楊丹，楊曉梅，鐘黎明，馬瑞珩

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽(yáng) 110840)

游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

楊丹，楊曉梅，鐘黎明，馬瑞珩

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽(yáng) 110840)

目的 探討游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理。方法回顧性分析33例皮膚缺損患者的臨床資料，總結(jié)其圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組33例行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的患者皮瓣全部存活，傷口愈合良好，功能恢復(fù)良好。結(jié)論科學(xué)細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理在游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的治療過(guò)程中至關(guān)重要，對(duì)術(shù)后減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)均起到較好的促進(jìn)作用。

股前外側(cè)皮瓣；圍術(shù)期；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：60-62]

隨著機(jī)械化和人們物質(zhì)生活水平的提高，機(jī)械致傷和機(jī)動(dòng)車(chē)禍的發(fā)生率日漸增高，進(jìn)而交通意外等事故導(dǎo)致的皮膚軟組織撕脫、缺損發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)引發(fā)的骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)的損傷也大大增加，其修復(fù)、治療與護(hù)理已成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。游離皮瓣修復(fù)術(shù)的成功應(yīng)用，讓許多傷者得到了及時(shí)的治療。但是，游離皮瓣修復(fù)術(shù)患者的護(hù)理在手術(shù)能否取得成功起著至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中需有一個(gè)或兩個(gè)蒂部相連接，也可暫不連接，移植后再進(jìn)行血管吻合[1]。患者大多采用遠(yuǎn)位皮瓣進(jìn)行整形修復(fù)，常采用的有游離股前外側(cè)皮瓣、胸三角皮瓣、頸部皮瓣等。股前外側(cè)皮瓣技術(shù)首先在臨床治療中得到應(yīng)用[2]。股前外側(cè)皮瓣近年來(lái)在顯微重建外科領(lǐng)域應(yīng)用極為廣泛，被稱(chēng)為“萬(wàn)用皮瓣”。在許多醫(yī)學(xué)中心已成為修復(fù)頭頸、 四肢和軀干的首選皮瓣[3]。我科于2013年3月至2014年9月對(duì)33例皮膚缺損患者開(kāi)展了游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男31例，女2例，年齡26～75歲，平均(47.4±13.1)歲，皮膚缺損原因?yàn)椋鹤愀睋p5例、足部潰瘍3例、機(jī)械碾壓傷6例、燒傷后瘢痕5例、下肢小腿復(fù)合組織損傷5例、車(chē)禍傷8例、高空墜落傷1例。同時(shí)8例伴骨折或骨不連，其中皮膚軟組織缺損范圍最大約為18.0 cm×9.0 cm，最小缺損范圍約為6.0 cm×8.0 cm。全組均在全身麻醉下手術(shù)，Ⅰ期清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)，Ⅱ期游離皮瓣修復(fù)術(shù)，平均住院時(shí)間(33.5±16.2)d。