周曉彬　周文琦　張華　付強　張樂明　侯熙智　武永富　馮建書

作者單位: 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

Ⅰ期有限內(nèi)固定聯(lián)合VSD技術(shù)治療嚴(yán)重開放性跟骨骨折的臨床觀察

周曉彬周文琦張華付強張樂明侯熙智武永富馮建書

作者單位: 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

【摘要】目的探討Ⅰ期有限內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療嚴(yán)重開放性跟骨骨折的療效。方法2009年1月至2013年12月骨科收治的重度開放性跟骨骨折患者27例，其中男21例，女6例;年齡24～55歲，平均年齡(34.4±4.8)歲;單足損傷者16例，雙足損傷者11例;均使用Ⅰ期復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合VSD技術(shù)治療。觀察患者術(shù)后傷口愈合情況，跟骨高度、寬度、Bihler角、Gissane角的恢復(fù)情況及AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評分。結(jié)果38例開放骨折均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及慢性骨髓炎，其中2例術(shù)后首次去除VSD后出現(xiàn)淺表感染、局部皮膚壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)后更換負(fù)壓吸引游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面愈合。15例足經(jīng)7～10 d負(fù)壓吸引去除VSD后，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織填充滿意，經(jīng)換藥治療后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因創(chuàng)面較大再次更換VSD1～2期后肉芽充分填充滿意，行植皮術(shù)或換藥后瘢痕愈合，25～41 d傷口痊愈。8例足去除VSD后因軟組織缺損跟骨骨外露用小腿腓腸肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，14～22 d愈合，3例足術(shù)后1～2年因行走疼痛最終行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)，5例足部分克氏針?biāo)蓜雍笞孕忻撀洌溆?0例足均于傷后6周～4個月愈合后拔除克氏針。此外，38例足沒有截肢病例;跟骨高度、寬度、Bhler角和Gissane角均有較術(shù)前明顯改善，其中28例足恢復(fù)滿意，5例恢復(fù)欠佳。術(shù)后1年采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)13例為優(yōu)，10例為良，8例為可，7例為差。結(jié)論Ⅰ期有限內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療開放性跟骨骨折并發(fā)癥少，預(yù)后良好，對早期治療重度開放性跟骨骨折提供一條可行的方法。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折;開放性;Ⅰ期有限固定術(shù);封閉負(fù)壓引流(VSD)

E-mail: zxb2004a@163.com

開放性跟骨骨折約占跟骨骨折的3%～12%［1，2］。由于其覆蓋的軟組織薄弱，損傷后皮膚容易壞死，因此開放性跟骨骨折處理棘手，且常留下較多后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合及跟骨骨髓炎等，嚴(yán)重影響患肢功能，甚至導(dǎo)致截肢?；赩SD具有能夠徹底去除腔隙，減少創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)傷口愈合等特點，我院2009年1月至2013年12月收治27例嚴(yán)重開放性跟骨骨折患者，采用Ⅰ期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合封閉負(fù)壓吸引(VSD)的方法，觀察其臨床療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2013年12月我院骨科收治的嚴(yán)重開放性跟骨骨折患者27例，其中男21例，女6例;年齡24～55歲，平均年齡(34.4±4.8)歲;單足損傷16例，雙足損傷11例;致傷原因:高處墜落傷19例，絞傷4例，碾壓傷4例，合并距骨骨折3例，合并前足骨折8例，合并距舟關(guān)節(jié)脫位3例，按開放損傷程度分類: GustiloⅡ型15例，GustiloⅢ型23例;按跟骨骨折Sanders骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。Ⅳ型17例，全部患者受傷致手術(shù)時間＜12 h。

1.2治療材料本課題采用的封閉負(fù)壓引流材料包括:高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料，型號為10 cm×15 cm×1 cm，內(nèi)置1～2根14號有多側(cè)孔的硅膠引流管PVA;生物半透膜(Smith＆Nephew生產(chǎn))，規(guī)格為20 cm×15 cm，;封閉負(fù)壓吸引裝置及直型、Y型連接管;連接醫(yī)院中心負(fù)壓，控制在20～40 kPa。

1.3方法

1.3.1清創(chuàng):麻醉后單側(cè)跟骨骨折的取健側(cè)臥位，雙側(cè)損傷者體位依據(jù)損傷部位而定，如為雙側(cè)均為跟骨內(nèi)側(cè)傷口者取仰臥位，雙側(cè)均為跟骨外側(cè)傷口者取俯臥位，否則取側(cè)臥位;根據(jù)患肢傷情進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，將傷口內(nèi)挫滅的軟組織及游離骨塊徹底清除，徹底止血，注意保護(hù)脛后神經(jīng)血管束。對于存活機會較小的創(chuàng)面，為不影響術(shù)后傷口的愈合，要果斷的實施切除。對于清創(chuàng)后皮膚缺損較大，或雖能勉強縫合，但傷后伴隨足部腫脹，傷口周圍皮膚張力較大易導(dǎo)致皮緣壞死的病例，是使用VSD負(fù)壓引流的指證。清創(chuàng)完畢后，傷肢重新消毒并鋪無菌巾，原有手術(shù)器械一律更換。傷口周緣軟組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

