文學(xué)斌，曹艷林,*，王將軍，田勇泉，魏占英

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078； 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所， 北京 100020；3.中日友好醫(yī)院， 北京 100029)

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短篇綜述

遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展政策法律分析

文學(xué)斌1，曹艷林1,2*，王將軍3，田勇泉1，魏占英2

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078； 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所， 北京 100020；3.中日友好醫(yī)院， 北京 100029)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用通信技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)遠(yuǎn)距離提供醫(yī)療服務(wù)的活動(dòng)，是一種新的醫(yī)療服務(wù)形式。政策法律是影響遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的重要因素。本文通過介紹國(guó)際上遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策法律理論和經(jīng)驗(yàn)，分析中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療政策現(xiàn)狀，提出中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的政策建議。

遠(yuǎn)程醫(yī)療；發(fā)展；政策；法律

遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)是指利用通信技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)遠(yuǎn)距離提供醫(yī)療服務(wù)的活動(dòng)，是一種新的醫(yī)療服務(wù)形式。中國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)療水平發(fā)展很不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市的大醫(yī)院，邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療資源不足，技術(shù)薄弱。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)和醫(yī)療保健技術(shù)的緊密結(jié)合，為解決當(dāng)前邊遠(yuǎn)、基層地區(qū)的醫(yī)療資源不足問題提供了一條很好的途徑，并最終為實(shí)現(xiàn)任何地點(diǎn)、任何時(shí)刻為任何人提供醫(yī)療服務(wù)的新醫(yī)療服務(wù)模式提供了可能，深受政府、社會(huì)和公眾的廣泛關(guān)注。2010年在天津召開的達(dá)沃斯世界經(jīng)濟(jì)論壇上就設(shè)了遠(yuǎn)程醫(yī)療專場(chǎng)，與會(huì)專家認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展過程中相關(guān)的技術(shù)問題已逐步得到解決，而與之相應(yīng)的監(jiān)督、管理法律法規(guī)、行政規(guī)章、技術(shù)規(guī)范的建立和完善已經(jīng)成為制約其發(fā)展的關(guān)鍵因素，呼吁完善相應(yīng)的政策法律。因此，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策法律研究，分析存在的問題并提出針對(duì)性的、建設(shè)性的建議，對(duì)于中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展無(wú)疑具有重要意義。

1 中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療政策回顧與分析

中國(guó)還沒有遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的專門立法。衛(wèi)生部先后印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》，《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)辦法》，《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》。2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》(簡(jiǎn)稱《意見》)，就推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)各省市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計(jì)生委)提出4個(gè)方面意見：加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；明確服務(wù)內(nèi)容，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全；完善服務(wù)流程，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效；加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益。《意見》要求地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，積極協(xié)調(diào)同級(jí)財(cái)政部門為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供相應(yīng)的資金支持和經(jīng)費(fèi)保障，協(xié)調(diào)發(fā)展改革、物價(jià)、人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門，為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展?fàn)I造適宜的政策環(huán)境?！兑庖姟纷鳛橐粋€(gè)行政規(guī)范性文件，既不是法律、也不是法規(guī)、連部門規(guī)章都算不上，只具有行政指導(dǎo)意義，不具備強(qiáng)制性法律效力?！兑庖姟酚尚l(wèi)生計(jì)生委一個(gè)部門發(fā)布，對(duì)財(cái)政、發(fā)改和醫(yī)保等部門的影響有限，而遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展非常需要這些部門相關(guān)政策的配合。衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》中規(guī)定：具有副高職稱以上的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員方可利用遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)提供咨詢服務(wù)，而《意見》沒有就什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才可以作為應(yīng)邀方開展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)做出規(guī)定?？傮w而言，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的相關(guān)政策還有待進(jìn)一步完善。