皮瓣存活情況為：33例皮瓣中1例因靜脈回流不佳導(dǎo)致皮瓣腫脹栓塞，皮瓣顏色暗紫，經(jīng)手術(shù)探查后皮瓣存活，其余皮瓣經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、系統(tǒng)及精心細(xì)致的手術(shù)治療及圍術(shù)期護(hù)理，皮瓣均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 鑒于意外造成的皮膚缺損，給患者產(chǎn)生極大的心理創(chuàng)傷，我們通過(guò)建立良好的護(hù)患間關(guān)系，幫助患者消除心理問(wèn)題或緩解心理壓力，使患者心情愉快地接受治療和護(hù)理。術(shù)前患者對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)費(fèi)用而擔(dān)心，造成精神緊張，恐懼的心理。因此，術(shù)前對(duì)患者講解手術(shù)方法、過(guò)程及注意事項(xiàng)，使患者及家屬了解手術(shù)方法，消除顧慮并講解成功案例增強(qiáng)患者信心，積極配合手術(shù)。術(shù)后患者由于擔(dān)憂皮瓣是否存活，外形是否正常美觀，功能活動(dòng)是否正常而產(chǎn)生焦慮甚至抑郁的心理，此時(shí)應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者及家屬溝通，交代注意事項(xiàng)，禁煙酒、合理飲食增加皮瓣的存活率，并鼓勵(lì)患者積極樂(lè)觀對(duì)待病情，指導(dǎo)患者術(shù)后3周做康復(fù)訓(xùn)練，并且皮瓣成活后可以做二次修復(fù)達(dá)到美觀的效果，本組病例均取得了良好配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好常規(guī)術(shù)前全身檢查和準(zhǔn)備外，我們要求患者在術(shù)前1周停用降低凝血功能藥物，如阿司匹林等。并對(duì)擬采取的手術(shù)、麻醉方式、護(hù)理水平等進(jìn)行了全面評(píng)估，為明確備皮范圍、血管蒂位置，為術(shù)后護(hù)理等提供依據(jù)。確保供受區(qū)局部無(wú)嚴(yán)重急、慢性感染，禁止在供受區(qū)局部血管反復(fù)穿刺。術(shù)前1周內(nèi)檢查供、受區(qū)皮膚有無(wú)炎癥、皮癬和瘢痕等癥狀。如果出現(xiàn)類(lèi)似情況，要進(jìn)行相應(yīng)的處理后方可手術(shù)，以避免術(shù)后出現(xiàn)血管危象。本組有2例術(shù)區(qū)有炎癥患者，經(jīng)抗炎治療后痊愈才行手術(shù)。為了保證供受區(qū)手術(shù)血流條件，將超聲多普勒測(cè)聽(tīng)動(dòng)脈作為術(shù)前的常規(guī)檢查。術(shù)前1周指導(dǎo)患者每日早晚用溫水徹底洗凈供、受區(qū)皮膚2次。泡洗后對(duì)局部皮膚進(jìn)行按摩，使皮膚松弛、淺靜脈擴(kuò)張，以改善皮膚及血管條件，提高其抗感染的能力。游離皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)前1周指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位制動(dòng)訓(xùn)練，以便在術(shù)中能保持很好的體位，保證術(shù)后長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 給予患者安靜舒適、清潔衛(wèi)生、無(wú)煙的病房，協(xié)助拍背，做好全身皮膚及頭發(fā)的護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑予抗生素治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。室溫要求25～28℃，濕度 50%～ 60%。受區(qū)術(shù)后1周內(nèi)給予60 W白熾燈24 h持續(xù)照射保溫，1周后在清晨溫度較低時(shí)給予間斷性照射，照射距離30～40 cm，并告知家屬不可自行調(diào)節(jié)防止?fàn)C傷，室內(nèi)絕對(duì)嚴(yán)禁吸煙。

