孫智晶，朱 蘭*，潘 慧，張志博，馬 超，趙 峻

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科； 2.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處； 3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院8年級(jí)在讀學(xué)生；4.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)學(xué)院 人體解剖與組織胚胎學(xué)系， 北京 100730)

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醫(yī)學(xué)教育

臨床應(yīng)用解剖學(xué)在婦科盆底手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

孫智晶1，朱 蘭1*，潘 慧2*，張志博3，馬 超4，趙 峻2

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科； 2.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處； 3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院8年級(jí)在讀學(xué)生；4.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)學(xué)院 人體解剖與組織胚胎學(xué)系， 北京 100730)

女性盆底功能障礙性疾病普遍采用的手術(shù)方式有損傷盆底神經(jīng)血管造成嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。為有效進(jìn)行盆底手術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)，本研究從手術(shù)路徑的臨床解剖學(xué)研究；磁共振(MRI)圖像的三維立體重建制作教學(xué)立體解剖圖及仿真動(dòng)畫；創(chuàng)立臨床解剖培訓(xùn)中心，完善盆底重建手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)模式3個(gè)層面，使培訓(xùn)更加系統(tǒng)化和科學(xué)化，并與國(guó)際接軌。

臨床應(yīng)用解剖學(xué)；手術(shù)培訓(xùn)； 盆底重建手術(shù)

隨著人類壽命延長(zhǎng)及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse, POP)等一組盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)越來(lái)越受到重視。在九十年代中期以后被認(rèn)為是影響人類健康的5大疾病之一。美國(guó)在女性尿失禁方面的費(fèi)用是心血管及腎透析這兩項(xiàng)花費(fèi)的總和。因此女性PFD是不可忽視并值得深入研究的社會(huì)健康問(wèn)題。PFD發(fā)生機(jī)制及手術(shù)治療的理論依據(jù)有Delancey的“陰道3個(gè)水平支持”理論、 “吊床假說(shuō)”以及最重要的Petros的“整體理論”，其核心即支持盆底之結(jié)締組織損傷所致的解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致這類疾病的發(fā)生，手術(shù)應(yīng)通過(guò)修復(fù)受損的韌帶完成解剖重建，恢復(fù)盆底功能[1- 2]。

目前治療PFD普遍采用的手術(shù)方式包括經(jīng)陰道尿道中段無(wú)張力懸吊帶手術(shù)和盆底重建手術(shù)等，文獻(xiàn)表明手術(shù)的遠(yuǎn)近期療效良好，已是國(guó)際上公認(rèn)的通用術(shù)式。但由于存在術(shù)中穿刺針盲穿部分，有損傷盆底神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)才能勝任此項(xiàng)手術(shù)。如何有效的進(jìn)行盆底手術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)，北京協(xié)和醫(yī)院致力于此做了大量的工作和探索，前期進(jìn)行手術(shù)路徑的臨床解剖學(xué)研究，提供手術(shù)安全操作的解剖學(xué)依據(jù)。進(jìn)而通過(guò)MRI圖像的三維立體重建，制作教學(xué)用立體解剖圖及仿真動(dòng)畫，使教學(xué)更加形象，解決了盆底手術(shù)操作示教可視性差的問(wèn)題。后期與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所合作，創(chuàng)立了臨床解剖培訓(xùn)中心，搭建了國(guó)內(nèi)第一家用于盆底手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)的合作性新鮮尸體平臺(tái)，作為外科醫(yī)生成長(zhǎng)曲線上至關(guān)重要的培訓(xùn)環(huán)節(jié)。

1 進(jìn)行手術(shù)路徑的臨床解剖學(xué)研究

目前，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)雖然已經(jīng)很清晰，但肌肉、筋膜、韌帶、器官之間如何協(xié)同作用并發(fā)揮功能并不熟悉。因此對(duì)盆底解剖的研究已經(jīng)不能局限于傳統(tǒng)解剖學(xué)，功能性解剖和手術(shù)解剖研究受到了更多關(guān)注。

本研究在防腐的女性尸體上進(jìn)行了盆底支持系統(tǒng)及括約肌系統(tǒng)的解剖。明確了肛提肌和盆腔結(jié)締組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)，證實(shí)二者之間存在廣泛的纖維連結(jié)，肛提肌通過(guò)與結(jié)締組織的連接發(fā)揮其支持作用。明確了盆底支持系統(tǒng)和臟器括約肌系統(tǒng)之間存在纖維交叉，提示二者通過(guò)協(xié)同作用完成盆底排尿、排便、分娩、性交等功能。在國(guó)人尸體標(biāo)本中明確了既往解剖研究很少涉及的結(jié)締組織支持結(jié)構(gòu)，包括盆腔筋膜腱弓、肛提肌腱弓、恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜、恥骨尿道韌帶和尿道外韌帶等，為盆底障礙性疾病相關(guān)理論的理解、應(yīng)用和完善奠定了基礎(chǔ)。

