陳 影

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海口 570311)

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血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理觀察

陳 影

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海口 570311)

目的 探討血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理。方法 通過肘正中靜脈或貴要靜脈對173例血液腫瘤患者應(yīng)用改良Seldinger穿刺術(shù)行PICC術(shù)進(jìn)行大劑量化療，同時對患者進(jìn)行綜合護(hù)理觀察。結(jié)果 173例患者置管成功率100%,置管時間7～271 d，平均置管時間112 d?；熎陂g，發(fā)生靜脈炎5例，肢體腫脹3例，穿刺點紅腫4例，導(dǎo)管不完全脫落1例，導(dǎo)管堵塞1例。通過綜合護(hù)理，全部病例無置管所致的感染、氣胸、血胸和局部血栓等并發(fā)癥，保證了化療順利進(jìn)行。結(jié)論 PICC操作簡單、安全性高，能夠有效地減輕化療相關(guān)不良反應(yīng)，減輕反復(fù)穿刺的痛苦，為血液腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，為保證化療計劃的完成起到了積極作用，值得在臨床腫瘤患者治療上廣泛推廣。

血液腫瘤； 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)； 護(hù)理； 并發(fā)癥

治療血液腫瘤的重要措施之一就是靜脈化療[1]。惡性血液腫瘤患者多數(shù)需要多個療程的全身化療，靜脈輸液是惡性腫瘤患者化療的主要給藥途徑,但藥物容易破壞血管，造成外滲引起局部壞死[2]。傳統(tǒng)的外周靜脈輸液由于反復(fù)穿刺、藥物滲出損傷穿刺周圍組織、藥物刺激等缺點，不僅給患者帶來痛苦，同時增加了護(hù)理難度和工作量。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)通過外周靜脈置管將導(dǎo)管定位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，可避免反復(fù)穿刺的痛苦；同時由于上述靜脈管腔大、血流豐富等特點，可以將注入血管的藥物迅速稀釋，減輕化療藥物對血管壁的刺激作用，降低了藥物引起的外周淺靜脈炎及外滲性損傷的風(fēng)險，同時能夠減少護(hù)士的工作量，提高患者對護(hù)理的滿意度[3]。作者所在科室將PICC技術(shù)應(yīng)用于173例血液腫瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇作者所在科室2010年1月至2013年1月住院需長期化療的血液腫瘤患者173例，其中男102例，女71例；年齡15～80歲，平均38.5歲。其中原發(fā)性血小板增多癥51例，慢性粒細(xì)胞白血病40例，慢性中性粒細(xì)胞白血病31例，慢性粒單核細(xì)胞白血病22例，青少年粒單核細(xì)胞白血病20例，急性紅白血病9例。

1.2 方法

1.2.1 置管血管的選擇 外周置管血管的選擇是PICC成功的關(guān)鍵。粗而直，彈性好，暴露明顯的優(yōu)質(zhì)血管優(yōu)先被選擇為置管通路。

1.2.2 置管方法 統(tǒng)一選用美國巴德公司生產(chǎn)PICC置管穿刺包，根據(jù)血管選擇的標(biāo)準(zhǔn)，首選貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈次之。測量預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再加3 cm作為置管長度[4]?；颊咂脚P位，置管手臂外展90°，便攜式超聲探查血管位置及走向。由經(jīng)過培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士進(jìn)行操作，打開PICC無菌包，形成無菌區(qū)域，戴手套，準(zhǔn)備肝素帽，抽吸生理鹽水，穿刺點消毒后鋪孔巾，左手繃緊皮膚，右手持針穿刺，以貴要靜脈為例，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺術(shù)經(jīng)由貴要靜脈插至上腔靜脈，一般為40～50 cm，安裝減壓套筒及連接器，再用生理鹽水脈沖式推注以確定導(dǎo)管通暢，然后連接肝素帽，穿刺點無菌紗布覆蓋，透明敷貼將導(dǎo)管體外端固定。X 線片確認(rèn)導(dǎo)管近心端位置，確認(rèn)無誤后連接輸液裝置進(jìn)行輸液。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管后記錄 置管后由專人詳細(xì)記錄操作者姓名、PICC穿刺日期、PICC導(dǎo)管型號、類型、置入長度及每次護(hù)理的相關(guān)記錄等信息。