1.3.2復(fù)位及有限內(nèi)同定術(shù):如果跟骨開放口在外側(cè)，則直接傷口進(jìn)入，行撬撥復(fù)位，如傷口位于內(nèi)側(cè)，可經(jīng)內(nèi)側(cè)傷口對骨折進(jìn)行復(fù)位。如復(fù)位較困難，則行跟骨外側(cè)L形切口:于外踝尖上4 cm，延腓骨后緣及跟腱中點向下，在足跟與外踝中點處弧形延伸止于跟骰關(guān)節(jié)，拐角呈100°～110°，以防止皮膚壞死，緊貼跟骨外側(cè)壁剝離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，充分暴露跟骨外側(cè)壁后，使用克氏針撐開皮膚，暴露外側(cè)骨塊后，將骨折進(jìn)行對位對線處理。具體復(fù)位步驟:于跟骨結(jié)節(jié)處垂直于外側(cè)壁打入1枚斯氏針，由一助手行跟骨牽引，以糾正跟骨短縮、內(nèi)翻及外移畸形，以距下后關(guān)節(jié)面為模板精確復(fù)位，復(fù)位完成后采用直徑為2.0 mm的克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)穿距下后關(guān)節(jié)面固定，再用2枚克氏針固定載距突及跟骰關(guān)節(jié)，透視復(fù)位及固定效果，滿意后折彎針尾，埋于骨面。松止血帶，徹底止血，骨斷端壓迫止血必要時明膠海綿覆蓋創(chuàng)面。

1.3.3負(fù)壓引流:根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小，修剪VSD，并將VSD輔料的邊緣與周圍正常皮膚進(jìn)行縫合，用聚安酯薄膜覆蓋封閉VSD敷料、引流管及周圍正常皮膚，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣4.0～5.0 cm，避免漏氣。用連接管連接VSD敷料內(nèi)的引流管，匯為1個出口，連接術(shù)中吸引器，可見薄膜和敷料成桔皮樣，VSD連同薄膜明顯塌陷，說明密封較好，負(fù)壓效果滿意。引流管回病房接中心負(fù)壓，并注意控制在200～400 mm Hg。堵塞時0.9%氯化鈉溶液沖洗管道直至通暢。術(shù)畢每天定期觀察引流情況，術(shù)后3 d內(nèi)如引流量較多，則將中心負(fù)壓調(diào)低致200 mm Hg。

1.3.4術(shù)后處理:術(shù)后選用廣譜抗生素，根據(jù)傷情及清創(chuàng)情況一般預(yù)防性使用3 d。如術(shù)中分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，則使用敏感抗生素。手術(shù)后7 d左右根據(jù)傷口情況，考慮二期手術(shù)。如去除VSD后傷口肉芽組織充填滿意則傷口換藥待上皮細(xì)胞爬行覆蓋創(chuàng)面;亦可二期游離植皮覆蓋創(chuàng)面;對于傷口換藥肉芽組織填充不滿意的，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損。術(shù)后早期功能鍛煉從小范圍踝關(guān)節(jié)活動開始，并進(jìn)行足部關(guān)節(jié)主動活動，待復(fù)查拍片示骨折線模糊后(約4～6周)去除石膏免負(fù)重功能鍛煉，并逐漸過渡到部分負(fù)重和完全負(fù)重。術(shù)后12周攝跟骨軸位、側(cè)位X線片，于骨折線消失后拆除克氏針(術(shù)后2.5～3個月)，術(shù)后1、3、6、12個月定期攝X線片隨訪。

1.4觀測指標(biāo)與方法觀察指標(biāo)為術(shù)后傷口愈合情況，跟骨高度、寬度、Bihler角、Gissane角的恢復(fù)情況。跟骨高度指跟骨丘的高度，跟骨寬度指跟骨丘的外側(cè)面至跟骨載距突的內(nèi)側(cè)面的寬度。Bihler角:以跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣為頂點，分別連接骰骨關(guān)節(jié)面前上緣中點和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點連線的夾角。Gissane角:跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣連線的交角。受傷治療1年后隨訪根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)(美國足外科協(xié)會評分系統(tǒng)，滿分100分)進(jìn)行綜合評分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，0～49分為差。

