趙俊 周毅 黃濤 張小斌

結(jié)石癥是臨床多發(fā)病，其中以肝內(nèi)膽管結(jié)石為主[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石[2]。臨床不僅發(fā)病率高且殘石率和再手術(shù)率均較高，在臨床治療中難度較大，同時(shí)結(jié)石可引起膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[3]?，F(xiàn)階段治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是清除結(jié)石病灶、解除梗阻、通暢引流[4]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)取石并行肝規(guī)則切除創(chuàng)傷大、殘石率高，且術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多[5]。隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管上應(yīng)用廣泛，其中硬質(zhì)膽道鏡與纖維膽道鏡是腹腔鏡膽管探查中的主要工具[6]。本研究通過(guò)探討硬質(zhì)膽道鏡與纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為臨床提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的取石率、降低并發(fā)癥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者180例作為研究對(duì)象，所用患者經(jīng)T管膽道造影、MRI等檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，排除肝膽管腫瘤、明顯肝局部萎縮及纖維化、凝血異?；颊?，所選患者中左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石64例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石55例，左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石69例，合并肝內(nèi)膽管狹窄116例，合并膽囊炎103例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組90例，其中研究組男48例，女42例，年齡46~78歲，平均（64.52±1.01）歲，病程1~5年，平均（2.01±0.34）年，結(jié)石直徑為5~15 mm，平均（8.34±0.37）mm；對(duì)照組男50例，女40例，年齡44~79歲，平均（65.01±1.03）歲，病程1~6年，平均（2.03±0.28）年，結(jié)石直徑為4~16 mm，平均（8.31±0.29）mm。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在治療前通過(guò)B超、CT等方式了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量、分布等基本情況，掌握患者是否有膽管狹窄和擴(kuò)張及其病變程度，是否合并膽總管結(jié)石及有無(wú)癌變的可能性，術(shù)前給予患者消炎利膽、護(hù)肝及全身支持治療等基礎(chǔ)治療，以保證取石順利進(jìn)行[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行取石治療，在超聲定位下行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，并根據(jù)結(jié)石位置穿刺入路，成功穿刺回抽膽汁后通過(guò)穿刺針?lè)湃氤瑢?dǎo)絲并置入導(dǎo)管引流（穿刺后無(wú)膽汁溢出，應(yīng)使用C形臂X線機(jī)造影全面了解置管情況）[8]。7 d后給予患者硬膜外麻醉，置入超滑導(dǎo)絲并將引流管退出，擴(kuò)大引流口達(dá)6 mm，并用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推進(jìn)至肝內(nèi)膽管，逐步擴(kuò)大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道直至16 F或18 F[9]。將匹配的鞘管套送入，然后應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管置于結(jié)石處，通過(guò)調(diào)節(jié)灌注壓注入生理鹽水，然后應(yīng)用網(wǎng)籃取出結(jié)石或沖洗取石，膽道狹窄患者在硬質(zhì)膽道鏡輔助下擴(kuò)張后取石并放置引流管[10]。術(shù)后經(jīng)引流管造影，如仍有結(jié)石殘留應(yīng)經(jīng)竇道再次取石。

1.2.3 對(duì)照組 對(duì)照組患者應(yīng)用纖維膽道鏡進(jìn)行取石治療，給予患者全身麻醉，術(shù)中開腹常規(guī)膽總管切開，應(yīng)用纖維膽道鏡在膽總管處進(jìn)行探查，根據(jù)肝臟病變程度合理選擇病變肝段切除或肝葉切除治療[11]。應(yīng)用傳統(tǒng)器械盡可能多的取石，然后在膽總管切口處進(jìn)行探查取石，首先經(jīng)引流管竇道將纖維膽道鏡送至膽管，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石先用大力碎石網(wǎng)籃碎石后逐一取出，肝內(nèi)膽管狹窄患者，先用取石網(wǎng)籃或碎石夾在膽道鏡下對(duì)膽管進(jìn)行擴(kuò)張，然后取石，結(jié)石取凈后經(jīng)引流竇道放置膽道引流管，若有殘留結(jié)石須在4周后再次進(jìn)行取石治療[12]。手術(shù)每次操作時(shí)盡量控制在2 h內(nèi)，避免造成組織水腫，導(dǎo)致操作難度及風(fēng)險(xiǎn)加大。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量，同時(shí)比較兩組患者一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率、肝臟邊緣結(jié)石取出率及殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、膽道炎復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定 參照張寶善教授制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷，以膽道鏡檢查、經(jīng)T管造影、術(shù)后B超檢查為標(biāo)準(zhǔn)，判定肝內(nèi)外膽管通暢情況及是否有殘石。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量比較（x-±s）

2.2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結(jié)石取出率比較 研究組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組肝臟邊緣結(jié)石取出率高于研究組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結(jié)石取出率比較 例（%）

