葉節(jié)麗，陸云暉

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海 200003）

疼痛護(hù)理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨(dú)特的作用。近幾年來，疼痛護(hù)理越來越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征”，但臨床上疼痛控制不力仍是一個(gè)普遍的現(xiàn)象［1］。品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［2］。2013年1－6月，我科通過品管圈活動大大提高了疼痛護(hù)理質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2012年7－12月，便利抽樣法選取在第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的疼痛患者189例為活動前組，其中男99例、女90例；年齡18～87歲，平均（53.2±17.8）歲；痛風(fēng)疼痛47例，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后疼痛59例，腹透管置入術(shù)后疼痛45例，腎穿刺術(shù)后疼痛16例，其他22例。同法選擇2013年1－6月開展品管圈活動后的我科住院疼痛患者177例為活動后組，其中男92例、女85例；年齡19～86歲，平均（54.3±16.2）歲；痛風(fēng)疼痛43例，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后疼痛57例，腹透管置入術(shù)后疼痛34例，腎穿刺術(shù)后疼痛19例，其他24例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病種類等一般資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施步驟

1.2.1 成立QCC小組 全科護(hù)理人員自主報(bào)名產(chǎn)生11位圈員，護(hù)士長擔(dān)任圈長，護(hù)士長助理任輔導(dǎo)員，其余為圈員。圈員中中級職稱4名、初級職稱6名。通過小組各圈員的討論及投票設(shè)定“雙勝圈”為品管圈圈名，其含義為希望通過此次活動讓腎內(nèi)科全體護(hù)士及患者雙方都能得到勝利果實(shí)。

1.2.2 選定主題 每個(gè)圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出本病區(qū)目前存在和需要解決的問題，然后集中意見，利用分類法依次篩選出主題，最終確定“提高疼痛患者護(hù)理質(zhì)量”為本期品管圈活動主題。擬定活動計(jì)劃書，時(shí)間以6個(gè)月為活動周期，4次／月，設(shè)定具體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和每步驟所需的時(shí)間。

1.2.3 現(xiàn)狀分析 對現(xiàn)有疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)狀把握，從醫(yī)護(hù)因素、患者因素、管理因素進(jìn)行檢查，分析發(fā)現(xiàn)影響疼痛護(hù)理質(zhì)量的問題有：（1）護(hù)士疼痛護(hù)理職責(zé)不明確；（2）護(hù)士疼痛知識缺乏；（3）護(hù)士止痛藥物宣教不到位；（4）患者主動性不夠，主張隱忍疼痛；（5）對止痛藥認(rèn)識存在誤區(qū)。

1.2.4 設(shè)定改進(jìn)目標(biāo) 根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)、患者需求、自我實(shí)現(xiàn)及達(dá)到目標(biāo)的可能性，希望通過此次品管圈活動，達(dá)到目標(biāo)如下：（1）護(hù)士疼痛知識考核合格率100%；（2）疼痛患者主動告知率達(dá)95%以上；（3）疼痛護(hù)理記錄到位率達(dá)100%；（4）疼痛評分4分以上患者的及時(shí)處理達(dá)95%以上；（5）患者疼痛控制總體滿意度達(dá)98%以上。

1.2.5 分析原因 小組成員針對影響疼痛護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行充分討論，通過從護(hù)士，患者，方法和管理等4個(gè)方面，找出主要原因［3］并繪制因果圖。詳細(xì)情況見圖1。