2　結(jié)果

2.1傷口愈合情況所有患者術(shù)后隨訪13～27個月(平均18.6個月)。所有38例開放骨折均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及慢性骨髓炎，其中2例術(shù)后首次去除VSD后出現(xiàn)淺表感染、局部皮膚壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)后更換負(fù)壓吸引游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面愈合。15例足經(jīng)7～10 d負(fù)壓吸引去除VSD后，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織填充滿意，經(jīng)換藥治療后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因創(chuàng)面較大再次更換VSD 1～2期后肉芽充分填充滿意，行植皮術(shù)或換藥后瘢痕愈合，25～41 d傷口痊愈。8例足去除VSD后因軟組織缺損跟骨骨外露用小腿腓腸肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，14～22 d愈合，3例足術(shù)后1～2年因行走疼痛最終行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)，5例足部分克氏針?biāo)蓜雍笞孕忻撀洌溆?0例足均于傷后6周～4個月愈合后拔除克氏針。此外，38例足沒有截肢病例。

2.3AOFAS評分術(shù)后1年采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)(美國足外科協(xié)會評分系統(tǒng)) :優(yōu)13例，良10例，可8例，差7例。

2.4典型病例見圖1。

圖1　男，34歲，高處跌落致左側(cè)跟骨開放性骨折

3　討論

開放性跟骨骨折多為高能量暴力所致，根據(jù)暴力作用的方向可以發(fā)生不同部位的軟組織損傷，這是因為跟骨位于距骨偏外側(cè)，為偏心性負(fù)重，當(dāng)軸向負(fù)荷巨大使跟骨強烈外翻時可產(chǎn)生內(nèi)側(cè)皮膚撕裂，當(dāng)垂直負(fù)荷極大時可產(chǎn)生足底傷口，外側(cè)傷口多由直接暴力引起，治療開放性跟骨骨折主要是治療皮膚，開放性跟骨骨折軟組織的關(guān)閉一直是個難題，防止感染的同時還要促進(jìn)其愈合。以往觀點認(rèn)為開放性跟骨骨折應(yīng)分期治療: Heier等［3］對開放性跟骨骨折行分期治療，Ⅰ期行清創(chuàng)、沖洗，術(shù)后靜脈點滴抗生素預(yù)防感染，待軟組織情況穩(wěn)定后對骨折進(jìn)行治療，其感染率降低至37%。Aldridge等［4］對19例開放性跟骨骨折隨訪10年，得出結(jié)論:急診清創(chuàng)時不應(yīng)做內(nèi)固定，應(yīng)延期復(fù)位內(nèi)固定，降低感染的發(fā)生。通過進(jìn)一步總結(jié)，Lawrence［5］提出開放性跟骨骨折治療的3個時期:傷后10 d之內(nèi)為軟組織治療期，主要治療軟組織，包括積極清創(chuàng)去除失活組織，同時對骨折采取有限臨時內(nèi)固定;傷后10～20 d為骨折治療期，此時期依據(jù)骨折損傷情況可行支具固定、切開復(fù)位內(nèi)固、關(guān)節(jié)融合等手術(shù);傷后3周后為重建期，此時欲對骨折行解剖內(nèi)固定幾乎無可行性，通常需行跟骨截骨或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

綜合上述觀點，國外多數(shù)學(xué)者報告支持急診清創(chuàng)，延期復(fù)位內(nèi)固定的方法，因為這樣可以有效減少傷口感染的發(fā)生，但由于早期不行復(fù)位固定骨折，不能有效緩解移位骨折塊對跟骨周圍皮膚等軟組織的牽拉及壓迫，不利于軟組織恢復(fù)，如果待軟組織腫脹消退后再行復(fù)位，就可能導(dǎo)致對軟組織的二次損傷，而且此時跟骨骨折塊之間已有肉芽組織甚至纖維連接形成，不僅增加了復(fù)位難度，而且打破了肉芽組織構(gòu)成的松質(zhì)骨與外界之間的天然屏障，有可能導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)人松質(zhì)骨，因此增加了感染風(fēng)險。由于這樣至少需2次手術(shù)，間隔數(shù)天，延長了治療周期及住院時間，還增加了感染率，許多學(xué)者對這種治療方案提出不同觀點。Berry等［6］回顧性分析了30例跟骨開放性骨折患者的治療，主要采用外固定結(jié)合經(jīng)皮有限固定技術(shù)，雖無二期截肢和深部感染的病例，但由于外固定不能恢復(fù)跟骨的結(jié)構(gòu)，因此中后期隨訪效果仍較差。VSD的誕生使重度開放性跟骨骨折的早期復(fù)位內(nèi)固定治療變成了可能，2010年張弛等［7］報道9例嚴(yán)重跟骨開放性骨折患者，均使用VSD負(fù)壓吸引閉合開放創(chuàng)面，結(jié)果僅2例手術(shù)切口切緣紅腫，1例術(shù)后切口皮緣部分壞死，經(jīng)創(chuàng)面換藥、靜脈抗生素使用后逐漸愈合，但其收治的患者均非急診患者，受傷至入院時間為1～16 d。但仍舊為跟骨骨折的治療提供了一個初步的經(jīng)驗。

