肖元宏，陳迪祥，王 政，蘇 剛，彭少林，劉貴麟

解放軍總醫(yī)院 小兒外科，北京 100853

Cohen術(shù)式治療兒童巨輸尿管的技術(shù)細(xì)節(jié)及圍術(shù)期并發(fā)癥的防治

肖元宏，陳迪祥，王 政，蘇 剛，彭少林，劉貴麟

解放軍總醫(yī)院 小兒外科，北京 100853

目的分析Cohen術(shù)式治療兒童巨輸尿管癥的技術(shù)細(xì)節(jié)及圍術(shù)期并發(fā)癥的防治。方法對2004年3月- 2011年12月就診于我院小兒外科的17例巨輸尿管癥兒童行Cohen輸尿管膀胱再植手術(shù)治療，分析輸尿管末端病理改變、膀胱內(nèi)游離及膀胱外游離條件、術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染、出血、漏尿等并發(fā)癥的原因，分析Cohen術(shù)式技術(shù)細(xì)節(jié)對圍術(shù)期并發(fā)癥防治的重要性。結(jié)果17例接受Cohen術(shù)式治療的巨輸尿管兒童中，男孩9例，女孩8例，年齡1 ～ 13歲，平均6.02歲。15例輸尿管末端狹窄，2例膀胱輸尿管反流。輸尿管末端直徑0.5 ～ 3.2 cm，平均1.72 cm；膀胱內(nèi)游離輸尿管末端即可完成手術(shù)者15例，膀胱內(nèi)游離加上膀胱外游離2例。圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥5例，包括泌尿系感染2例次，膀胱出血3例次，漏尿2例次。結(jié)論輸尿管系膜及斷面小動脈的處理、輸尿管游離末端與膀胱吻合無張力、膀胱內(nèi)游離困難時聯(lián)合膀胱外游離、術(shù)前控制泌尿系感染、注意凝血機(jī)制異常等，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

兒童；輸尿管；巨輸尿管；膀胱；Cohen術(shù)式

Cohen術(shù)式是治療兒童巨輸尿管癥的經(jīng)典術(shù)式之一，文獻(xiàn)報道其手術(shù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低[1-10]。自2004年3月- 2011年12月我科收治巨輸尿管癥患兒17例，均行Cohen手術(shù)治療，現(xiàn)就該術(shù)式的技術(shù)細(xì)節(jié)及圍術(shù)期并發(fā)癥的防治討論如下。

資料和方法

1 資料 回顧性研究2004年3月- 2011年12月我科手術(shù)治療的巨輸尿管患兒17例，其中男9例，女8例，年齡1 ～ 13歲，平均6.02歲。其中輸尿管梗阻15例，左側(cè)梗阻10例，右側(cè)梗阻3例，雙側(cè)梗阻2例。輸尿管膀胱反流2例，其中1例為右側(cè)輸尿管反流，并發(fā)膀胱結(jié)石、結(jié)腸重復(fù)畸形及左側(cè)附睪炎；另1例為雙側(cè)輸尿管反流并發(fā)雙側(cè)輸尿管末端憩室，行輸尿管末端憩室的切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，該例同時合并先天性肛門閉鎖及脊柱側(cè)彎畸形。

2 手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié) 1)本組17例均采用Cohen術(shù)式，將病變側(cè)輸尿管再植于對側(cè)輸尿管開口的上方或外上方，再植后兩輸尿管口的上下間距為1 ～ 1.5 cm。2)膀胱內(nèi)游離輸尿管末端即可完成手術(shù)者15例，膀胱內(nèi)游離加上膀胱外游離者2例。2例需膀胱外游離者中，1例為左側(cè)重腎雙輸尿管，兩個輸尿管均梗阻；術(shù)中分別游離切斷兩個輸尿管的末端組織，將下腎輸尿管與上腎輸尿管行端側(cè)吻合，再將上腎輸尿管再植于膀胱內(nèi)，術(shù)中需要行輸尿管的膀胱內(nèi)及膀胱外聯(lián)合游離。另1例右側(cè)輸尿管梗阻者輸尿管開口于膀胱頸部，同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管囊腫，術(shù)中行左側(cè)輸尿管的膀胱內(nèi)及膀胱外聯(lián)合游離，右側(cè)輸尿管再植、左側(cè)輸尿管囊腫去頂術(shù)。3)行輸尿管末端尾狀整形者4例，其中3例行輸尿管末端折疊整形，1例行輸尿管末端切除整形。

