楊春霞，楊建國(guó)，2，鄧春艷，馬小芳

(1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)輔助治療肋骨骨折致無力咳痰患者排痰效果觀察

楊春霞1，楊建國(guó)1，2，鄧春艷1，馬小芳1

(1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

目的 觀察無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)輔助治療肋骨骨折致無力咳痰患者的排痰效果。方法將42例肋骨骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各21例。對(duì)照組采用常規(guī)胸部物理療法(主要包括體位引流、霧化吸入、翻身叩背、振動(dòng)排痰)；觀察組采用常規(guī)胸部物理療法+無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)協(xié)助排痰。觀察并比較兩組患者短期內(nèi)肺通氣功能改善情況及治療1 h內(nèi)累計(jì)排痰量。結(jié)果兩組患者治療后FEV1/FVC，血氧飽和度及咳痰量均增加，呼氣末二氧化碳分壓降低，觀察組改變更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)協(xié)助排痰，可改善肺通氣功能，減少二氧化碳的潴留，對(duì)促進(jìn)痰液排出、維持血氧飽和度具有積極作用。

無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)；肋骨骨折；無力咳痰

咳嗽是清除呼吸道分泌物的一項(xiàng)重要生理功能，尤其是對(duì)肺部疾病、呼吸肌衰弱，或由中樞系統(tǒng)疾病引起的呼吸受損的患者更為重要。輔助咳嗽技術(shù)對(duì)產(chǎn)生和維持咳嗽峰值流速高于低限至關(guān)重要，這有利于清除氣道分泌物，從而避免分泌物墜積引起感染、炎癥和呼吸衰竭。機(jī)械性吸氣-呼氣(Mechanical insufflation-exsufflation，MI-E)俗稱“咳痰機(jī)”，是由一個(gè)兩級(jí)軸流式壓縮機(jī)提供氣道正壓，然后迅速轉(zhuǎn)向負(fù)壓，從而產(chǎn)生一個(gè)用力呼氣，這一過程模擬人的咳痰動(dòng)作。它采用正壓吹氣和負(fù)壓呼氣促進(jìn)排痰，通常可以在0.2 s內(nèi)將壓力降低大約80 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，吹氣和呼出的壓力和時(shí)機(jī)都可獨(dú)立調(diào)節(jié)。在吹氣相(Insufflation)，機(jī)器給患者一個(gè)深大的正壓通氣以擴(kuò)張氣管、支氣管，松動(dòng)分泌物，充盈肺泡增加肺泡氣壓。然后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵庀?Exsufflation)，肺內(nèi)氣流高速排出，推動(dòng)分泌物向大氣道移動(dòng)。肺部的高呼氣流模擬咳嗽動(dòng)作，從而推動(dòng)分泌物排出[1]。我科于2013年7月起將咳痰機(jī)用于肋骨骨折致無力咳痰患者的輔助排痰，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用連續(xù)抽樣法，選取2013年7月至2014年6月期間入住我科的患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肋骨骨折；②成年患者；③咳痰無效；④知情同意，自愿參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字生成器將納入患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各21例。其中對(duì)照組男性15例，女性6例，年齡(39±10)歲；觀察組男性17例，女性4例，年齡(38±8)歲。兩組患者的性別和年齡構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)措施 (1)對(duì)照組：采用常規(guī)胸部物理療法(Chest physical treatment，CPT)，包括：①體位引流；②叩背；③振動(dòng)排痰；④經(jīng)口/鼻按需吸痰。(2)觀察組：在常規(guī)胸部物理療法的基礎(chǔ)上加用咳痰機(jī)輔助治療?；颊咄ㄟ^一個(gè)標(biāo)配的輕便彈性口鼻面罩與無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)相連。①一個(gè)治療片段由5個(gè)或5個(gè)以上的治療周期組成，每個(gè)治療周期包含5個(gè)由正壓到負(fù)壓的循環(huán)，緊隨其后的是一段時(shí)間的正常呼吸，以避免換氣過度；②吹入和呼出的壓力和時(shí)機(jī)根據(jù)療效和患者耐受性獨(dú)立調(diào)整；③對(duì)于首次使用的患者，初始使用低壓(10～15 cmH2O)，隨后根據(jù)患者肺部聽診音和血氧飽和度改善情況按需增加；④通過調(diào)整吹入和呼出兩個(gè)時(shí)相，使設(shè)備的循環(huán)和患者的吸氣和咳痰更好地協(xié)調(diào)；⑤在送氣過程中，患者主觀報(bào)告的不適或窒息可作為避免進(jìn)一步增加吹氣壓力的參考；⑥咳痰治療由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在呼吸治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行；⑦治療通常重復(fù)進(jìn)行直到達(dá)到以下至少一個(gè)目標(biāo)：呼吸困難改善，呼吸頻率平緩，排痰，聽診呼吸音改善，血氧飽和度增加。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 所有患者分別于呼吸治療前后5 min，靜息狀態(tài)下測(cè)量以下指標(biāo)：(1)肺通氣功能測(cè)量，包括一秒鐘用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)和用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)，這兩個(gè)指標(biāo)采用手持肺活量計(jì)測(cè)量，并計(jì)算FEV1/FVC；(2)手指血氧飽和度(SpO2)，靜息狀態(tài)下，手指探頭+便攜脈搏血氧飽和度儀，觀察3～5 min，取最高記錄值；(3)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；(4)治療1 h內(nèi)累計(jì)排痰量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料錄入Excel工作表，并導(dǎo)入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間治療的改變量及兩組間治療后1 h內(nèi)累計(jì)排痰量均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肺通氣功能比較 兩組患者治療后肺通氣功能均有改善，治療后與治療前

