袁江帆，陳 偉，陳秀麗，劉詩卉，張 鵬，劉洪雷，高明月

(北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有普遍性，其中骨科是國際上公認(rèn)的臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)科室。針對(duì)骨科醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，英國和美國都有專門的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)。在我國，骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率始終居高不下，在短期內(nèi)難以控制。再加之我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科醫(yī)患配比、護(hù)患配比、醫(yī)護(hù)配比比例失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員任務(wù)過重，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。這些因素決定在我國建立骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)具有必要性。

1 骨科是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)科室

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(medical risk)是指在一定的社會(huì)歷史條件和科技水平下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的治療結(jié)果與治療預(yù)期目標(biāo)的差異。即在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療行為會(huì)導(dǎo)致患者受到損害、傷殘或者可能發(fā)生的一切不安全事情。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)早已受到全世界醫(yī)學(xué)界的重視。

1．1 骨科風(fēng)險(xiǎn)高是國際上普遍認(rèn)知的事實(shí) 美國著名的蘭德公司下轄的國內(nèi)司法研究所(RAND Institute for Civil Justice)，以及國立老年研究所(National Institute on Aging)對(duì)美國麻省總醫(yī)院、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及南加州大學(xué)的研究者進(jìn)行資助，對(duì)臨床科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況進(jìn)行分析。研究者從保險(xiǎn)公司處收集1991—2005年間，涵蓋來自美國50個(gè)州，40 916名醫(yī)師和24個(gè)科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況，研究得出結(jié)論:風(fēng)險(xiǎn)最高的五個(gè)科室為神經(jīng)外科、胸心外科、普外科、骨外科和整形外科;低風(fēng)險(xiǎn)臨床科室為精神病、家庭全科醫(yī)師和皮膚科。

1．2 骨科手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù) ①醫(yī)師對(duì)骨科手術(shù)效果具有不可控性。骨科手術(shù)不同于機(jī)器標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)產(chǎn)品，疾病的嚴(yán)重性、復(fù)雜程度、難以避免的并發(fā)癥是現(xiàn)代骨科不可預(yù)知和不可避免的。例如，骨科手術(shù)中，再先進(jìn)的內(nèi)固定物材料也有折斷和松動(dòng)的可能性［1－2］。②隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以應(yīng)用于骨科專業(yè)的理論和技術(shù)越來越多，在本質(zhì)上催生了更多骨科新技術(shù)的產(chǎn)生。新技術(shù)之所以稱為新技術(shù)，必然有其先進(jìn)的一面，在提高治療效果，減少患者痛苦方面肯定是有效，但是這些新技術(shù)和治療手段的副作用和不良后果是現(xiàn)階段科學(xué)發(fā)展無法預(yù)知和難以避免。如椎間盤鏡是我國脊柱外科常見的微創(chuàng)手術(shù)，是在輔助光源、放大鏡或顯微鏡或電視輔助系統(tǒng)的幫助下，通過一個(gè)細(xì)小的通道進(jìn)行操作進(jìn)行椎間盤切除。這種方式手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但是，這種手術(shù)方式存在一定的局限性。首先，手術(shù)是通過非常細(xì)小的管道操作進(jìn)行，手術(shù)視野較小;其次，電視輔助系統(tǒng)是二維圖像，非立體圖像也給手術(shù)造成一定難度;再次，手術(shù)器械很長，操作有一定困難，操作不當(dāng)，術(shù)中損傷神經(jīng)，切除不徹底等并發(fā)癥會(huì)更多。③隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，民眾認(rèn)知更多過去不為人知的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［3］。例如，急性肺栓塞的發(fā)生。骨科術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床時(shí)間長等因素易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，急性肺栓塞常常起病急、病情變化快、后果較為嚴(yán)重。若不治療，死亡率高達(dá)30%，如果治療死亡率就可以降到8%。雖然肺栓塞的診斷和治療在國外有近20年的探討，國內(nèi)骨科界對(duì)肺栓塞的診治已多次介紹，但令人擔(dān)憂的是，目前對(duì)這種兇險(xiǎn)的疾病，國內(nèi)骨科臨床醫(yī)師和患者都仍然缺少足夠的認(rèn)識(shí);這種可以致死的疾病，臨床漏診率高達(dá)70%。④骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無法避免和難以控制。骨科手術(shù)作為外科手術(shù)的一種，具有任何手術(shù)都具備的風(fēng)險(xiǎn)。任何手術(shù)都有治病救人、為人解除痛苦的一面，同時(shí)，也有給人體造成傷害的一面［4］。無論是開放性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、還是盛行的微創(chuàng)手術(shù)，都會(huì)給人體造成侵害，患者都將面臨風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、術(shù)中出血、術(shù)中神經(jīng)、血管損傷、術(shù)后感染等。⑤患者身體體質(zhì)、解剖位置、病情、個(gè)體對(duì)手術(shù)的耐受能力千差萬別，再加上醫(yī)師操作方式、方法存在差異，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率。即便是醫(yī)師在術(shù)前針對(duì)患者病情及個(gè)體差異制定不同詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然無處不在。