2.2.2 全麻后護(hù)理 全麻術(shù)后回病房按照全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。如血壓過(guò)低，導(dǎo)致皮瓣供血不足，影響皮瓣成活[4]。給予氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)，并要求患者絕對(duì)臥床，保持舒適協(xié)調(diào)的體位，移植皮瓣所在的位置要略高于心臟平面，以利于靜脈回流，移植部位給予有效制動(dòng)，避免皮瓣受壓。認(rèn)真與麻醉師進(jìn)行麻醉方式、術(shù)中情況等進(jìn)行交接，全面了解患者麻醉情況，利于采取及時(shí)有效的護(hù)理，預(yù)防麻醉后可能發(fā)生的舌后墜、分泌物窒息及躁動(dòng)等并發(fā)癥[5]。我們常規(guī)將吸引器、 拉舌鉗、 口咽通氣管等急救物品放在床邊，以便發(fā)生上述情況及時(shí)處理。

2.2.3 皮瓣的觀察及護(hù)理 給予皮瓣區(qū)暴露，觀察皮瓣的血運(yùn)、顏色、溫度、滲血及腫脹程度，術(shù)后3～4 d內(nèi)每2 h觀察1次。用手指或棉球棒輕壓皮瓣使之蒼白，移開(kāi)后1～2 s轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，即血運(yùn)良好，若顏色轉(zhuǎn)換時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，提示動(dòng)脈供血不足，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，確保皮瓣成活。若顏色轉(zhuǎn)換時(shí)間較短或消失，提示靜脈危象，立即通知醫(yī)生，二者均可能需要手術(shù)探查。如皮瓣顏色紅潤(rùn)，彈性好，即皮瓣血運(yùn)良好。通過(guò)與健側(cè)皮膚的相對(duì)比較來(lái)觀察皮瓣的溫度，用測(cè)溫儀監(jiān)測(cè)皮瓣表面溫度，以接近周?chē)Ｆつw的皮溫為正常。其或高或低都為異常表現(xiàn)，應(yīng)時(shí)刻注意觀察。采用手指或棉球棒輕壓皮瓣，如腫脹明顯報(bào)告醫(yī)生，可能出現(xiàn)皮下血腫，必要時(shí)行手術(shù)探查，并及時(shí)清除血腫。。本組1例術(shù)后血運(yùn)較差，皮瓣各邊緣有嚴(yán)重血性滲出，皮瓣顏色暗紫，可能因靜脈回流不佳導(dǎo)致皮瓣腫脹栓塞，經(jīng)手術(shù)探查，同時(shí)給予活血治療后皮瓣成活。

2.2.4 并發(fā)癥的用藥護(hù)理 術(shù)后針對(duì)不同手術(shù)并發(fā)癥采取以下用藥方案：(1)給予術(shù)區(qū)局部羅哌卡因注射液止痛泵持續(xù)泵注，防止因疼痛導(dǎo)致血管收縮，影響血運(yùn)供給，造成皮瓣不成活。使用止痛泵時(shí)觀察患者有無(wú)不適主訴，出現(xiàn)頭暈惡心等癥狀時(shí)應(yīng)立即停用。(2)為了防止術(shù)后發(fā)生血管栓塞，給予阿司匹林片、雙嘧達(dá)莫片口服并皮下注射低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療。注射部位應(yīng)分散不應(yīng)過(guò)度密集，以免造成皮下硬結(jié)。(3)給予地奧司明片口服、甘油果糖注射液靜脈滴注消腫治療。由于甘油果糖對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，應(yīng)給予緩慢滴入減輕患者疼痛；(4)給予肌內(nèi)注射鹽酸罌粟堿解痙治療。注射部位應(yīng)左右兩側(cè)臀部交替注射，盡量避免反復(fù)注射同一部位造成皮下硬結(jié)；(5)給予前列地爾注射液靜脈滴注改善微循環(huán)治療。由于前列地爾刺激性較強(qiáng)，應(yīng)給予緩慢滴入減輕患者疼痛；(6)給予小牛血去蛋白提取物靜脈滴注促進(jìn)組織愈合；(7)遵醫(yī)囑給予頭孢類(lèi)抗生素及預(yù)防感染；(8)給予甲潑尼龍琥珀酸抑制炎癥反應(yīng)；(9)給予右旋糖酐葡萄糖24 h持續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充血容量，增強(qiáng)血流供應(yīng)，促進(jìn)皮瓣愈合治療。在操作時(shí)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間和劑量，補(bǔ)液補(bǔ)血時(shí)做到勻速，24 h出入平衡的原則。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后患者可進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的食物，保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)需求，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，利于皮瓣成活。忌辛辣食物，禁止吸煙和飲酒。

2.2.6 功能訓(xùn)練 康復(fù)治療與護(hù)理均是游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。功能鍛煉遵循早期、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則。術(shù)后針對(duì)患者不同時(shí)期的心態(tài)適時(shí)做好心理康復(fù)，向患者說(shuō)明早期功能鍛煉的重要性。嚴(yán)密觀察生命體征、切口滲血、雙下肢感覺(jué)、活動(dòng)、肌力、神經(jīng)反射等情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行抬膝及健肢、踝部的伸屈活動(dòng)。傷口拆線后用活血類(lèi)中草藥水煎后熏洗，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，鼓勵(lì)患者練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展、 抬高活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。

2.2.7 出院指導(dǎo) 根據(jù)患者出院時(shí)恢復(fù)情況，為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。要求患者按時(shí)堅(jiān)持功能訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的重要性。囑定期來(lái)院復(fù)查，以評(píng)估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。我科對(duì)本組33例患者均進(jìn)行了定期隨訪，及時(shí)掌握了患者的恢復(fù)情況，均恢復(fù)良好。

