毛國合，張喜英，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、心內(nèi)科2，重慶 401320)

大劑量苯磺酸氨氯地平急性中毒死亡一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

毛國合1，張喜英2，張志堅1

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、心內(nèi)科2，重慶 401320)

氨氯地平；急性中毒；心律失常

苯磺酸氨氯地平是臨床常用的降血壓藥，具有確切的降壓效果，但過量使用可導(dǎo)致中毒，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。本院于2014年5月收治1例過量服用苯磺酸氨氯地平而死亡患者，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，68歲，因“過量服用降壓藥7 h，明顯乏力2 h”于2014年5月25日20:51入院。入院前7 h患者自服苯磺酸氨氯地平約200 mg (5 mg/片×40片)，2 h前開始感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)、惡心、心悸。既往有高血壓病史2年，最高血壓收縮壓140～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服“苯磺酸氨氯地平、坎地沙坦酯”降壓治療中，平時血壓控制尚可。無糖尿病史。無冠心病病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為乏力、頭昏、站立不穩(wěn)、惡心、心悸不適，無暈厥、胸悶胸痛、腹痛腹瀉、畏寒發(fā)熱等表現(xiàn)。我院急診科測血壓85/46 mmHg，心率87次/min，予以洗胃，建立靜脈通道后收入心內(nèi)科。查體：體溫(T)36.1℃，心率(P)78次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)77/43 mmHg，神志清楚，查體合作，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕型啰音。心率78次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝濁音界正常，肝腹部移動性濁音陰性，腸鳴音3次/min，四肢涼，肢體活動自如，無下肢浮腫。肌張力正常，肌力V級。生理反射類型存在，病理反射類型未引出。

1.3 入院時輔助檢查 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞絕對值7.36×109/L，紅細(xì)胞3.77×1012/L，白細(xì)胞11.3×109/L。肌鈣蛋白、肌紅蛋白均陰性。心肌酶譜、腎功能、凝血五項、肝功能均正常。電解質(zhì)：鉀3.1 mmol/L，鈉144 mmol/L，氯105 mmol/L，鈣1.98 mmol/L。動脈血氣：pH 7.34，血氧分壓(PO2)98.5 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)35.5 mmHg，碳酸鹽(HCO3-)21.4 mmol/L，堿剩余(BE)-4.7 mmol/L，乳酸3.15 mmol/L。心電圖：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后考慮氨氯地平中毒，給予活性炭胃注、甘露醇導(dǎo)瀉、多巴胺維持血壓、葡萄糖酸鈣拮抗、胰島素及快速補液等治療，積極維持生命體征同時建議盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行血液灌流、血漿置換等治療，但患者及家屬均不愿意轉(zhuǎn)院治療。患者血壓波動于75～85/46～55 mmHg，2 h后患者逐漸出現(xiàn)昏睡，指氧飽和度下降，心電圖提示房室交界區(qū)逸搏心律(見圖1)，考慮低灌注導(dǎo)致一系列病情改變。家屬簽字不同意安置臨時心臟起搏器治療，故轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療。轉(zhuǎn)入時患者昏迷狀態(tài)，四肢冰冷，血壓55/40 mmHg，指氧飽和度60%，雙瞳等大等圓，直徑5 mm，對光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕啰音，心率55次/min，律齊，無雜音，腹軟，下肢可見大理石花斑。立即予以氣管插管，呼吸機輔助通氣，阿托品及腎上腺素靜推，深靜脈穿刺置管后大劑量去甲腎上腺素+腎上腺素+多巴酚丁胺維持血壓等治療?；颊哐躏柡投戎饾u上升至95%，血壓波動于55～105/32～65 mmHg，心率波動于59～68次/min。于2014年5月26日01：00患者心率逐漸下降至35次/min，心電圖提示室性逸搏心律(見圖2)。立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)多次靜推腎上腺素、阿托品，患者心率波動于25～58次/min，血壓測不出，于01：30死亡。