2.3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及膽道炎復(fù)發(fā)率比較 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及膽道炎復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及膽道炎復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因尚不明確，但是研究表明與膽汁代謝和成分改變有關(guān)[13]?，F(xiàn)階段隨著我國(guó)居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)[14]。如不及時(shí)取石治療會(huì)導(dǎo)致肝膿腫、肝硬化、梗阻性膽管炎等，甚至引發(fā)膽管癌[15]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式以開腹取石并通過(guò)切除病變肝臟、矯正膽道狹窄來(lái)解除膽汁游積、恢復(fù)膽道通暢[16]。但是開腹手術(shù)切口大、探查有盲目性和局限性[17]。對(duì)于老年患者由于身體耐受性差、創(chuàng)傷大，同時(shí)手術(shù)殘石率較高，再手術(shù)率高，給患者帶來(lái)巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)有效彌補(bǔ)了開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)[18]。膽道鏡分為硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡兩種，其中硬質(zhì)膽道鏡是直鏡，具有價(jià)格低廉、經(jīng)久耐用、操作腔道大、視野清晰的特點(diǎn)[19]。同時(shí)硬質(zhì)鏡身、鞘管、球囊有利于對(duì)膽道的擴(kuò)張，硬質(zhì)膽道鏡其管鏡小能直達(dá)四五級(jí)膽管處，對(duì)于深處結(jié)石取石更徹底[20]。對(duì)于膽道分支結(jié)石不能用鉗咬碎，可配以氣壓彈道碎石直接碎石，瞬間水流量大能達(dá)到?jīng)_出結(jié)石的目的，但硬質(zhì)膽道鏡不能彎曲，對(duì)膽管變異、成角較大的肝內(nèi)膽管結(jié)石的取出較困難[21]。纖維膽道鏡能直視膽管、肝管，向上可看到肝內(nèi)膽道深達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的膽管，向下甚至可見十二指腸，同時(shí)纖維膽道鏡還能直接看到膽管黏膜及結(jié)石形狀、大小等，能全面了解病變程度，但是纖維膽道鏡價(jià)格昂貴，操作中易損壞，對(duì)結(jié)石太多、太大及嵌頓、鑄型結(jié)石取石較為困難[22]。

本研究通過(guò)探討硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用，結(jié)果表明硬質(zhì)膽道鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均優(yōu)于纖維膽道鏡，同時(shí)一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率均高于纖維膽道鏡，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明硬質(zhì)膽道鏡在提高一次取石率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及減少手術(shù)創(chuàng)傷上有顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)纖維膽道鏡在肝臟邊緣結(jié)石取出率上具有顯著優(yōu)勢(shì)；兩種膽道鏡在殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及膽道炎復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。綜上所述，硬質(zhì)膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管巨大嵌頓石、膽管狹窄中有優(yōu)勢(shì)，纖維膽道鏡在治療成角較大的肝內(nèi)膽管結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可根據(jù)患者結(jié)石位置、數(shù)量等合理搭配應(yīng)用，以達(dá)到提高一次取石成功率、降低并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的目的。

[1]盧毅.多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（28）：138-140.

[2]俞凱華，馬亞輝，王上忠.術(shù)中應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石療效的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（33）：116-118.

[3]朱高波.纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

[4]馬威，黃雪蓮，黃濤，等.肝實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（20）：108-109.

[5] Wang Z K，Yang Y S，Cai F C，et al.Is prophylactic somatostatin effective to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis or hyperamylasemia?A randomized，placebocontrolled pilot trial[J].Chinese Medical Journal，2013，126（13）：2403-2408.

[6]尹克寧.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（29）：136-138.

[7]王濤，張瑜，鐘光輝，等.18例腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：142-144.

[8] Gough V，Stephens N，Ahmed Z，et al.Intrahepatic choledochoscopy during trans-cystic common bile duct exploration；technique，feasibility and value[J].Surgical Endoscopy，2012，26（11）：3190-3194.

[9]閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（3）：49-51.

[10]胡秋靈，淦勤.精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（14）：53-55.

[11]王舉綱，夏向輝.部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：75-77.

[12] Khan M，Qadri S J，Nazir S S.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duct exploration-a single-center experience[J].World Journal of Surgery，2010，34（4）：784-790.

[13]駱建美.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（14）：47-49.

[14] Garg P K，Tandon R K，Ahuja V，et al.Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones[J].Gastrointest Endosc，2004，59（6）：601.

[15]姜書勇，莊巖.腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（4）：316-318.

[16]陳希綱，王文光，彭民浩，等.纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2011，7（5）：304-305.

[17] Ohta T，Nagakawa T，Takeda T，et al.Histological evaluation of the intrahepatic biliary tree in intrahepatic cholesterol stones，incluing immunohisto chemical staining against apolipoprotein A-1[J].Heptology，1993，17（4）：531-537.

[18] Jeng K S，Ohta I，Yang F S.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures[J].Arch Surg，1996，131（2）：141-147.

[19]馬德民.硬質(zhì)膽鏡與纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床優(yōu)勢(shì)比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（7）：520-522.

[20]李瑤.硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：54-57.

[21]王平，方兆山，謝嘉奮，等.硬質(zhì)膽道鏡在治療肝膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（1）：62-64.

[22]徐勇士，龍運(yùn)志，陳露，等.探討纖維膽道鏡在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（33）：64-65.