圖1 FEV1/FVC變化

圖2 SpO2變化

圖3 PETCO2變化

2.2 肺通氣功能改善情況比較 治療后，對(duì)照組的FEV1/FVC平均增加4.2%，觀察組平均增加比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前兩組患者的肺通氣功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的肺通氣功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、圖1～圖3。6.6%；對(duì)照組的手指血氧飽和度平均升高2%，觀察組平均升高3%；對(duì)照組呼氣末二氧化碳分壓平均下降2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，觀察組平均下降4 mmHg。觀察組較對(duì)照組對(duì)肺通氣功能的改善更明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 肺通氣功能(±s)

表1 肺通氣功能(±s)

注：治療后與治療前比較，aP＜0.05。

39±3a38±1a2.181 0.038對(duì)照組觀察組t值P值21 21 78.9±3.1 78.3±2.2 0.737 0.466 83.1±2.4a84.8±1.7a-2.656 0.011 95±2 95±1 -0.102 0.920 97±1a98±1a-3.399 0.002 41±3 42±2 -0.576 0.568

表2 肺通氣功能改善情況比較(治療后-治療前的差值)(±s)

表2 肺通氣功能改善情況比較(治療后-治療前的差值)(±s)

注：↑表示增加，↓表示降低。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)21 21 FEV1/FVC(%)↓4.2±1.4 6.6±1.5 -5.155＜0.001 SpO2(%)↑2±1 3±1 -4.367＜0.001 PETCO2(mmHg)↓2±1 4±2 -4.609＜0.001

2.3 治療1 h內(nèi)累計(jì)排痰量 觀察組治療1 h內(nèi)累計(jì)排痰量(23±4)ml，比對(duì)照組的(18±5)ml平均多5 ml，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.516，P=0.001)，見圖4。

圖4 排痰量比較

3 討論

咳嗽是一種反射性防御機(jī)制，它是自主排痰的關(guān)鍵所在[2]，有效的咳嗽需要正常的吸氣肌達(dá)到適量的肺容量以及呼氣肌達(dá)到較高胸腹壓力以打開聲門[3]。呼吸肌無力往往無法產(chǎn)生有效的咳嗽流速，其肺活量、最大吸氣和呼氣壓力會(huì)降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓將增加?？人粤魉俜逯禍p少則分泌物積累引起肺部感染，這可能導(dǎo)致肺炎。