1.3.2 置管后護(hù)理 置管后1 d內(nèi)要換藥一次，以后每周更換1～2 次透明敷貼及肝素帽。更換敷貼時應(yīng)由下向上，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。每次更換貼膜時將導(dǎo)管呈“s”型放在貼膜內(nèi)固定，并認(rèn)真做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取糾正措施。觀察穿刺部位是否有炎性反應(yīng)或者導(dǎo)管脫出等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時小沙袋加壓穿刺上方，防止出血。每次靜脈輸液結(jié)束后用肝素鹽水脈沖式封管。封管方式為正壓脈沖式封管，封管時不要抽回血。用10～20 mL注射器抽取稀釋后的肝素鈉溶液10 mL，以脈沖方式3～5 mL沖管并正壓封管。

1.3.3 心理護(hù)理及出院指導(dǎo) 不了解PICC作用及意義的患者及其家屬，易產(chǎn)生恐懼心理，不愿意接受，因此在操作前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬說明置管的重要性，操作過程中可能發(fā)生的情況和需要患者配合的要點及費用情況，取得患者及家屬的理解與支持，并簽署穿刺同意書，同時護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能及血小板數(shù)量，并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理[5]?；颊呋熃Y(jié)束帶管出院指導(dǎo)：每周到醫(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，觀察穿刺處是否有炎性反應(yīng)，指導(dǎo)患者避免各種可致感染的因素；活動時避免過度外展、旋轉(zhuǎn)等可致導(dǎo)管受壓、脫落的動作，每次維護(hù)時測量穿刺點上方10 cm處臂圍并記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的形成并處理[6]。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率 173例患者置管一次穿刺成功率95.4%(165/173),置管成功率100．0%。二次穿刺的8例患者，其中6例為血管顯露較差，2例經(jīng)超聲檢查提示為血管走向異常，上述患者都經(jīng)局部切開后直接暴露置管成功。置管后，經(jīng)X線片確定導(dǎo)管全部插入鎖骨下靜脈或上腔靜脈，回血良好，管道通暢。穿刺血管中貴要靜脈143例(82.66%)，肘正中靜脈24例(13.87%)，頭靜脈6例(3.47%)。

2.2 留置導(dǎo)管的時間 最短7 d，最長271 d，平均置管時間112 d。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 化療期間，發(fā)生機(jī)械系靜脈炎5例(2.89%)，肢體腫脹3例(1.73%)，穿刺點紅腫4例(2.31%)，導(dǎo)管不完全脫落1例(0.58%)，導(dǎo)管堵塞1例；通過綜合護(hù)理，全部病例無置管所致的感染、氣胸、血胸和局部血栓等并發(fā)癥，保證了化療順利進(jìn)行。

3 討 論

3.1 PICC對于血液腫瘤患者化療的意義 PICC從外周靜脈將導(dǎo)管末端放置于上腔靜脈或右心房，可以長期停留為化療患者提供靜脈輸液治療，不僅能夠減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，而且減少了化療藥物對靜脈的刺激，保護(hù)外周血管，為腫瘤化療提供方便[7]。

3.2 PICC并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 靜脈炎 靜脈炎主要有機(jī)械性靜脈炎、藥物刺激所致靜脈炎、過敏性靜脈炎、血栓性靜脈炎、感染所致靜脈炎和化療后置管所致靜脈炎，以早期發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎為主；主要與導(dǎo)管材料過硬、管徑過粗、穿刺側(cè)肢體過度活動有關(guān)。葉玲榮等[8]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)頭靜脈置管后發(fā)生靜脈炎的概率要明顯高于貴要靜脈和肘正中靜脈。嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格無菌操作。根據(jù)患者的血管情況選擇型號適宜的柔軟硅膠導(dǎo)管。置管過程中動作輕柔避免反復(fù)穿刺。置管后48～72 h內(nèi)在穿刺點上方沿血管處貼水膠體敷料防靜脈炎，常規(guī)予50%硫酸鎂熱濕敷，每天3次，每次20 min。加強(qiáng)患者的健康教育，指導(dǎo)患者適當(dāng)限制置管側(cè)肢體活動。

