劉學(xué)員，李　程，熊義博，周錦池，黃心元，蔡質(zhì)梅，盧水煥，趙　蕾

(解放軍第181醫(yī)院干部病房，桂林　541002)

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老年病科醫(yī)療糾紛防范實踐

劉學(xué)員，李程，熊義博，周錦池，黃心元，蔡質(zhì)梅*，盧水煥，趙蕾

(解放軍第181醫(yī)院干部病房，桂林541002)

[摘要]本文闡述老年學(xué)科提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的做法有：培養(yǎng)全科醫(yī)師素質(zhì)、吃苦耐勞和奉獻精神；配齊醫(yī)院和科室診療搶救設(shè)備；強化核心醫(yī)療制度，診療活動有章可循；加強醫(yī)患溝通、醫(yī)患共同決策；多學(xué)科聯(lián)合會診，制訂最佳診療方案；加強醫(yī)務(wù)人員感控習(xí)慣的培養(yǎng)、床單位消毒，縮短患者住院時間，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]老年病科；醫(yī)療質(zhì)量；全科醫(yī)師；醫(yī)患溝通；多學(xué)科會診

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(10)：929-931.

臨床醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒曾說過：醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，也是概率的藝術(shù)。慢性病、老年病和殘廢是當(dāng)今醫(yī)療三大難題，很多老年人甚至集三者于一身，有些患者還合并有精神異常，多預(yù)后不良。除此之外，老年學(xué)科還兼有高級干部保健任務(wù)，離休干部是軍隊、政府、組織重點保障的對象，在心理上、精神上特別需要別人的尊重[1]。因此，提高老年學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛是三級甲等醫(yī)院的共同課題，2009年以來本院干部病房無任何投訴或差錯事故，醫(yī)療質(zhì)量位于醫(yī)院前列。

1提高人員素質(zhì)

老年病學(xué)科是一個綜合學(xué)科，要求老年病學(xué)科的醫(yī)師，不但需要各普通內(nèi)科的專業(yè)知識，還要結(jié)合老年人、老干部的特點開展工作。三級甲等醫(yī)院老年病科醫(yī)師要有?？漆t(yī)師的水平，全科醫(yī)師的素質(zhì)，如深靜脈置管、氣管插管、氣管切開、纖支鏡深部吸痰、有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用、連續(xù)動靜脈血液濾過等，付出的勞動和代價比專科醫(yī)師要高出很多，因此老年病科醫(yī)師要有吃苦耐勞的奉獻精神。

老年病科醫(yī)師還應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，提高對憤怒、憂慮等負(fù)性情緒的克制能力，不斷鍛煉對失敗和挫折的心理承受能力和抗震力，還要正確認(rèn)識老年人患者可能出現(xiàn)的焦慮情緒，并做好心理疏導(dǎo)工作。

因為老年人疾病多，病情重，要求高，溝通困難，工作量大，老年病科一線醫(yī)師分管床位每人6~10張為宜，管床太多不利于提高醫(yī)療質(zhì)量。

2配齊醫(yī)療設(shè)備

老年人病情變化快，隨時都可能出問題。因此老年病科只有具備必要的精良的搶救治療設(shè)備，才能有效提高搶救治療水平。

除了醫(yī)院引進64排CT、3.0T磁共振、數(shù)字減影介入等高檔醫(yī)療設(shè)備，老年病科專門成立老年ICU，不僅擁有通用的的醫(yī)療設(shè)備，如多導(dǎo)心電圖2臺、除顫儀、有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機6臺件，降溫毯、監(jiān)護儀、微量注射泵若干，老年病科還擁有床邊纖支鏡、床邊彩超、床邊照片、床邊CRRT、轉(zhuǎn)運呼吸機、營養(yǎng)泵、中心心電監(jiān)護系統(tǒng)、自動腸療工作系統(tǒng)等；有效解決老年人多器官功能不全、痰吐不出、行走、進食及大小便困難等臨床需要，保證患者的診療安全，減少醫(yī)療糾紛的可能。

醫(yī)工科對搶救治療設(shè)備統(tǒng)一管理，實行24小時值班制，負(fù)責(zé)設(shè)備檢測、保養(yǎng)、維修、調(diào)配，理順工作流程[2]，提高急救設(shè)備的使用率和完好率，全院統(tǒng)一調(diào)配搶救設(shè)備，保證老年重癥有一臺呼吸機備用。