“盆底重建外科正在經(jīng)歷一個(gè)由藝術(shù)向科學(xué)的演變”[3]。研究者們正在從發(fā)現(xiàn)一條小小的吊帶能夠使困擾患者和醫(yī)生多年的盆底功能障礙性疾病迎刃而解的驚喜中以清醒、科學(xué)的態(tài)度重新審視這些術(shù)式的一切利弊，解剖學(xué)研究即為其中最基礎(chǔ)、最重要的一步。因?yàn)槊恳环N新術(shù)式的出現(xiàn)都有其相關(guān)的解剖風(fēng)險(xiǎn)，而這一風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)對(duì)于盲針穿刺技術(shù)則更為重要。目前臨床上治療盆底障礙性疾病的微創(chuàng)吊帶手術(shù)包括治療SUI的經(jīng)恥骨后途徑陰道無(wú)張力吊帶(tension-free vaginal tape，TVT)手術(shù)、經(jīng)閉孔途徑TVT手術(shù)(TVT-obturator, TVT-O)和治療盆腔器官脫垂的盆底重建手術(shù)。由于這些手術(shù)方法均為盲針穿刺技術(shù)，穿刺針通過(guò)體內(nèi)的一段不能在直視下完成，所以有術(shù)中損傷重要血管、神經(jīng)及臟器而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

在新鮮尸體上進(jìn)行手術(shù)穿刺，進(jìn)行手術(shù)通路解剖及安全性測(cè)量工作。得出各種穿刺技術(shù)經(jīng)過(guò)的解剖路徑，與周圍重要血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，給出手術(shù)穿刺的安全操作路徑，為今后手術(shù)方法改進(jìn)提供了新的思路，大大降低了損傷風(fēng)險(xiǎn)[4- 6]。并將此部分解剖研究結(jié)果和大量圖片編入國(guó)內(nèi)唯一的本專業(yè)經(jīng)典書籍《女性盆底學(xué)》[7]，為婦科盆底解剖教學(xué)提供了大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料，使此書成為掌握女性盆底解剖的重要工具書之一。

2 制作教學(xué)用立體解剖圖及仿真動(dòng)畫

由于女性盆底結(jié)構(gòu)是復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的二維圖片已經(jīng)不能滿足日益增長(zhǎng)的教學(xué)及研究需要。而得益于現(xiàn)今飛速發(fā)展的影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖形技術(shù)及數(shù)字建模工具，基于真實(shí)人體的三維立體解剖模型的建立已經(jīng)成為可能。

在教學(xué)展示上，由于其來(lái)源于真實(shí)的活體的影像圖像，在多媒體界面上可以實(shí)現(xiàn)的多角度互動(dòng)，分結(jié)構(gòu)隱藏及展示等功能，其教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的二維圖片是顯而易見(jiàn)的。在美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心對(duì)其醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查，證明了女性盆底結(jié)構(gòu)的互動(dòng)三維立體解剖模型在教學(xué)中的有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[8]。

在解剖學(xué)研究領(lǐng)域，由于三維模型的建立，使得大部分空間距離得以方便的測(cè)量，可以測(cè)出準(zhǔn)確的體積數(shù)據(jù)，探究PFD的原因。 基于影像的三維模型可以很好的反映活體組織的解剖位置關(guān)系，這不僅使以往受限于在尸體標(biāo)本上的研究得以擴(kuò)展，并且可以建立健康個(gè)體及疾病的模型以供研究。

北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)研究實(shí)現(xiàn)了利用MRI影像準(zhǔn)確建立女性盆底三維數(shù)字模型，為醫(yī)學(xué)可視化、數(shù)字解剖研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)提供了支持。制作了基于MRI的三維形態(tài)學(xué)模型女性盆底立體解剖圖及動(dòng)畫，為相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的理解及教學(xué)提供了多媒體展示的資料。

3 創(chuàng)立臨床解剖培訓(xùn)中心，多媒體教學(xué)與尸體解剖操作相結(jié)合的培訓(xùn)