3.2.2 穿刺點及導(dǎo)管感染 血液腫瘤患者白細(xì)胞數(shù)量減少、免疫力下降、營養(yǎng)缺乏；穿刺及護(hù)理時無菌操作不嚴(yán)格；患者未遵醫(yī)囑按時來院行導(dǎo)管護(hù)理；敷貼污染、潮濕、松動后更換不及時等是造成置管后感染的主要原因。由于血液腫瘤患者的特殊性，預(yù)防感染是PICC護(hù)理中最重要的工作。預(yù)防措施[9]：無菌原則是貫穿整個穿刺和護(hù)理過程的，嚴(yán)格規(guī)范換藥。首次更換透明貼膜在導(dǎo)管置入24 h內(nèi)，之后每周更換兩次；當(dāng)敷料有污染、潮濕、松動時隨時更換。肝素帽定時更換，每周更換一次，更換后用無菌紗布包裹。防止導(dǎo)管脫落，在不影響導(dǎo)管使用的原則上予局部加強(qiáng)固定，若脫出部分較多，則應(yīng)拔管，必要時重新置管。置管期間嚴(yán)密觀察穿刺部位及患者全身的反應(yīng)，主要觀察體溫變化及導(dǎo)管周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、分泌物等；如發(fā)現(xiàn)患者不明原因發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的可能，應(yīng)拔除導(dǎo)管，常規(guī)取血行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗；如導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、分泌物等，增加換藥次數(shù)，給予嚴(yán)格無菌條件下?lián)Q藥，每天一次。

3.2.3 穿刺點出血、滲血 穿刺時直刺血管，導(dǎo)管在穿刺點進(jìn)出頻繁，穿刺后壓迫方法不當(dāng)、壓迫時間短及患者自身凝血功能異常；患者穿刺肢體活動過度、動作過大等是造成穿刺點出血、滲血的主要原因。預(yù)防上要做到：穿刺前充分評估患者血管情況，穿刺時選擇合適的穿刺點，以15°～30°緩慢進(jìn)針，避免直刺血管；熟練掌握操作技能，避免反復(fù)穿刺。穿刺見回血后保持針的位置，避免移動。當(dāng)導(dǎo)管送入15～20 cm后退出導(dǎo)入鞘減少出血。穿刺后將腎上腺素1 mg均勻灑在無菌小紗布上壓迫穿刺點，外用透明敷貼固定，可明顯縮短滲血時間，止血效果明顯。加強(qiáng)健康宣教，告知患者24 h內(nèi)盡量限制患肢活動。嚴(yán)密觀察患肢血運及出血情況，出血過多時及時更換敷貼。對患者進(jìn)行心理護(hù)理，使其放松心情。

3.2.4 導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管脫落主要與導(dǎo)管固定不當(dāng)、活動過度、牽拉、導(dǎo)管末端未加保護(hù)、敷貼松動未及時更換等因素有關(guān)。預(yù)防導(dǎo)管脫落：加強(qiáng)固定導(dǎo)管，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處置；定期更換敷貼時將體外導(dǎo)管“s”型或弧形固定；同時指導(dǎo)患者正確的穿、脫衣技巧，加強(qiáng)健康宣教。

3.2.5 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管扭曲、受壓或封管方法不當(dāng)?shù)仍蚴侵率箤?dǎo)管堵塞的主要原因。預(yù)防措施：每次輸液完畢及化療間期，用濃度為10～100 U/mL的肝素稀釋液10 mL以上行正壓脈沖沖管，禁止暴力沖管，防止栓塞形成，避免PICC導(dǎo)管采血；按照藥品的性質(zhì)依次輸液，告知患者及其家屬及時維護(hù)導(dǎo)管。

PICC具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、留置時間長的特點。在減輕腫瘤化療患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦的同時，極大地減少了化療藥物的滲漏危險和對患者血管的損傷，為腫瘤患者提供了一條安全、無痛、持久性的靜脈通路，尤其適用于需長期治療且血管條件差的腫瘤患者[10]。由于導(dǎo)管長時間放置帶來一系列的置管并發(fā)癥，因此護(hù)士應(yīng)規(guī)范操作，及時觀察和發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間，才能使患者順利完成整個化療過程，從而提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生存質(zhì)量。隨著輸液相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，在未來PICC的應(yīng)用領(lǐng)域中，各種新的操作及維護(hù)方法一定能夠極大地減輕并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，為腫瘤患者提供更多的安全、有效、簡單易行的治療途徑。

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