結(jié) 果

1 輸尿管末端病理改變 1)肉眼觀：輸尿管梗阻15例其擴(kuò)張的輸尿管直徑為0.5 ～ 3.2 cm，平均1.72 cm，反流者兩例，輸尿管擴(kuò)張段直徑分別為0.6 cm及1.5 cm(后者為憩室直徑)。2)鏡下病理改變：移行上皮黏膜慢性炎，部分上皮黏膜增生，黏膜上皮萎縮，慢性炎性細(xì)胞浸潤，黏膜下較多淋巴細(xì)胞浸潤，黏膜下纖維組織增生，上皮下血管擴(kuò)張，平滑肌組織排列紊亂，平滑肌增生，管壁不規(guī)則纖維性增厚等。

2 圍術(shù)期一般情況 圍術(shù)期患兒精神狀態(tài)好、膀胱出血不嚴(yán)重、不需要特殊處理者15例，包括輸尿管梗阻者13例，輸尿管反流者2例，其血尿持續(xù)時間2 ～ 11 d，平均6.78 d。術(shù)后漏尿2例，其中1例系膀胱出血患兒，漏尿持續(xù)時間8 ～ 14 d，均經(jīng)常規(guī)恥骨后持續(xù)引流痊愈。

3 圍術(shù)期并發(fā)癥及處理 17例巨輸尿管患兒接受Cohen術(shù)式治療，圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中泌尿系感染2例次，膀胱出血3例次，漏尿者2例次。術(shù)前存在泌尿系感染1例，該患兒術(shù)前尚存在部分凝血活酶時間升高(47.1 s)，術(shù)中切除輸尿管末端組織后斷面滲血明顯，給予縫合止血處理，術(shù)后給予輸血、止血藥、持續(xù)膀胱沖洗等治療8 d后出血停止；術(shù)后17 d再次出現(xiàn)泌尿系感染，給予抗生素口服治療后緩解。另1例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染者系雙側(cè)輸尿管梗阻，輸尿管再植時末端存在張力，出現(xiàn)輸尿管末端與膀胱吻合后吻合口向膀胱外回縮。2例術(shù)后膀胱出血患兒因血紅蛋白持續(xù)降低，分別為61 g/L及78 g/L，給予二次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)分別為輸尿管末端動脈出血及膀胱出血，給予出血部位縫合止血后出血停止。隨訪至2014年9月，全部患兒生長發(fā)育良好，無并發(fā)癥。

討 論

Cohen術(shù)式作為治療兒童巨輸尿管癥的經(jīng)典術(shù)式之一，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報道，該術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)膀胱輸尿管反流的概率很低，因此不必要常規(guī)行膀胱造影檢查，并且在專科訓(xùn)練中心可以由低年資外科醫(yī)生來完成此項手術(shù)操作[1]。關(guān)注該術(shù)式的技術(shù)細(xì)節(jié)將有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

兒童正常輸尿管直徑很少超過5 mm，7 ～ 8 mm以上者均稱為巨輸尿管，其中輸尿管梗阻及反流是造成巨輸尿管的兩個常見原因。文獻(xiàn)報道輸尿管直徑＞1.75 cm的巨輸尿管折疊術(shù)后，并發(fā)癥的發(fā)生率會低于未經(jīng)整形者，能達(dá)到90% ～ 95%的成功率[11]。本組17例患兒輸尿管平均直徑為1.72 cm，其中3例行輸尿管末端折疊尾狀整形，1例行輸尿管末端切除尾狀整形，術(shù)后均無漏尿、泌尿系感染等表現(xiàn)。一項有關(guān)Cohen術(shù)式、Politano術(shù)式以及輸尿管末端折疊尾狀整形或切除尾狀整形后輸尿管末端組織微循環(huán)的實驗研究資料顯示：Cohen術(shù)式以及輸尿管末端折疊整形處理，較其他處理輸尿管末端組織的微循環(huán)受到的影響最??；并且指出所有置入的導(dǎo)管均會對輸尿管壁組織的微循環(huán)造成不利影響[12]。因此輸尿管導(dǎo)管管徑不宜太粗。