3 討論

科學(xué)細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理是游離股前外側(cè)皮瓣成功的重要保障，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)為患者提供全方位的護(hù)理。術(shù)前根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者體位進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)訓(xùn)練[6]。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，給予患者安靜舒適、清潔衛(wèi)生、無(wú)煙的病房。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。對(duì)手術(shù)并發(fā)癥采取及時(shí)合理的治療和用藥方案。對(duì)移植組織的血液循環(huán)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期處理，降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率。同時(shí)耐心做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)患者情況制定科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練方案，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練幫助患者進(jìn)行患肢的功能鍛煉促進(jìn)患者早日康復(fù)，最大限度地保留和恢復(fù)患肢的功能。合理有效的手術(shù)治療方案和精心的圍手術(shù)期護(hù)理是本組33例患者游離股前外側(cè)皮瓣取得成功的關(guān)鍵，兩者缺一不可。

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(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護(hù)理雜志》對(duì)文稿抄襲剽竊、重復(fù)發(fā)表等問(wèn)題處理的聲明

近年來(lái)，護(hù)理學(xué)科發(fā)展迅猛，論文產(chǎn)出量逐年增多。盡管絕大部分作者都是本著嚴(yán)謹(jǐn)和自律的學(xué)術(shù)態(tài)度從事護(hù)理科研，撰寫(xiě)護(hù)理論文，但仍有個(gè)別作者存在著形形色色的學(xué)術(shù)失范或?qū)W術(shù)不端行為，其中抄襲剽竊、重復(fù)發(fā)表的問(wèn)題尤其嚴(yán)重。為了維護(hù)《解放軍護(hù)理雜志》的聲譽(yù)和廣大讀者、作者的權(quán)益，遏止學(xué)術(shù)腐敗，倡導(dǎo)優(yōu)良學(xué)術(shù)風(fēng)氣，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的健康發(fā)展，本刊就文稿抄襲剽竊、重復(fù)發(fā)表等問(wèn)題的處理做出如下聲明：

(1)本聲明中所涉及的文稿指2篇文稿在文字的表達(dá)和討論的敘述上可能存在某些不同之處，但文稿的主題、結(jié)構(gòu)、主要數(shù)據(jù)和圖表是相同或高度一致的。所指文稿不包括重要會(huì)議的紀(jì)要、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治指南、有關(guān)組織達(dá)成的共識(shí)性文件等。(2)凡來(lái)稿接到編輯部稿件回執(zhí)3個(gè)月內(nèi)未接到錄用通知者，則表明稿件仍在處理中，作者欲投他刊，應(yīng)事先與本刊聯(lián)系，以免重復(fù)發(fā)表。 (3) 抄襲剽竊、重復(fù)發(fā)表等行為一經(jīng)核實(shí)，將擇期在雜志顯要位置刊出其作者單位、姓名及撤消論文的通告；該文稿第一作者所撰寫(xiě)的所有文稿3年內(nèi)不得在本刊發(fā)表；編輯部將就此事件向作者所在單位進(jìn)行通報(bào)，以示懲戒。

本刊編輯部

Perioperative Nursing of Free Transplantation of Anterolateral Femoral Skin Flap Repair

Yang Dan,Yang Xiaomei,Zhong Liming,Ma Ruihang(Orthopedic Surgery,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,Liaoning Province,China)

Ma Ruihang,E-mail:maruihang@hotmail.com

Objective To discuss the perioperative nursing of free transplantation of anterolateral femoral skin flap repair.Methods Clinical data of 33 cases were analyzed retrospectively, and the nursing expriences were concluded.Results All flap survived,the wound healing well and the function recovery gradually.Conclusion Scientific and thoughtful perioperative nursing is important to the operative result for reducing complication and benefit for function recovery.

anterolateral femoral skin flap;perioperative;nursing

2015-01-19

2015-07-10

楊丹，本科，護(hù)師，從事整形外科護(hù)理工作

馬瑞珩，E-mail:maruihang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.016

R473.6

A

1008-9993(2015)21-0060-03