3強化核心制度

確立核心制度，醫(yī)院堅決執(zhí)行通用的《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《值班、交接班制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《會診制度》、《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險評估制度》、《檢查化驗危急值報告制度》、《患者知情同意制度》、《臨床用血管理規(guī)定》等制度，醫(yī)院修訂或創(chuàng)新了《臨床科室病重病危參考標(biāo)準(zhǔn)》、《病例討論制度》、《醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷報告制度及流程》等，每一個專科病重病危醫(yī)囑均有標(biāo)準(zhǔn)可循；85歲以上的老年人住院，無論病情如何，前3天必須下病重醫(yī)囑，讓醫(yī)師、護士能更加有效地評估患者的情況，若病情穩(wěn)定，3天后可以停病重，疑難或治療3天效果不佳的患者，科內(nèi)必須進行病例討論，找出療效不佳的原因，必要時請?？茣\。特別疑難或涉及多器官功能不全、老年人手術(shù)前均要進行全院多學(xué)科會診。對醫(yī)療安全不良事件或隱患，臨床科室及時向醫(yī)院業(yè)務(wù)部門書面匯報，機關(guān)可以掌握情況并及時干預(yù)、協(xié)調(diào)；讓醫(yī)務(wù)人員的一切診療活動有章可循，有法可依[2]。

4醫(yī)患共同決策

在醫(yī)患溝通時，通常第一句話是對家屬的著急或揪心表示理解，對其孝心表示贊賞，對家屬的付出道一聲辛苦，子女能把老人送到本院診治是對醫(yī)院的信任，家屬盡孝，醫(yī)院盡力。這樣家屬的絕大多數(shù)會表示其辛苦是應(yīng)該的，反而會感覺到，與患者沒有任何血緣關(guān)系的醫(yī)護人員，沒日沒夜地在為患者操勞付出很辛苦；家屬知道醫(yī)護人員和其一起在共同面對老人的疾患，醫(yī)師和其目標(biāo)是一致的，醫(yī)患雙方很自然就結(jié)成了同盟。

醫(yī)患溝通時，盡可能提前通知患者相關(guān)的全部家屬，有時還邀請患者單位或干休所旁聽(作為見證的第三方)，把其請到辦公場所，如醫(yī)師辦公室、會診學(xué)習(xí)室等。患者家屬坐一邊，工作人員坐另一邊，這樣顯得比較莊嚴(yán)規(guī)范。在此之前醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備好了本次談話的資料，做到談話流程、目的、目標(biāo)心中有數(shù)。

有效醫(yī)患溝通的關(guān)鍵是醫(yī)方對患者的病情一定要熟悉，目前診斷和治療情況，病情可能的預(yù)后或進展可能不能夸大，但一定要描述足夠，老年人的病情有時可能隨時變化或預(yù)后不良，“我們不能保證治療好每一位患者，但我保證好好治療每一位患者”。患者還需要做哪些檢查，目前國內(nèi)外對該病的治療方法和費用情況，各自的優(yōu)缺點均要交待清楚。結(jié)合老年人的情況，醫(yī)方只是建議，歸根到底，醫(yī)院必須根據(jù)相關(guān)法律，保證患方的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)，醫(yī)院必須把相關(guān)情況告知患方，患方可以選擇治或不治，可以選擇采取哪一種方法治療，這是其權(quán)力?；挤奖仨毟鶕?jù)相關(guān)法律簽字并授權(quán)醫(yī)院。另外給患方一定的提問的時間也很重要，醫(yī)方應(yīng)該耐心傾聽患方的關(guān)切或疑問，并給予準(zhǔn)確合理的解釋，特別是術(shù)前談話，很多并發(fā)癥會讓患方緊張遲疑，要打消患方的顧慮，譬如說“在馬路上走路也可能遇到不測事件，但我們不能因此就不出門”，醫(yī)院對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥考慮得越多，說明醫(yī)師對該病可能發(fā)生狀況了解得越透徹，醫(yī)師會做好預(yù)案，盡力應(yīng)對。

有人說，一個完美的手術(shù)，技巧固然重要，但只占25%，而醫(yī)療決策占75%[3]。這表明決策和技巧的關(guān)系，表明決策的重要性。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，任何一步看似無意義的鋪墊，都可能在將來的某個時刻變得重要。醫(yī)師尊重患者的知情同意權(quán)，推行醫(yī)患共同決策[4]，其實也是在保護自我，如果發(fā)生醫(yī)療意外，患者也不會采取極端方式。