本組17例接受Cohen手術(shù)治療的患兒中，15例通過膀胱內(nèi)游離即可完成再植手術(shù)，僅2例需要聯(lián)合膀胱外游離。此兩例均存在相似的病理改變，即輸尿管末端囊狀擴(kuò)張明顯，膀胱內(nèi)游離困難，因此需要聯(lián)合膀胱外游離。因此，手術(shù)中遇到輸尿管末端游離困難者，需考慮到輸尿管末端可能存在囊腫擴(kuò)張的病理改變，需要聯(lián)合膀胱外游離。一方面可以降低膀胱內(nèi)游離的難度，另一方面有助于發(fā)現(xiàn)可能并存的其他畸形，如重腎、雙輸尿管畸形、輸尿管囊腫等。

輸尿管膀胱再植手術(shù)中要求輸尿管再植于正常側(cè)輸尿管開口的外上方[13-14]。因此，輸尿管末端游離要足夠，使輸尿管在無張力情況下通過膀胱黏膜下隧道，再植于對側(cè)輸尿管開口的外上方，同時兩個開口之間要保持一定距離，以免術(shù)后吻合口水腫造成對側(cè)輸尿管開口的壓迫。本組1例雙側(cè)再植術(shù)，術(shù)中游離輸尿管末端不夠充分，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口呈現(xiàn)向膀胱外牽拉的狀態(tài)，術(shù)后第2天，左側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流液為0，術(shù)后第3天復(fù)查靜脈腎盂造影及輸尿管導(dǎo)管造影，發(fā)現(xiàn)輸尿管導(dǎo)管位置正常，腎盂顯影，給予開放輸尿管導(dǎo)管后，有膿尿流出，遂給予持續(xù)開放引流，術(shù)后第17天患兒仍發(fā)熱，尿常規(guī)檢查仍有白細(xì)胞。另1例術(shù)前即存在泌尿系感染，術(shù)中因輸尿管斷面滲血明顯而給予縫合止血，術(shù)后出現(xiàn)出血，術(shù)后第17天再次出現(xiàn)泌尿系感染征象，口服抗生素后緩解。此2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染者，均考慮術(shù)后吻合口水腫所致的吻合口短期狹窄，造成尿液引流不暢而并發(fā)泌尿系感染。因此，術(shù)前應(yīng)控制可能存在的泌尿系感染、術(shù)中注意輸尿管膀胱吻合口針距不宜過密以減少術(shù)后泌尿系感染。本組經(jīng)驗，一般以6-0 PDSⅡ可吸收線間斷吻合4針即可。置入的輸尿管導(dǎo)管管徑不宜過粗，以免影響輸尿管血運(yùn)[12]。