2 美國(guó)、歐盟遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策法律

2.1 美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策法律

美國(guó)是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)都很發(fā)達(dá)的國(guó)家，在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面也一直走在國(guó)際前列，在遠(yuǎn)程醫(yī)療立法和政策制定方面也有不少值得中國(guó)借鑒的地方。美國(guó)加利福尼亞、夏威夷等12個(gè)州通過了遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的法案。美國(guó)在遠(yuǎn)程醫(yī)療立法方面主要關(guān)注以下幾個(gè)方面：執(zhí)業(yè)許可、安全保障、認(rèn)證和授權(quán)、保險(xiǎn)支付與政府補(bǔ)助等。美國(guó)的許多州為強(qiáng)化對(duì)病患的保護(hù)，立法要求提供州內(nèi)遠(yuǎn)距醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師在提供服務(wù)前應(yīng)先進(jìn)行注冊(cè)，向病患告知并獲得其同意，記錄并保護(hù)病患的病歷資料。美國(guó)還通過區(qū)分“醫(yī)療咨詢”與“共同診療”界定遠(yuǎn)程醫(yī)師所扮演的角色來(lái)保障醫(yī)療安全。2010年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(patient protection and affordable care act)，致力于提高美國(guó)民眾醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率[1]，該法案使遠(yuǎn)程醫(yī)療獲得較快發(fā)展[2- 3]。2011年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)發(fā)布了最終規(guī)則[4]，改變了CMS的參與條件，允許醫(yī)院和危重癥患者入住醫(yī)院利用新的程序?qū)h(yuǎn)程醫(yī)療提供者進(jìn)行認(rèn)證和授權(quán)，這為遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生的認(rèn)證和授權(quán)提供了更精簡(jiǎn)的程序[5]。鑒于美國(guó)50個(gè)州在遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的醫(yī)療服務(wù)類別上有50套不同的標(biāo)準(zhǔn)，《2013遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)代化法案》(the telehealth modernization act of 2013)規(guī)定，將建立一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義,為美國(guó)各州在制定監(jiān)管遠(yuǎn)程醫(yī)療的新政策時(shí)提供指導(dǎo)[6- 7]。

2.2 歐盟遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策法律

歐洲遠(yuǎn)程醫(yī)療政策法律包括歐盟和各成員國(guó)兩個(gè)層面。歐洲醫(yī)生委員會(huì)發(fā)布的《歐洲遠(yuǎn)程醫(yī)療行為：分析、問題和建議》從10個(gè)方面對(duì)歐盟及其成員國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療立法行為進(jìn)行了詳細(xì)分析[8]。法國(guó)以法律形式對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義、實(shí)施條件、醫(yī)生資格和協(xié)議等方面做了明確規(guī)定[9]。歐盟各國(guó)認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)生和患者識(shí)別對(duì)方的身份非常必要。身份識(shí)別是解決責(zé)任和賠償問題的基礎(chǔ)。歐盟各國(guó)關(guān)于醫(yī)生和患者的身份識(shí)別主要表現(xiàn)為以下4個(gè)方面：醫(yī)生是否匿名提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，患者是否匿名利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生身份識(shí)別的方式，患者身份識(shí)別的方式。芬蘭、法國(guó)和德國(guó)等不支持醫(yī)生匿名提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，比利時(shí)、荷蘭和英國(guó)等支持醫(yī)生匿名提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，芬蘭和意大利不允許患者匿名利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，比利時(shí)、法國(guó)和德國(guó)等允許患者匿名利用遠(yuǎn)程醫(yī)療。就遠(yuǎn)程醫(yī)療行為監(jiān)管而言，有些國(guó)家由醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，有些國(guó)家由政府部門進(jìn)行監(jiān)督。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和患者保險(xiǎn)方面，法國(guó)、德國(guó)和英國(guó)等國(guó)醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)在該國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為進(jìn)行保險(xiǎn)，法國(guó)、德國(guó)和西班牙三國(guó)的醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋了醫(yī)生跨國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療行為。在電子處方方面，一些歐盟國(guó)家如丹麥，已經(jīng)使用電子處方的藥物。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展政策法律建議

