王 霞，陳晉波，梁小華

(石家莊市第二醫(yī)院心內(nèi)科三病區(qū)，河北 石家莊 050051)

床旁血濾聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療難治性終末期心衰效果觀察

王 霞，陳晉波，梁小華

(石家莊市第二醫(yī)院心內(nèi)科三病區(qū)，河北 石家莊 050051)

目的 探討床旁血液濾過(CRRT)聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療頑固性心力衰竭的臨床治療效果。方法根據(jù)治療方法不同將我院300例頑固性心力衰竭患者分為兩組，均給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，對(duì)照組143例加用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療、研究組157例應(yīng)用連續(xù)性CRRT聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，觀察治療前后兩組患者的生命體征、NT-pro-BNP、左室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、動(dòng)脈氧分壓等指標(biāo)的變化和治療效果。結(jié)果對(duì)照組治療前后NT-pro-BNP值分別為(1 996±63.7)pg/ml和(875±29.4)pg/ml，研究組分別為(2 096±62.8)pg/ml、(565±30.0)pg/ml；兩組患者治療后NT-pro-BNP值均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，研究組療效更佳；對(duì)照組治療前后血氧分壓分別為(69.96±6.37)mmHg和(87.5±2.94)mmHg，研究組分別為(68.86±6.28)mmHg和(92.5±3.00)mmHg；兩組患者治療后血氧分壓值均明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；研究組患者治療后血氧分壓值明顯低于對(duì)照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對(duì)照組治療前后肌酐值分別為(199.6±63.7)μmol/L和(87.5±2.94)μmol/L，研究組分別為(198.6±62.8)μmol/L和(76.5±3.00)μmol/L，兩組患者治療后血肌酐值均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；研究組患者治療后血肌酐值明顯低于對(duì)照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后胸片滲出水腫改變及心臟彩超改變有效率為84.7%，對(duì)照組為71.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后呼吸困難癥狀及心功能分級(jí)及活動(dòng)能力有效率為82.8%，對(duì)照組為69.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者生存率為86.0%，對(duì)照組為76.9%，兩組患者生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論床旁血液濾過聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能有效緩解頑固性心力衰竭的臨床癥狀，改善心功能，提高了搶救成功率，是一種積極、安全、有效地新型治療方法。

床旁血液濾過；雙水平氣道正壓通氣；難治性終末期心衰；NT-pro-BNP；心功能；血肌酐；動(dòng)脈氧分壓

心力衰竭(簡(jiǎn)稱“心衰”)是內(nèi)科常見急危重癥，是心臟病的終末階段，其病殘病死率高，難治性終末期心衰是心衰中的終末期，住院病死率及出院后致殘率更為突出，此類患者在ACE-I、倍他受體阻滯劑、利尿藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況下，積極靜脈應(yīng)用強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療效果仍不佳或無效，要反復(fù)住院靜脈用藥甚至植入心臟輔助裝置，對(duì)家庭及個(gè)人以及國(guó)家造成了極大負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。無創(chuàng)機(jī)械通氣(BiPAP)治療急性左心衰竭及呼吸衰竭已有部分經(jīng)驗(yàn)，而連續(xù)性床旁血液濾過(CRRT)可以將患者體內(nèi)過多的水和鈉清除，從而減輕了心臟的前負(fù)荷，降低左心室舒張末期容量及張力，增加心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。本文旨在探討床旁血液濾過(CRRT)聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療頑固性心力衰竭的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年7月至2013年10月收治的300例頑固性心力衰竭患者，其中男性144例，女性156例；年齡57～88歲，平均(76.5±3.9)歲；病程6～16年，平均(10.9±3.9)年；住院最長(zhǎng)時(shí)間40 d，最短3 d，平均(11.0±4.3)d。根據(jù)治療方法不同將該300例患者分為兩組，對(duì)照組143例應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，研究組157例應(yīng)用CRRT聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。兩組患者的性別、年齡、病程、住院時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能均屬于NYHAIII-Ⅳ級(jí)，6 min步行試驗(yàn)＜150 m[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院小于24 h死亡及自動(dòng)出院者；肺栓塞；活動(dòng)性肺結(jié)核；急性心肌梗死；心源性休克；免疫系統(tǒng)疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均采用利尿劑、強(qiáng)心劑、硝酸異山梨酯、ACEI等藥物常規(guī)治療，對(duì)照組患者同時(shí)使用VELA呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣，研究組患者則在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用CRRT治療模式，采用貝朗7106505CRRT機(jī)，M100管路，AN69HF型血濾器，前稀釋法輸入，治療時(shí)間每日8～12 h/次，癥狀緩解差患者則連續(xù)24 h不間斷治療，血流量150～200 ml/min。置換液2 000 ml/h，超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的血氧分壓(PaO2)、血漿NT-pro-BNP濃度、血肌酐(CRE)變化情況，并于入院時(shí)和治療后做心臟彩超，記錄生命體征，同時(shí)記錄治療期間的患者生存狀況。