本組術(shù)后出血3例，其中1例經(jīng)輸血、止血藥、持續(xù)膀胱沖洗等保守治療8 d后出血停止，該患兒同時存在術(shù)前的泌尿系感染、活化部分凝血活酶時間稍高于正常值、術(shù)中游離輸尿管末端時因小血管牽拉造成阻力，分離后小血管近端縮入盆腔，膀胱黏膜下出現(xiàn)出血條帶，給予縫合后出血停止。另1例系輸尿管斷面處小動脈緩慢滲血，另1例系膀胱壁廣泛滲血。因此，術(shù)前首先控制泌尿系感染；因輸尿管、膀胱血運(yùn)豐富，吻合口周圍沒有其他組織的支撐作用，術(shù)后容易出血，因此術(shù)前發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制異常者，首先要查明異常的原因，待凝血機(jī)制完全正常后再考慮手術(shù)治療。分離輸尿管膀胱連接部時要注意層次分明，在不傷及輸尿管光滑外膜的情況下，盡可能靠近輸尿管進(jìn)行游離，以免損傷膀胱壁組織，造成術(shù)后膀胱出血。輸尿管及膀胱盆內(nèi)血管豐富、血管分支管徑細(xì)小，膀胱內(nèi)游離牽拉輸尿管末端后，這些細(xì)小的動脈容易誤認(rèn)為是纖維結(jié)締組織，斷裂后血管近端回縮入盆腔出血。術(shù)中要特別注意，要給予結(jié)扎后切斷這些造成牽絆的小血管支。輸尿管的血供來自于沿其行程中多個動脈分支，其盆段血供豐富，主要來自于輸尿管內(nèi)側(cè)占48.63%，其次是輸尿管外側(cè)占40%，再次是前方占8.64%，從后方進(jìn)入的血管分支最少，僅占2.73%。小的動脈分支血供來自于髂內(nèi)動脈及其分支，尤其是膀胱和子宮動脈，也來自于直腸中部及陰道動脈。當(dāng)動脈分支到達(dá)輸尿管壁后，于外膜內(nèi)縱形走行，彼此吻合形成Ⅰ級血管網(wǎng)，之后在向管壁內(nèi)深入走行，形成Ⅱ、Ⅲ級血管網(wǎng)，形成廣泛的血管吻合叢[15]。由于輸尿管盆段自輸尿管內(nèi)側(cè)進(jìn)入管壁的血管支最多，因此輸尿管內(nèi)側(cè)系膜組織內(nèi)或管壁內(nèi)可能形成較粗的動脈供應(yīng)支，術(shù)中切除輸尿管末端病變組織時要注意觀察系膜及輸尿管斷面組織，妥善結(jié)扎可能存在的系膜血管斷端，輸尿管斷面出血點(diǎn)要給予電凝止血或縫合止血。忽略此技術(shù)細(xì)節(jié)可能會造成術(shù)后持續(xù)血尿、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要二次手術(shù)探查止血的嚴(yán)重后果。

該術(shù)式應(yīng)用過程中術(shù)后漏尿者少見。漏尿主要與膀胱輸尿管連接部游離膀胱創(chuàng)口過大、縫合欠緊密、膀胱創(chuàng)口縫合時縫合深度淺有關(guān)，術(shù)中需要掌握縫合針距及深度。術(shù)中常規(guī)于恥骨后放置引流管能有效引流漏出的尿液，有利于創(chuàng)口的愈合。

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Technical details of Cohen procedure for children suffered from megaureter and prevention and treatment of its complications

XIAO Yuanhong, CHEN Dixiang, WANG Zheng, SU Gang, PENG Shaolin, LIU Guilin
Department of Pediatric Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To analyze the technical details of Cohen procedure for children suffered from megaureter and prevention and treatment of its complications. Methods Seventeen children with megaureter admitted to our hospital from March 2004 to December 2011 were treated by Cohen procedure. The pathological states of the ending portion of the megaureter, the indications of extravesical and intravesical dissection, the causes of postoperative complications of urinary infection, bleeding and urinary leakage were analyzed so as to evaluate the importance of the technical skills for the prevention of complications. Results Of the 17 children suffered from megaureter, including 9 boys and 8 girls, aging from 1 to 13 years old, with a mean age of 6.02 years old, 15 cases were found to have ureteral stricture and 2 cases were ureteral ref l uxing. The diameters of the ending portion of magaureter ranged from 0.5 to 3.2 cm, with the mean value of 1.72 cm. 15 patients were operated through intravesical dissections and 2 obtained the union of intravesical and extravesical dissections. 5 patients presented with peri-operative complications, including 2 patients with urinary infections, 3 patients with bleeding of bladder, and 2 patients with urinary leakage. Conclusion The key points of improving the success of Cohen procedure for children with magaureter includes the ligation of vessels in ureteral mesentery and cutting circumcision, no-tension anatomosis of ureter and bladder during reimplantation, combination of extra and intra vesical dissections in the process of intra vesical dissection, control of the urinary infection and a completely normal coagulation states preoperatively.

child; ureter; megaureter; urinary bladder; Cohen procedure

R 726.9

A

2095-5227(2015)02-0124-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.008

時間：2014-10-14 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141014.0947.001.html

2014-09-01

肖元宏，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童泌尿及肛腸先天性畸形的診治。Email: xiaoyh28@sina.com

The fi rst author: XIAO Yuanhong. Email: xiaoyh28@sina.com