3.1 進(jìn)一步明確遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念和內(nèi)涵

遠(yuǎn)程醫(yī)療是20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的一個(gè)合成詞。從字面意思來(lái)看，是指遠(yuǎn)距離治療，即通過使用信息和通訊技術(shù)增加對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療信息的利用，最終達(dá)到改善患者健康的目的。目前對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療還沒有一個(gè)明確定義，2007年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)該詞有104個(gè)定義?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義是指一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)(邀請(qǐng)方)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(受邀方)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，也屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，包括遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生部門規(guī)定的其他項(xiàng)目等等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通訊技術(shù)，進(jìn)行包括診斷、治療及咨詢等醫(yī)療照護(hù)行為，以及衛(wèi)生教育與醫(yī)療信息的傳遞。遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念和內(nèi)涵是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義與世界衛(wèi)生組織關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義有較大區(qū)別，有必要對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義和內(nèi)涵做科學(xué)、客觀、適時(shí)的界定。

3.2 制定促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的行政法規(guī)或部門規(guī)章

《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》作為行政指導(dǎo)性文件，行政約束力有限，如果能由國(guó)務(wù)院出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展相關(guān)行政法規(guī)，就遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷、信息安全、通訊保障、財(cái)政支持等內(nèi)容作出明確規(guī)定，無(wú)疑能夠?yàn)檫h(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展提供更加全面的政策法律保障，能更有力的促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康發(fā)展。如果制定行政法規(guī)比較困難，可以由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部等部門制定遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的行政規(guī)章，為遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展提供比較全面而有效的政策保障。

3.3 明確遠(yuǎn)程醫(yī)療參與各方的權(quán)益和法律責(zé)任

遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展離不開多方的共同參與，包括近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、患者、通訊服務(wù)提供者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)等，其中，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員和患者是遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心參與者，也是關(guān)系密切的利益相關(guān)者。第一要明確近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者、遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者這3個(gè)方面的法律關(guān)系[10]。第二要保障患者在通過遠(yuǎn)程醫(yī)療獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，隱私權(quán)益也能得到保障。不論是遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員還是近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員，在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其合法權(quán)益應(yīng)得到保障，并充分調(diào)動(dòng)他們的積極性，才能促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展。近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)端醫(yī)療之間在遠(yuǎn)程醫(yī)療開展過程中形成權(quán)利義務(wù)關(guān)系最好由法律或政策來(lái)規(guī)定，在法律和政策涉及不到的方面，也應(yīng)按照相關(guān)政策事先進(jìn)行約定，以保障遠(yuǎn)程醫(yī)療的順利開展。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的資金籌集和費(fèi)用補(bǔ)償作用也應(yīng)有明確規(guī)定。

3.4 制定科學(xué)合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償機(jī)制

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)系到患者能否合理享有遠(yuǎn)程醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程醫(yī)療積極性調(diào)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。不同地區(qū)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同職稱或醫(yī)療水平的醫(yī)生，在遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中該如何收取費(fèi)用，患者在支付相關(guān)費(fèi)用后能否報(bào)銷，按照什么標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷？是需要科學(xué)研究和反復(fù)論證的問題，建議由衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、醫(yī)保、電信等部門共同協(xié)商制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償機(jī)制[11]。

3.5 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的責(zé)任保險(xiǎn)制度。

有醫(yī)療行為就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療是快速發(fā)展的新型醫(yī)療服務(wù)模式，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性更高。防范和規(guī)制遠(yuǎn)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是遠(yuǎn)程醫(yī)療健康發(fā)展中的一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)。如果能將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范疇，或者是設(shè)計(jì)專門的遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者開展或接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)解除后顧之憂，會(huì)更加有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展。

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The policy and legal analysis of telemedicine development

WEN Xue-bin1, CAO Yan-lin1,2*, WANG Jiang-jun3, TIAN Yong-quan1, WEI Zhan-ying2

(1.the College of Public Health Central South of University, Changsha 410078; 2.Institute of Medical Information, CAMS & PUMC,Beijing 100020; 3.China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Telemedicine is the application of telecommunication technology and computer multimedia technology in providing medical service. It is a new form of medical service. Policy and legislation are key factors affecting the development of telemedicine. Through the introduction of related policy and legal theories together with the experience of international telemedicine, this paper analyzes the current policy of Chinese telemedicine and puts forward proposals on the policy of telemedicine development in China.

telemedicine; development; policy; law

2014- 12- 18

2015- 03- 20

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(11&ZD177)；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)(11R0107)

1001-6325(2015)06-0838-04

R197

A

*通信作者(corresponding author)：leo521999@126.com