1.4 療效判定 生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，心功能均等于或好于NYHAⅢ級(jí)，6 min步行試驗(yàn)＞150 m，胸片及心臟彩超明顯好轉(zhuǎn)，血氧分壓和肌酐NT-pro-BNP較前好轉(zhuǎn)判定為有效；死亡及血氧分壓、心臟彩超、肌酐惡化判定為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的NT-pro-BNP值比較 兩組患者治療后的NT-pro-BNP值均明顯降低，兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，研究組療效更佳，見表1。

表1 兩組治療前后的NT-pro-BNP值比較(pg/ml，±s)

表1 兩組治療前后的NT-pro-BNP值比較(pg/ml，±s)

對(duì)照組研究組t值P值143 157 1996±63.7 2096±62.8 0.972＞0.05 875±29.4 565±30.0 8.202＜0.01 40.0 30.2＜0.01＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的血氧分壓比較 兩組患者治療后血氧分壓值均有明顯降低，與治療前比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；研究組患者治療后血氧分壓值明顯低于對(duì)照組，且兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血氧分壓比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者治療前后的血氧分壓比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

對(duì)照組研究組t值P值143 157 69.96±6.37 68.86±6.28 0.636＞0.05 87.5±2.94 92.5±3.00 3.927＜0.01 41.8 35.1＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者治療前后的肌酐值比較 兩組患者治療后血肌酐值均有明顯降低，與治療前比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；研究組患者治療后血肌酐值明顯低于對(duì)照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肌酐值比較(μmol/L，±s)

表3 兩組患者治療前后的肌酐值比較(μmol/L，±s)

對(duì)照組研究組t值P值143 157 199.6±63.7 198.6±62.8 0.536＞0.05 87.5±2.94 76.5±3.00 2.936＜0.05 40.8 36.2＜0.01＜0.01

2.4 兩組患者的胸片及心臟彩超比較 研究組患者治療后胸片滲出水腫改變及心臟彩超改變有效率為84.7%，對(duì)照組為71.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.90，P＜0.05)，研究組療效更佳。

2.5 兩組患者的癥狀體征比較 研究組患者治療后呼吸困難癥狀及心功能分級(jí)及活動(dòng)能力有效率為82.8%，對(duì)照組為69.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.93，P＜0.05)，研究組恢復(fù)更好。

2.6 兩組病死率比較 研究組患者生存率為86.0%，對(duì)照組為76.9%，兩組患者生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P＜0.05)，研究組能降低病死率。

3 討論

心功能衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征，臨床上屬危急重癥，死亡率較高，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。近年來發(fā)展了BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療各型呼吸衰竭收效甚好，但用于治療頑固性心力衰竭的報(bào)道較少。本研究采用床旁血液濾過聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣用于頑固性心力衰竭的治療效果顯著，結(jié)果顯示兩組治療后NT-pro-BNP值、血氧分壓、肌酐值等均改善明顯與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；研究組患者治療后胸片滲出水腫改變、心臟彩超、呼吸困難癥狀、心功能分級(jí)及活動(dòng)能力有效率，以及生存率均明顯高于對(duì)照組，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示床旁血液濾過聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能有效緩解頑固性心力衰竭的臨床癥狀，改善心功能。