圖1 影響疼痛護(hù)理質(zhì)量因素分析魚骨圖

1.2.6 制定并落實(shí)對策 小組成員就上訴主要原因，在考慮重要性、相關(guān)性、可行性、圈能力等因素后制定以下對策：（1）更新護(hù)士止痛觀念，提高工作責(zé)任感。對護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，請醫(yī)院疼痛管理專家對我科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高其疼痛評估、疼痛宣教、疼痛處理的能力，更新止痛觀念，轉(zhuǎn)變其對疼痛處理的態(tài)度，全面掌握止痛藥物的適應(yīng)癥、藥理作用、使用方法以及并發(fā)癥的發(fā)生和處理，強(qiáng)化護(hù)士在疼痛控制中的作用。確保每位護(hù)士成為患者疼痛狀態(tài)的主要評估者、止痛措施的具體落實(shí)者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。（2）提高患者對疼痛知識的了解，正確認(rèn)識止痛藥。向患者宣教疼痛的危害及鎮(zhèn)痛的必要性，讓患者知曉疼痛是可以緩解和消除，教會患者疼痛評估方法，向患者及家屬講解有效止痛的方法。同時(shí)，向患者講解止痛藥的適應(yīng)證、使用方法及注意事項(xiàng)，消除患者對止痛藥的誤解。全面提升患者對疼痛的正確認(rèn)識，有效緩解和消除疼痛，提高其生活質(zhì)量。（3）完善疼痛評估方法?？剖依飪?nèi)有完善的疼痛評估工具，如數(shù)字評估量表（numerical rating scale，NRS）、臉譜法和改良面部表情評分法（face legs activity cry consolability，F(xiàn)LACC）。NRS采用0到10表示疼痛程度：0表示無痛，10表示最痛，被測者根據(jù)自己的疼痛感受選擇一個(gè)數(shù)字。此方法具有較高的信度及效度，易于記錄，但不適合于無數(shù)字概念的患者。臉譜法是指在一張紙上畫了6個(gè)臉譜，由左到右是很愉快的笑臉（0分）、微微笑的臉（1分）、有些不舒服（2分）、更多些不舒服（3分）、想哭（4分）、到流眼淚大哭（5分），臉譜下方標(biāo)出0～5分，讓患者選出最能代表他疼痛感覺的臉譜，以0～5分別記錄所選擇的臉譜。此方法主要適用于老年人及3歲以上的兒童。FLACC通過面部表情、腿部活動、體位、苦惱、可安慰度等5個(gè)方面來評估。此方法多用于4歲及4歲以下幼兒、有先天性認(rèn)知障礙或老年患者。（4）及時(shí)落實(shí)疼痛護(hù)理措施并做好護(hù)理記錄。對于疼痛的患者及時(shí)做好評估，根據(jù)評估結(jié)果正確落實(shí)護(hù)理措施。對于輕度疼痛的患者，護(hù)士幫助其保持良好體位姿勢，提供舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者舒適感覺；采用恰當(dāng)心理護(hù)理，減輕患者心理壓力；采用自我暗示、呼吸控制、音樂療法、注意力分散法等情境處理法幫助患者環(huán)節(jié)疼痛；還可用物理療法，即冷、熱療法，如冰袋局部冷敷，熱水袋，溫水浴等；此外，還可配合采用中醫(yī)療法，如針灸、按摩、推拿等。對于中重度疼痛患者，除以上措施外，還得及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛藥，做好患者的藥物宣教，用藥期間注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)，并及時(shí)做好護(hù)理記錄。（5）加強(qiáng)監(jiān)督力度。采取圈長定期檢查，全員相互督查方式檢查圈員疼痛知識的掌握情況、患者宣教效果、疼痛評估、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理記錄等方面質(zhì)量。落實(shí)護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級監(jiān)控，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋、分析、整改。

1.2.7 標(biāo)準(zhǔn)化 責(zé)任護(hù)士從患者入院到出院的整個(gè)過程中對患者的疼痛進(jìn)行規(guī)范管理、動態(tài)評估、全面宣教及措施落實(shí)，從各個(gè)方面提高疼痛護(hù)理質(zhì)量。