對(duì)于不能自主咳痰的患者，臨床上一直在尋找有效的輔助咳痰方式，咳痰機(jī)應(yīng)運(yùn)而生。咳痰機(jī)可以顯著提高患者的咳嗽峰值流速(Peak cough flow，PCF)[4]，它可以促進(jìn)有效咳痰，促進(jìn)痰液咳出[5]?？忍禉C(jī)在提高咳嗽峰值流速的同時(shí)，較之常規(guī)胸部物理療法，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更少[6]。對(duì)氣管插管拔管后患者，這種非侵入的咳痰輔助設(shè)備可以大大降低再插管率[7]，同時(shí)可以減少拔管后的ICU住院日[8]。呼吸肌無力致使患者難以有效咳嗽、無法清除痰液，這往往導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染和慢性肺疾病；而咳痰機(jī)可以有效輔助這類患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰[9]，可以提高患者的肺活量，改善血氧飽和度，有助于提高自主呼吸能力[10]。由于骨折斷端刺激肋間神經(jīng)，引起胸壁劇烈疼痛，肋骨骨折患者往往咳嗽、咳痰嚴(yán)重受限[11]，在護(hù)理過程中，一般采用霧化吸入輔助治療[12]，但由于咳嗽受限，經(jīng)霧化后濕化的痰液仍然不能很好地排出，而咳痰機(jī)通過模擬生理咳嗽，幫助患者將痰液排出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

咳痰機(jī)作為輔助排痰技術(shù)，已經(jīng)在輔助治療頸髓損傷性呼吸肌麻痹[13]、肺不張[4]、慢性阻塞性肺疾病[14]、卒中相關(guān)性肺炎[15]等方面取得良好效果。我們的研究將其用于肋骨骨折患者輔助咳痰，明顯改善了肺通氣功能，減少二氧化碳的潴留，對(duì)促進(jìn)痰液排出、提高血氧飽和度起到了積極作用。

[1]Homnick DN.Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearance[J].Respir Care,2007,52(10):1296-1305,1306-1307.

[2]王 瑩,馬 潔,米 穎,等.咳痰機(jī)在機(jī)械通氣患者清理呼吸道分泌物中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2012,20(6):400-401.

[3]Gomez-Merino E,Sancho J,Marin J,et al.Mechanical insufflation-exsufflation:pressure,volume,and flow relationships and the adequacy of the manufacturer's guidelines[J].Am J Phys Med Rehabil,2002,81(8):579-583.

[4]黃海燕.振動(dòng)排痰機(jī)聯(lián)合輔助咳痰機(jī)治療肺不張31例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(27):3-4.

[5]Morrow B,Zampoli M,van Aswegen H,et al.Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular disorders[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,12:D10044.

[6]Porot V,Guerin C.Bench assessment of a new insufflation-exsufflation device[J].Respir Care,2013,58(9):1536-1540.

[7]Esquinas RA,Pravinkumar E.Mechanical insufflation-exsufflation in prevention of post-extubation acute respiratory failure:most welcome but must be used cautiously in critically ill patients[J].Critical Care,2012,16(3):431.

[8]Goncalves MR,Honrado T,Winck JC,et al.Effects of mechanical insufflation-exsufflation in preventing respiratory failure after extubation:a randomized controlled trial[J].Critical Care,2012,16(2): R48.

[9]Morrow B,Zampoli M,van Aswegen H,et al.Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular disorders [J].Cochrane Database Syst Rev,2013,12:D10044.

[10]Bach JR,Saporito LR,Shah HR,et al.Decanulation of patients with severe respiratory muscle insufficiency:Efficacy of mechanical insufflation-exsufflation[J].Journal of Rehabilitation Medicine, 2014,46(10):1037-1041.

[11]趙遠(yuǎn)霞.多發(fā)性肋骨骨折病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(11): 1003.

[12]張花瓊,楊建國(guó),余 杰.氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(10):1548-1550.

[13]毛秋瑾,梁 鈺,李 純,等.一例頸髓損傷伴全癱患者應(yīng)用無創(chuàng)經(jīng)氣道咳痰機(jī)的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(14): 1311-1313.

[14]霍 霞,高 萌,張立華.無創(chuàng)氣道咳痰機(jī)與旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰儀用于高齡COPD患者排痰效果比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10A):47-48.

[15]忽新剛,馬利軍,劉 豹,等.機(jī)械助咳在卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(16):42-43.

R473.6

B

1003—6350（2015）08—1239—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0446

2014-07-22)

馬小芳。E-mail：mxf0520hj@163.com