2 英國和美國都有專門的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)

針對(duì)骨科醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，英國和美國經(jīng)過幾十年的探索，逐步形成較為完善的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)——骨科不良事件報(bào)告系統(tǒng)，但是兩者具有區(qū)別。美國的骨科不良事件上報(bào)系統(tǒng)主要由美國骨科研究院(AAOS)設(shè)計(jì)的，醫(yī)師、患者、機(jī)械廠家以自愿為主，強(qiáng)迫為輔相結(jié)合的形式在事發(fā)15小時(shí)內(nèi)通過AAOS官網(wǎng)對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)。AAOS立法委員會(huì)對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和總結(jié)，定期將數(shù)據(jù)通過會(huì)議和論壇反饋至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和器械廠家，旨在通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防不良事件的發(fā)生。AAOS總結(jié)出骨科手術(shù)易出現(xiàn)失誤的環(huán)節(jié)主要是醫(yī)患溝通、醫(yī)療器械質(zhì)量、用藥、手術(shù)方式選擇，因此AAOS對(duì)這四個(gè)方面進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)告，以確保大部分不良事件能夠消除在端倪中。AAOS通過建立骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，試圖通過關(guān)注20%的骨科不良事件以解決80%的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［5］。

英國國家病人安全中心(NPSA)于2001年啟動(dòng)了針對(duì)骨科的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，采取以強(qiáng)迫為主的方式，醫(yī)療行政人員、醫(yī)師、患者、患者家屬在醫(yī)療不良事件發(fā)生45日內(nèi)通過NPSA官網(wǎng)進(jìn)行上報(bào)醫(yī)療不良事件。相比美國，英國的骨科不良事件上報(bào)系統(tǒng)更具有行政職能化、分工更明晰、職責(zé)更清楚，必要時(shí)從行政角度直接干預(yù)，重視診療常規(guī)的遵守和執(zhí)行。

3 建立我國骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)的必要性

3．1 骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率在我國始終居高不下 傅庭斌、盛興廣等對(duì)江蘇省2002—2007年間4 158起醫(yī)療糾紛案例統(tǒng)計(jì)，其中骨科糾紛1 439例，占總例數(shù)的28．9%，位居醫(yī)院中各專業(yè)科室之首。而在醫(yī)療事故發(fā)生率方面，骨科1 439例糾紛中有461例被鑒定為醫(yī)療事故，事故率達(dá)32%，在外科專業(yè)中僅次于婦產(chǎn)科和普通外科而排在第3位［6］。2011年5月—2013年9月30日，北京市醫(yī)調(diào)委共受理案件4 044件，結(jié)案3 442件，其中骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率位居第一位。骨科手術(shù)主要過失包括手術(shù)或操作損傷周圍組織器官、圍術(shù)期處理不當(dāng)、未告知替代方案及相關(guān)問題等十類。

3．2 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科醫(yī)患配比護(hù)患配比醫(yī)護(hù)配比失調(diào) 我國醫(yī)護(hù)人力資源的不足，醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)比例的嚴(yán)重失調(diào)，從客觀上導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量過大，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度很大，由于醫(yī)院人員緊張，不得不增加工作量，醫(yī)務(wù)人員不能按時(shí)上下班是常有的事，病房醫(yī)師周六、日還得回來查房、換藥等，大部分醫(yī)師反映常常被工作負(fù)荷壓得喘不過氣來。