1.2.8 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 品管圈的成果分為有型成果和無形成果。有型成果包括護(hù)士疼痛知識考核合格率、疼痛患者主動告知率、疼痛護(hù)理記錄到位率、疼痛評分4分及以上患者的及時(shí)處理率、患者疼痛控制總體滿意率。無形成果從團(tuán)隊(duì)合作、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、積極性、解決問題能力、品管手法等方面進(jìn)行評估。每一項(xiàng)總分均為10分。其中團(tuán)隊(duì)合作中，1～2分為“自我”、3～4分為“猶豫”、5～6分為“體會”、7～8分為“互動”、9～10分為“團(tuán)結(jié)”；溝通與協(xié)調(diào)中，1～2分為“獨(dú)斷”、3～4分為“詢問”、5～6分為“商量”、7～8分為“協(xié)調(diào)”、9～10分為“積極”；自信心中，1～2分為“自卑”、3～4分為“一般”、5～6分為“尚可”、7～8分為“良好”、9～10分為“自豪”；積極性中，1～2分為“放任”、3～4分為“一般”、5～6分為“尚可”、7～8分為“主動”、9～10分為“積極”；解決問題能力中，1～2分為“較差”、3～4分為“一般”、5～6分為“尚可”、7～8分為“良好”、9～10分為“優(yōu)秀”；品管手法中，1～2分為“不懂”、3～4分為“知道”、5～6分為“了解”、7～8分為“運(yùn)用”、9～10分為“活用”。圈員根據(jù)自身情況進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 有型成果 品管圈活動前后，護(hù)士疼痛知識考核合格率、疼痛患者主動告知率、疼痛護(hù)理記錄到位率、疼痛評分4分及以上患者的及時(shí)處理率、患者疼痛控制總體滿意率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 品管圈活動后的有型成果（，%）

表1 品管圈活動后的有型成果（，%）

2.2 無形成果 圈員在團(tuán)隊(duì)合作、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、積極性等方面均有了一定的提高，分別由原來的（5.23±0.65）、（5.62±1.24）、（5.01±0.65）、（4.25±0.87）分，上升至（8.53±1.68）、（7.59±1.35）、（8.36±1.65）、（8.36±1.56）分。

3 體會

3.1 品管圈活動是提高疼痛護(hù)理質(zhì)量的有效方法品管圈活動是全面品質(zhì)管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制手法，全員參與，對自己工作現(xiàn)場不斷進(jìn)行維持與改善的活動［3］。通過品管圈活動全科護(hù)理人員均積極參與其中，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的實(shí)際問題，分析產(chǎn)生問題的原因，找出解決問題的辦法，再整理制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)流程，這一過程有助于增強(qiáng)護(hù)理人員的服務(wù)理念，提高護(hù)理人員的服務(wù)水平，從而改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者的滿意度。同時(shí)，品管圈的參加者都是本病區(qū)的護(hù)理人員，對本病區(qū)的條件及患者的配合情況比熟悉，對提出方案的可行性及執(zhí)行情況可以熟練掌握，并且易于建立標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施流程。由此我們可以看到，品管圈是持續(xù)提高臨床疼痛護(hù)理工作質(zhì)量行之有效的科學(xué)管理方法。

3.2 品管圈活動能有效提高患者滿意度 品管圈是一個(gè)集體活動，要求每位護(hù)理人員都參與其中，集體尋找患者現(xiàn)面臨并急需解決的實(shí)際問題，這讓患者感受到護(hù)理人員對他們的重視，從而拉近了護(hù)患關(guān)系。面臨尋找出的問題，護(hù)理人員結(jié)合群體智慧，集思廣益，制定并落實(shí)切實(shí)可行的對策，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化流程，全面、有序的解決問題并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，增加了患者的信任，從而有效的提高患者的滿意度。

3.3 品管圈活動能有效提高全科的護(hù)理效率 品管圈活動的特點(diǎn)是護(hù)理人員自動報(bào)名，自發(fā)產(chǎn)生，是自動自發(fā)的參加活動，而不是被動的服從［3］。品管圈改善了護(hù)理人員的服務(wù)觀念，從“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)化，同時(shí)打破了傳統(tǒng)的由上而下的管理模式，讓每位護(hù)理人員都有機(jī)會做決策者、管理者，開發(fā)自己的潛力，展示才華，提出有效解決問題方法，增加成就感，獲得自信心。同時(shí)，品管圈倡導(dǎo)全員參與，相互溝通，相互學(xué)習(xí)，相互協(xié)作，相互提高、彼此信任，充分合理應(yīng)用科室的資源，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

［1］秦微，曹萍.疼痛護(hù)理中存在的問題［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2（7）：22－23.

［2］李建英，鄧嘉，劉彥，等.品管圈活動在消化內(nèi)科飲食管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（8）：80－82.

［3］錢美秋，黃曉娣，解珊珊等.品管圈在改善術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2012，29（11）：44－46.

［4］張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)踐與技巧［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：5－23.