女性盆底的手術(shù)存在一定的手術(shù)盲區(qū)，通過(guò)臨床解剖學(xué)的學(xué)習(xí)和三維多媒體的教學(xué)，使學(xué)習(xí)者能做到心中有數(shù)，但還不能做到手下有準(zhǔn)，若沒(méi)經(jīng)過(guò)實(shí)踐操作，手術(shù)的精準(zhǔn)性不易把握。臨床解剖培訓(xùn)中心的創(chuàng)立解決了實(shí)際操作培訓(xùn)的問(wèn)題?？朔刂乩щy，在2012年初終于將這一國(guó)內(nèi)首創(chuàng)、業(yè)內(nèi)第一的合作性新鮮尸體平臺(tái)正式搭建成功。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院作為國(guó)內(nèi)最大的遺體捐贈(zèng)站點(diǎn)，幾十年來(lái)致力于為醫(yī)學(xué)生掌握扎實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)和功底進(jìn)行努力，提供了搭建臨床解剖培訓(xùn)平臺(tái)的基礎(chǔ)，為臨床醫(yī)生對(duì)前沿技術(shù)的學(xué)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)提供了有價(jià)值的支撐。

培訓(xùn)是在多媒體授課的基礎(chǔ)上，所有學(xué)員參加尸體實(shí)驗(yàn)室(cadaver lab)的手術(shù)解剖操作實(shí)踐。熟練開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的臨床醫(yī)生和解剖學(xué)教授共同擔(dān)任操作培訓(xùn)的帶教老師和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。提高了培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)婦科盆底手術(shù)解剖學(xué)入路的清晰了解，熟練把控手術(shù)要點(diǎn)，幫助培訓(xùn)醫(yī)生建立信心，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。自2012年初已培訓(xùn)多批學(xué)員，反響良好。使治療盆底疾病先進(jìn)的手術(shù)理論、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)得到了很好的開(kāi)展和推廣應(yīng)用，并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了臨床醫(yī)生掌握此項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)曲線，并與國(guó)際接軌。

醫(yī)學(xué)隨著社會(huì)科技的不斷進(jìn)步，各種疾病的治療手段、手術(shù)方式發(fā)生著日新月異的變化，如何適應(yīng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，進(jìn)行醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)是擺在醫(yī)學(xué)教育工作者面前的一大難題，北京協(xié)和醫(yī)院在婦科盆底手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)方面進(jìn)行的探索研究，為其他學(xué)科的教學(xué)培訓(xùn)提供了一些經(jīng)驗(yàn)。本工作也需要不斷完善和系統(tǒng)化，為婦科泌尿醫(yī)生搭建一整套完善的專業(yè)教育課程體系，搭建符合醫(yī)生成長(zhǎng)曲線、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床培訓(xùn)平臺(tái)，這也將改變過(guò)去盆底重建手術(shù)只能從患者身上積累經(jīng)驗(yàn)的模式，助力婦科醫(yī)生的成長(zhǎng)，并提高中國(guó)婦科盆底手術(shù)的整體水平，使廣大婦女得到安全有效的治療。

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Application of clinical anatomy in training of pelvic reconstructive surgery

SUN Zhi-jing1, ZHU Lan1*，PAN Hui2*, ZHANG Zhi-bo3, MA Chao4, ZHAO Jun2

(1.Dept. of Obstetrics and Gynecology； 2.Dept. of Education, PUMC Hospital； 3.Grade 8 Student;4.Division of Human Anatomy, Histology and Embryology, PUMC & CAMS, Beijing 100730)

The minimal invasive sling procedures and pelvic reconstructive surgery are widely used in the treatment of pelvic floor dysfunction (PFD). These punctures have the possibilities to damage important vessels, nerves and organs, inducing serious complications. To explore the effective teaching and training in pelvic floor surgery, Peking Union Medical College Hospital has done three aspects of work. Clinical anatomy of the surgical punctures provided surgical anatomical basis for safe operation. Anatomical-realistic model of female pelvic floor in animation designing was produced as a strong tool for better understanding the anatomy. Cadaver Lab was founded. The professional education system is constantly improved and so allowing surgeons’ training more systematic and scientific in line with the international standards.

clinical anatomy；surgery training； pelvic reconstructive surgery

2014- 12- 19

2015- 01- 22

2013年度北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)教育改革立項(xiàng)項(xiàng)目(2013zlgc0107,2013zlgc0112)

1001-6325(2015)06-0857-03

G40- 03

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*通信作者(corresponding author)：zhu_julie@vip.sina.com; panhui20111111@163.com