本課題將VSD技術(shù)應(yīng)用于開放性跟骨骨折的治療中，是因為它的存在不僅大大降低了軟組織缺損部位的感染率，而且可以消除腫脹，增加局部的血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長［8－10］，后者具有抗感染、保護(hù)創(chuàng)面、填補創(chuàng)口的作用，這些都對于GustiloⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折非常適用:可早期封閉創(chuàng)面，為傷口愈合提供干燥穩(wěn)定的環(huán)境，防止軟組織進(jìn)一步壞死及感染的發(fā)生?？s短Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時間，增加其成活率，由于不需要更換敷料，大大減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量。并且本課題選擇的內(nèi)固定材料并非常規(guī)的釘板系統(tǒng)，而是克氏針，主要對骨折起到支架作用，由于這些內(nèi)固定材料表面積小，對軟組織損傷少，組織相容性好，在達(dá)到有效固定的同時并不會明顯增加感染的機會，非常適合在開放性骨折的中治療。并且克氏針材料費用低，減少患者的醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。隨著VSD在創(chuàng)傷外科的普遍運用，創(chuàng)面的早期覆蓋和感染的治療已經(jīng)不是問題。由于對骨的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性一期重建，同時VSD的應(yīng)用可以保持軟組織的相對完整性，降低感染風(fēng)險，允許早期關(guān)節(jié)活動及肌肉功能鍛煉，從而使本課題取得滿意結(jié)果。急診經(jīng)內(nèi)側(cè)傷口復(fù)位，并不增加軟組織創(chuàng)傷;相反，跟骨骨折結(jié)構(gòu)的恢復(fù)為軟組織提供了適當(dāng)?shù)膹埩?，解除移位骨塊對皮膚等軟組織的壓迫，恢復(fù)皮膚內(nèi)的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，有助于消腫。關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位對距下關(guān)節(jié)功能的保留提供了解剖學(xué)保障，傷口保持開放可使創(chuàng)面獲得充分引流，利于消腫。

但在臨床實踐中也存在一些困難，如因中心負(fù)壓常不恒定，如負(fù)壓過大術(shù)后首日可能出現(xiàn)引流量巨大，導(dǎo)致出血不易控制，甚至貧血，因此建議采用負(fù)壓泵，嚴(yán)格控制負(fù)壓值，術(shù)中止血一定要徹底，術(shù)后密切觀察，如引流量巨大，適度減少負(fù)壓;部分女性易出現(xiàn)對半透膜過敏現(xiàn)象，出現(xiàn)貼膜周圍濕疹，目前尚無有效治療方法，但多數(shù)人尚能耐受，去除VSD后便可恢復(fù)。

總之，我院采用Ⅰ期有限內(nèi)固定結(jié)合VSD技術(shù)治療嚴(yán)重開放性跟骨骨折，臨床療效滿意，功能恢復(fù)理想。

參考文獻(xiàn)

1Harvey EJ，Grujic L，Early JS，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach.Foot Ankle Int，2001，22: 868-873.

2王萬秀，陳建民，楊延濤，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療體會.河北醫(yī)藥，2014，36: 893-894.

3Heier KA，Infante AF，Walling AK，et al.Open fractures of the calcanens: soft.tissueInjury determines outcome.J Bone Joint Surg Am，2003，85: 2276-2282.

4Aldfidge JMⅢ，Easley M，Nunley JA.Open calcaneal fractures: results of operative treatment.J Onhop Trauma，2004，18: 7-11.

5Lawrence SJ.Open calcaneal fractures.Orthopedics，2004，27: 737-741.

6Berry GK，StevensDG，Kreder HJ，et al.Open fractures of the calcaneus: a review of treatment and outcome.J Orthop Trauma，2004，18: 202-206.

7張弛，安智全，于曉雯，等.有限內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重開放性跟骨骨折的初步經(jīng)驗.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12: 496-498.

8Cro C，George KJ，Donnelly J.Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae.Postgraduate Medical Journal，2002，78: 364-365.

9Wongworawat MD，Schnall SB，Holtom PD，et al.Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected wounds.Clin Orthop Relat Res，2003，16: 45-48.

10Scherer LA，Shiver S，Chang M，et al.The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival.Arch Surg，2002，137: 930-933.

(收稿日期:2014－11－04)

通訊作者:馮建書，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.017

【文章編號】1002－7386(2015) 07－1016－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 274.1