據(jù)美國知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medsape2012年2月對(duì)美國醫(yī)師每周執(zhí)業(yè)時(shí)間的調(diào)查，約有30%的醫(yī)師每周花30～40小時(shí)看患者，22%的醫(yī)師每周花費(fèi)少于30小時(shí)的時(shí)間看患者。21%的醫(yī)師每周看25～49名患者。約23%的醫(yī)師每周看100～174名患者。在一些西方國家，例如病歷書寫、患者信息記錄、處方打印等很多輔助性工作不是由醫(yī)師完成。很多醫(yī)師會(huì)讓醫(yī)療輔助人員幫助記錄患者的信息和處方，以減輕工作強(qiáng)度。在西方國家，一般是1個(gè)醫(yī)師配4個(gè)護(hù)士，而在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往達(dá)不到醫(yī)護(hù)配比。以北京積水潭醫(yī)院骨科為例，1個(gè)醫(yī)師配1．5個(gè)護(hù)士，醫(yī)師除了完成部分護(hù)士的工作以外，同時(shí)還要還要承擔(dān)許多醫(yī)療以外的工作，如催促欠費(fèi)患者繳納住院費(fèi)，背誦醫(yī)保藥物目錄，幫助患者完成醫(yī)保費(fèi)用審核和報(bào)銷，對(duì)科室收入進(jìn)行成本核算等。這些診療活動(dòng)外的工作已占到醫(yī)務(wù)人員工作量的30%左右。不合理的醫(yī)護(hù)比和繁重的工作負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員任務(wù)過重，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3．3 骨科患者就醫(yī)期望值高 骨科患者就醫(yī)期望值普遍較高，經(jīng)分析主要原因有以下幾條。其一，骨科手術(shù)比較直觀，患者可以直接看到、感受到治療效果，而患者對(duì)愈后效果的認(rèn)識(shí)和骨科醫(yī)學(xué)上的認(rèn)定存在偏差。醫(yī)學(xué)上認(rèn)定肢體長度相差3厘米都屬于愈后范圍，但患者就認(rèn)為醫(yī)師沒有治好。其二，患者的致傷原因、老齡化、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等都有可能影響骨科手術(shù)的治愈效果。由同一醫(yī)師針對(duì)不同患者完成同一手術(shù)，手術(shù)效果可能大為不同。其三，隨著新學(xué)科、新項(xiàng)目的開展，過去骨科難題逐漸被攻克，但是還有很多難關(guān)沒有被攻克，并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，但是患者并沒有充分的認(rèn)識(shí)，術(shù)前甚至表示“死了也要做”。例如脊柱側(cè)彎這種疾病青少年多患，病情復(fù)雜，影響外形和身心健康，很多年輕人不顧自身?xiàng)l件而一味追求高矯正率或外觀改善而要求手術(shù)。脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)這種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，死亡、癱瘓(完全或者不完全)、呼吸衰竭、大出血休克、血?dú)庑亍⒏腥?、?nèi)固定物折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率是1%左右，但是發(fā)生在個(gè)體患者身上就是100%。其四，有的骨科手術(shù)看似風(fēng)險(xiǎn)并不大，再加之患者往往體健，進(jìn)行手術(shù)的初衷是為了改善生活質(zhì)量，因此，一旦出現(xiàn)不良后果，患方往往難以接受，容易升級(jí)演變?yōu)椤凹m紛”。例如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生感染。人到中年以后，膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性變，容易出現(xiàn)各種勞損、病變。過去很多人選擇忍受疼痛，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多人為了改善生活質(zhì)量選擇全膝關(guān)節(jié)置換。目前，每年在全國進(jìn)行的人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)超過4萬例。盡管醫(yī)師和科學(xué)家一致努力降低關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)病率，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的患者的比例仍有0．4% ～2%。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，有的被迫移除假體，甚至要做膝上截肢，給患者精神上和經(jīng)濟(jì)上造成很大的負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4 建立和健全我國骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制可行性建議

4．1 認(rèn)識(shí)骨科的“高風(fēng)險(xiǎn)性”是建立我國骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的基礎(chǔ) 隨著骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率日益上升，全社會(huì)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到骨科的高風(fēng)險(xiǎn)性，在全國范圍內(nèi)建立一個(gè)系統(tǒng)、科學(xué)、客觀、易操作，適合我國國情的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制迫在眉睫。

4．2 借鑒英美模式 由政府授權(quán)的全國性、行業(yè)性社會(huì)組織管理骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系 建立授權(quán)和志愿相結(jié)合的全國統(tǒng)一的骨科醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，避免同行保護(hù)，真正公平評(píng)判患者安全的責(zé)任。

美國和英國均設(shè)置專門的部門對(duì)骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。無論是美國的美國骨科研究院(AAOS)還是英國的國家病人安全中心對(duì)全國的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行了規(guī)范化、職能明確化、分工明晰、制度嚴(yán)明的管理。美國的骨科研究院與社會(huì)各方廣泛合作，機(jī)構(gòu)組織緊密，規(guī)章制度完善，對(duì)全國骨科不良事件進(jìn)行管理;英國的國家病人安全中心在國家病人安全機(jī)構(gòu)中下設(shè)骨科管理部，由國家主管不良事件的上報(bào)。