5學(xué)科聯(lián)合會診

老年人是一個特殊群體，很多老年人目前處在“高齡、高發(fā)病率、高死亡率”、“不能翻身，不能說話、飯不會咽、痰不會吐、大便拉不出、小便很困難”的狀態(tài),每個患者均為多重疾病并存，牽涉到多個學(xué)科。心衰、嚴(yán)重的心律失常牽涉到心內(nèi)科，肺部感染、呼吸衰竭需要呼吸重癥學(xué)科，腎功能衰竭、尿少需要腎臟科，凝血障礙、血小板減少需要血液科，骨質(zhì)疏松、糖尿病需要內(nèi)分泌科。

若遇到需要手術(shù)的患者，除了外科，還需要麻醉科、手術(shù)室的配合和評估，制定個體化方案，各流程無縫銜接，有效應(yīng)對圍手術(shù)期潛在的各種風(fēng)險，才能確保手術(shù)成功率。

“三甲”醫(yī)院，專科越分越細(xì)，對于患有多系統(tǒng)疾病的老年患者，醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診[5]，仔細(xì)推敲診療每一個細(xì)節(jié)的利弊，盡可能選擇最佳的方案，更能提高醫(yī)療質(zhì)量。

6醫(yī)院感染防控

老年患者年齡大，病種多，病情重、住院時間長，抵抗力差，因而老年病科與ICU科一樣，是醫(yī)院感染的多發(fā)部位。在老年學(xué)科，醫(yī)院感染率高，細(xì)菌泛耐藥率高，增加治療的難度、死亡率和經(jīng)費支出，降低醫(yī)療質(zhì)量和患方的滿意度。

本科室積極參加醫(yī)院的感控教育，感控考試合格率100%，達到人人都自發(fā)自覺地進行感染控制行為，如洗消設(shè)備，科室自來水都安裝腳踩開關(guān)、使用液態(tài)消毒液，床單位都安裝手消裝置(免洗手消毒凝膠)，醫(yī)務(wù)人員做到每接觸一位患者手消毒一次。普通患者出院進行床單位消毒，特殊患者出院，房間要進行終末熏蒸消毒。老年ICU也定期進行終末消毒。

減少老年人(特別是全免費患者)長期滯留醫(yī)院也很重要。告知患方家屬，由于患者年齡大、抵抗力差，多器官功能減退，無論在醫(yī)院或是社區(qū)，再次發(fā)生感染，都是有可能的，只是因為醫(yī)院的細(xì)菌耐藥率高，會更加難治，造成不測，規(guī)勸患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡可能早的出院，回家繼續(xù)療養(yǎng)。這樣做對醫(yī)院感染控制、減少泛耐藥細(xì)菌感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛也有所幫助。

【參考文獻】

[1]劉學(xué)員，向月應(yīng)，盧水煥，等. 整體醫(yī)療對干部病房責(zé)任醫(yī)師的人文素質(zhì)要求[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(2)：89-90.

[2]孟威宏，車兆暢. 把握五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓實醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(12)：1153-1155.

[3]王錫山. 為什么說好醫(yī)生一定是“哲學(xué)家”[N]. 健康報·醫(yī)生園地，2014-07-11.

[4]于磊，石俊婷. 醫(yī)患共同決策診療模式的現(xiàn)狀分析[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(469)：50-53.

[5]李瑾，陸文良，陸文俊，等. 基于主成分分析法的某醫(yī)院老年病科醫(yī)療質(zhì)量與效率的評價分析[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2014,20(1):45-48.

(2015-05-04收稿2015-09-30修回)

(本文編輯戴志鑫)

Practice of Prevention of Medical Disputes in Department of Geriatrics

LIU Xue-yuan, LI Cheng, XIONG Yi-bo, ZHOU Jin-chi，HUANG Xin-yuan，CAI Zhi-mei*，LU Shui-huan，ZHAO Lei

(Department of Geriatrics, No.181 Hospital of PLA, Guilin541002)

[Abstract]The authors proposed that medical disputes could be reduced by improving the qualities of general practitioners to be more dedicated, hard-working and willing to give, keeping the hospital and departments fully-equipped, strengthening the core medical system and making treatment in rules, strengthening doctor-patient communication and decision, introducing more joint multidisciplinary consultation, training the medical staff for better infection control, and shortening the length of hospitalization.

[Key words]Department of Geriatrics; quality of medical care; general practitioners; docter-patient communication; multidisciplinary consultation

[通訊作者]蔡質(zhì)梅，電話:13471355387

[作者簡介]劉學(xué)員，男，主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師，主任；電話：0773-2080691

[中圖分類號]R 197.32

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)10-0929-03