圖1 房室交界區(qū)心律

圖2 室性逸搏心律

3 討論

苯磺酸氨氯地平為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，口服吸收緩慢，達(dá)峰時間6～8 h，生物利用度為64%，清除半衰期36 h，老年人體內(nèi)的半衰期為48 h，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)97.5%。氨氯地平過量中毒可導(dǎo)致心臟和平滑肌收縮減弱，外周血管過度擴張，嚴(yán)重中毒則可導(dǎo)致心衰，主要表現(xiàn)為心動過緩和低血壓，有時還可出現(xiàn)代謝性酸中毒及急性呼吸窘迫綜合征[1]。治療原則為及早洗胃、導(dǎo)瀉清除未吸收藥物，有效血液凈化清除已吸收藥物，同時給予鈣劑拮抗、擴充血容量、維持血壓、強心、維持內(nèi)環(huán)境酸堿失衡及生命支持治療[2]。

血液凈化治療是目前已經(jīng)公認(rèn)的搶救急性重癥中毒的重要措施，目前常用血液灌流(HP)救治中毒患者。HP是將患者血液引入裝有吸附劑(活性炭、人工合成樹脂、免疫吸附劑等)的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用清除外源性或內(nèi)源性毒素。血液灌流吸附譜為尿酸、肌酐、中大分子毒物、藥物等。特點是對脂溶性、低蛋白結(jié)合力的結(jié)合型藥物有較好的清除作用。血漿置換(PE)是另一種救治中毒患者的常用方法，PE將患者體內(nèi)含有致病物質(zhì)或毒素的血漿分離出來，棄掉或?qū)惓Ｑ獫{成分分離后，經(jīng)多級膜濾過器濾過或免疫吸附或冷卻濾過除去其中的抗原或抗體等致病成分，在將剩余下的血液有形成分和(或)去除致病成分的血漿加入置換液回輸入體內(nèi)，以達(dá)到治療目的。血漿置換不但能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且可清除大分子物質(zhì)，包括血液循環(huán)中自身抗體、免疫復(fù)合物、異常蛋白，亦可清除血液中與蛋白結(jié)合緊密的毒物。臨床中對于生命體征極不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥物維持血液患者普通血液凈化治療不適合，需在嚴(yán)密監(jiān)測情況下使用床旁連續(xù)血液凈化治療(CRRT)。CRRT模仿腎小球的濾過原理將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過器中，優(yōu)點在于可最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)，等滲地超濾，有利于血漿再充盈，腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定，細(xì)胞外液容量變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，即使低血壓的患者亦能良好耐受。對于該患者，因其服用的氨氯地平是一種分子量大，蛋白結(jié)合率極高的藥物，血液透析及血液灌流均不能有效清除。故盡早血漿置換是較好的清除該類藥物的方式[3]。但血漿置換需要血漿數(shù)千毫升，在目前血液制品異常緊張情況下基本無法滿足需求。故盡量維持生命體征，促進(jìn)藥物代謝則變?yōu)楦又匾?/p>

藥物中鈣鹽是CCAs中毒的一線搶救藥物，可改善心率、心肌傳導(dǎo)、動脈血壓等，治療中需監(jiān)測血鈣濃度，最好保持于2～3 mmol/L。若鈣鹽效果不佳，可給予靜脈注射胰高血糖素0.05～0.1 mg/kg，最高劑量為10 mg[4]。胰高血糖素注射后可能有嘔吐等副作用，使用時需注意體位及防止誤吸，特別對于無人工氣道保護(hù)患者。此外對于嚴(yán)重CCAs過量患者需使用兒茶酚胺類藥物。研究還發(fā)現(xiàn)胰島素可顯著增加心肌機械效率和收縮力，它雖不能顯著改善血液動力學(xué)指標(biāo)，但可緩慢而穩(wěn)定改善心肌收縮力，并可間接改善自動節(jié)律性和傳導(dǎo)[5-7]。

該例患者因入院后拒絕轉(zhuǎn)院行CRRT、血漿置換等治療，雖然給予積極的洗胃、導(dǎo)瀉及藥物治療，病情加重后緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，但由于患者口服氨氯地平量極大，服藥后送院時間長，最終搶救無效而死亡。

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R595

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1003—6350（2015）05—0765—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0273

2014-08-19)

重慶市醫(yī)學(xué)會臨床科研項目（編號：2013－11）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net