無創(chuàng)機(jī)械通氣能改善低氧血癥，治療心功能不全的作用機(jī)制與以下幾點(diǎn)相關(guān)[3-5]：①呼氣末正壓能夠使肺泡內(nèi)壓力加大，可以減少肺泡毛細(xì)血管滲出和氧交換彌散距離，減輕肺間質(zhì)的水腫；②因有順應(yīng)性可以減少呼吸肌的做功，降低患者的氧耗量；③可以增加功能殘氣量，防止肺泡以及小氣道發(fā)生萎陷，改善通氣血流比；④降低兩側(cè)心室跨壁壓，可以使回心血量明顯減少，減輕了左心前、后負(fù)荷，達(dá)到了改善左心功能的作用。已知無創(chuàng)機(jī)械通氣在心衰中的治療地位有部分定論，如李國(guó)保等[6]的研究顯示，早期應(yīng)用BiPAP通氣治療急性肺水腫患者的療效可靠。而本研究在此基礎(chǔ)上加用了CRRT治療，靜脈血液濾過中的等滲性脫水模式能夠減輕腎間質(zhì)的水腫，恢復(fù)腎小管對(duì)利尿藥的反應(yīng)，提高了腎功能；血管內(nèi)膠體滲透濃度相對(duì)提高，促使水由細(xì)胞間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，從而可以使水腫消退；連續(xù)性血液濾過治療特點(diǎn)是比較緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，不會(huì)影響細(xì)胞外液中鈉的濃度，使細(xì)胞外液保持了高滲的狀態(tài)，促使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。連續(xù)性血液濾過在脫水時(shí)，可使細(xì)胞外間隙迅速再充盈，從而保持了細(xì)胞外容量的穩(wěn)定，因此患者不會(huì)發(fā)生低血壓，也不會(huì)因外周血管阻力增加而引發(fā)高血壓，很好地維持了血管血壓的穩(wěn)定。連續(xù)性靜脈血液慮過模式能夠清除具有心血管活性的中分子炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子，從而更好地改善心功能[7-8]。對(duì)于心腎綜合征患者，連續(xù)性靜脈血液慮過模式是比間歇性血液透析更符合生理的腎臟替代方式[9-10]，并且還可糾正電解質(zhì)代謝紊亂，從多方面達(dá)到糾正頑固性心力衰竭的目的。

綜上所述，床旁血液濾過法聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療頑固性心力衰竭是一種安全、有效的治療方法，其能減少患者的住院時(shí)間，恢復(fù)心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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Clinical effect of continuous renal replacement therapy(CRRT)combined with BiPAP noninvasive ventilation in the treatment of refractory end-stage heart failure.

WANG Xia,CHEN Jin-bo,LIANG Xiao-hua.
The Third Ward of Department of Cardiology,the Second Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050051,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy(CRRT)combined with BiPAP noninvasive ventilation on refractory end-stage heart failure.MethodsThree hundred patients cases with refractory end-stage heart failure were divided into two groups according to different treatment in our hospital. All of them were given standard drug.In control group,143 patients were given BiPAP,while in research group,157 patients were given CRRT combined with BiPAP.The vital signs,NT-pro-BNP,LVEF,CRE,PaO2and effect were observed and compared before and after treatment in the two groups.ResultsCompared to before treatment,the values of NT-pro-BNP after treatment significantly decreased in both control group and research group[(1 996±63.7)pg/ml vs(875±29.4)pg/ml,(2 096±62.8)pg/ml vs(565±30.0)pg/ml,respectively,P＜0.01].The effect was better in research group.After treatment,the PaO2in both groups were statistically significantlyincreased than those before treatment [(87.5±2.94)mmHg vs(69.96±6.37)mmHg,(92.5±3.00)mmHg vs(68.86±6.28)mmHg,respectively,P＜0.01]. After treatment,the CRE in both groups were statistically significantly decreased than those before treatment [(199.6±63.7)μmol/L vs(87.5±2.94)μmol/L,(198.6±62.8)μmol/L vs(76.5±3.00)μmol/L,respectively,P＜0.01). There was a statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The effective rate of the change on dropsy and exudation on rabat and heart doppler ultrasound,the effective rate on the dyspnea,heart function classification and mobility and the survival rate in the research group were statistically significantly higher than those in the control group(84.7%vs 71.3%,82.8%vs 69.9%,86.0%vs 76.9%,respectively,P＜0.05).ConclusionCRRT combined with Bi-PAP noninvasive ventilation could effectively relieve the clinical symptoms,improve the heart function,increase the rate of escue success,which is a positive,safety and efficient treatment.

Continuous renal replacement therapy;BiPAP;Refractory end-stage heart failure;NT-pro-BNP; Heart function;CRE;PaO2

R541.6

A

1003—6350（2015）02—0169—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0060

2014-07-29)

河北省重點(diǎn)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：ZD20140272）

梁小華。E-mail：abcdedcba1995@sina.com