我國應(yīng)該借鑒英、美模式，建立由政府授權(quán)全國性、行業(yè)性社會(huì)組織管理骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。該行業(yè)性社會(huì)組織不僅負(fù)責(zé)骨科不良事件的上報(bào)，還應(yīng)該根據(jù)不良事件上報(bào)情況制定相關(guān)的法規(guī)、制度、政策，旨在降低骨科醫(yī)療差錯(cuò)、防范骨科醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終形成完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。第一，上報(bào)應(yīng)具有即時(shí)性。出現(xiàn)骨科不良事件應(yīng)即時(shí)上報(bào)，而不是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年終將訴訟、協(xié)議、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療不良事件進(jìn)行上報(bào)。第二，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測系統(tǒng)防范醫(yī)療差錯(cuò)的意義，加強(qiáng)宣傳，使公眾對(duì)骨科不良事件有較深入的了解，“醫(yī)療有風(fēng)險(xiǎn)”在全社會(huì)達(dá)成共識(shí)。第三，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取瞞報(bào)和漏報(bào)，骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系應(yīng)確保上報(bào)信息的準(zhǔn)確性和有效性。解除大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心不良事件上報(bào)以后會(huì)受到行政處罰，并帶來不好的社會(huì)影響的憂慮。第四，加強(qiáng)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)的反饋機(jī)制。通過反饋機(jī)制，制定出有效的措施防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)的法律、法規(guī)，達(dá)到健全規(guī)章制度、保障患者安全的目的。

4．3 利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)來監(jiān)控骨科患者安全 美國政府每年財(cái)政撥款2 000萬美元支持衛(wèi)生保健信息技術(shù)的開發(fā)和利用，用電子系統(tǒng)跟蹤和確定患者的安全，評(píng)價(jià)醫(yī)院自動(dòng)化醫(yī)囑輸入系統(tǒng)的有效性。這些努力已經(jīng)不同程度地減少醫(yī)療差錯(cuò)。與書面報(bào)告和電話報(bào)告形式相比，網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)跟蹤患者安全具有更高的信息傳輸效率。其不僅能夠搜集信息，還能夠?qū)π畔⑦M(jìn)行分析和總結(jié)。因此，利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)監(jiān)控患者安全應(yīng)不斷加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，保障數(shù)據(jù)的安全性、連續(xù)性和可利用性。

4．4 通過對(duì)不良事件進(jìn)行評(píng)估 促進(jìn)我國骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制不斷完善 英國和美國通過對(duì)骨科不良事件進(jìn)行評(píng)估和不斷改進(jìn)，在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療差錯(cuò)上有了長足的進(jìn)步［7］。這種不斷完善和改進(jìn)的做法值得我國參考和借鑒。英國和美國通過不良事件評(píng)估，找出骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生因素。其中位列前醫(yī)方因素主要有醫(yī)患溝通不到位、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)積累缺陷、違反診療常規(guī)、就醫(yī)流程缺陷、醫(yī)療器械產(chǎn)品使用不當(dāng);位列患方前五位因素主要有患者期望值過高、經(jīng)濟(jì)因素、心理因素。位于社會(huì)因素主要有保障因素、醫(yī)療器械產(chǎn)品發(fā)展的局限性等。針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)因素，嚴(yán)格落實(shí)制度，促進(jìn)骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制不斷完善。

［1］ Dorr L D．Self－ inflicted risks of orthopaedic surgery［J］．Clin Orthop，2003，407:11 －13．

［2］ Nichols J D．Lawyer's advice on physician conduct with Malpractice cases［J］．Clin Orthop，2003，407:14 －18．

［3］ Nebel E J．Malpractice:love the patient［J］．Clin Orthop，2003，407:19－24．

［4］ Ritter M A，Ritter N A．A malpractice episode:a sequence of events．Clin Orthop，2003，407:25 －27．

［5］ Sun N Y，Wang L，Zhou J，et al．International comparative analyses of healthcare risk management［J］．Journal of Evidence －Based Medicine，2011，4(1):22 －31．

［6］ 傅庭斌，盛興產(chǎn)，蔣士浩，等．326例骨科醫(yī)療糾紛案例分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2005，25(4):254－256．

［7］ The senate and house of representatives of the United States of A-merica in congress．Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005［EB/OL］．Http://archive．a(chǎn)hrq．gov/news/newsroom/press－ releases/2008/psoact．html，2005 －07 －29/2015 －09 －01．