劉 泱，孫金海，陳立富，王國(guó)萍，高 磊

(第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

適應(yīng)以一體化聯(lián)合作戰(zhàn)為基本特征的未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)需要，我軍正逐步建立起符合現(xiàn)代衛(wèi)勤發(fā)展方向的區(qū)域一體化保障模式［1］。新時(shí)期軍人的健康需求已從傷病防治向全維的健康維護(hù)發(fā)展，未來(lái)軍事作業(yè)環(huán)境的多樣性和嚴(yán)酷性，也要求通過(guò)科學(xué)的健康強(qiáng)健與促進(jìn)措施，保障軍人健康，提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力［2］。建立完善的健康管理體系，是區(qū)域一體化保障模式改革的重要內(nèi)容。但是，健康管理是復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的管理過(guò)程，需要收集個(gè)人健康信息，運(yùn)用復(fù)雜的模型進(jìn)行評(píng)估，手工操作難以完成數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析［3］;同時(shí)，現(xiàn)階段各基層部隊(duì)、體檢單位與中心醫(yī)院信息分割、銜接斷層，服務(wù)效率低、質(zhì)量控制難。因此，建立區(qū)域內(nèi)遠(yuǎn)程、動(dòng)態(tài)、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的健康管理體系，實(shí)現(xiàn)健康管理和健康維護(hù)一體化，必須充分依托信息化平臺(tái)的支持，以區(qū)域一體化保障健康管理軟件作為手段。研發(fā)該軟件，將有效解決部隊(duì)官兵健康維護(hù)的問(wèn)題，對(duì)提升部隊(duì)后勤保障能力有著重要意義。

1 一體化健康管理軟件特點(diǎn)

1．1 健康管理內(nèi)容一體化 健康管理是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、提供健康咨詢(xún)指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的持續(xù)過(guò)程［4］。一體化健康管理系統(tǒng)應(yīng)由健康信息采集、危險(xiǎn)因素篩選、危險(xiǎn)因素干預(yù)、干預(yù)效果評(píng)估、持續(xù)健康管理五部分構(gòu)成，持續(xù)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)健康管理內(nèi)容的一體化。

1．2 健康信息采集和管理一體化 一體化健康管理系統(tǒng)的健康信息采集，可以通過(guò)自帶體檢模塊進(jìn)行，也能夠與現(xiàn)有軍人體檢系統(tǒng)、軍人健康檔案，以及HIS(Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng))系統(tǒng)對(duì)接，采集健康信息并實(shí)施評(píng)估和干預(yù)，充分互聯(lián)互通，克服信息孤島現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)健康信息采集和管理的一體化。

1．3 醫(yī)院與體系部隊(duì)健康管理一體化 一體化健康管理系統(tǒng)應(yīng)包括，供基層部隊(duì)使用的基層健康管理模塊，采用中心與體系單位的多賬套模式，適合區(qū)域化部署，滿(mǎn)足醫(yī)院與體系部隊(duì)的信息互聯(lián)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)需求，實(shí)現(xiàn)體系部隊(duì)與中心醫(yī)院的健康管理一體化。此外，系統(tǒng)應(yīng)專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)軍人健康管理模塊，體現(xiàn)軍隊(duì)健康與強(qiáng)健的特色。

1．4 基層醫(yī)療衛(wèi)生工作與健康管理一體化 一體化健康管理系統(tǒng)中的基層健康管理模塊，具備基本的信息采集功能，通過(guò)軍網(wǎng)與中心醫(yī)院系統(tǒng)聯(lián)通，反饋健康評(píng)估結(jié)果和干預(yù)措施，能夠做到對(duì)基層官兵健康狀況的集中監(jiān)控。系統(tǒng)還融合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作的統(tǒng)計(jì)分析和上報(bào)功能，實(shí)現(xiàn)健康管理信息系統(tǒng)與日常醫(yī)療衛(wèi)生工作的一體化，克服多系統(tǒng)工作的負(fù)擔(dān)。

2 難點(diǎn)與分析

2．1 信息化建設(shè)布局混亂 基礎(chǔ)薄弱 在一體化健康管理的理念中，供中心醫(yī)院使用的健康管理軟件是構(gòu)成一體化健康管理信息系統(tǒng)的核心。區(qū)域內(nèi)全部人員健康信息的整理、分析、存儲(chǔ)、上報(bào)都應(yīng)通過(guò)該部分進(jìn)行，然后開(kāi)展統(tǒng)一的健康評(píng)估和持續(xù)的健康維護(hù)，以保證健康管理的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化。我國(guó)健康衛(wèi)生管理工作缺乏疾病連續(xù)動(dòng)態(tài)管理，現(xiàn)有的大多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)均局限于本系統(tǒng)的使用［3］，很多體檢機(jī)構(gòu)還在使用單機(jī)版或局域網(wǎng)絡(luò)版的信息管理軟件［5］，導(dǎo)致信息孤島的形成。在研制一體化保障健康管理信息系統(tǒng)的過(guò)程中，使不同系統(tǒng)之間對(duì)接，建立系統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)共享體系，是需要首要解決的基本問(wèn)題。

2．2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化不足 共享困難 要實(shí)現(xiàn)健康管理和健康維護(hù)的一體化，首先做到健康信息的共享。標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)信息共享的前提和基礎(chǔ)，各種健康數(shù)據(jù)的傳輸和存儲(chǔ)都需要標(biāo)準(zhǔn)化，才能互聯(lián)互傳，為宏觀的決策提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)［6］。由于缺少健康數(shù)據(jù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和約束，導(dǎo)致在各醫(yī)院及體系部隊(duì)中，存在大量異構(gòu)的、獨(dú)立的、來(lái)自多個(gè)開(kāi)發(fā)商的設(shè)備、數(shù)據(jù)庫(kù)、信息系統(tǒng)和應(yīng)用系統(tǒng)，這些信息管理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)管理方式等均有較大差異，嚴(yán)重阻礙區(qū)域內(nèi)健康信息的交換與共享。因此，在研制一體化保障健康管理信息系統(tǒng)的過(guò)程中，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型和規(guī)范，明確數(shù)據(jù)的應(yīng)用語(yǔ)境，保證信息收集、傳遞、處理和存儲(chǔ)過(guò)程中的準(zhǔn)確性和一致性，是必須解決的基礎(chǔ)性問(wèn)題。

2．3 評(píng)估內(nèi)容多維 模型復(fù)雜 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為健康管理的核心環(huán)節(jié)，需要做到能夠?qū)@取的健康數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成淺顯易懂的健康信息，并從這些健康信息中獲得對(duì)健康狀態(tài)的判斷和預(yù)測(cè)，從而幫助部隊(duì)官兵制定個(gè)性化的健康干預(yù)措施，修正不健康的行為［4］。該系統(tǒng)要在過(guò)程中實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的功能，則需要通過(guò)建立健康評(píng)估模型，并將其通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)。在模型的篩選過(guò)程中，該系統(tǒng)既要考慮所選模型的全面性和科學(xué)性，使其能夠覆蓋健康的多個(gè)維度，全面評(píng)估管理對(duì)象的健康狀態(tài);也要確保所選模型易于通過(guò)計(jì)算機(jī)語(yǔ)言實(shí)現(xiàn)，并能夠突出部隊(duì)官兵對(duì)于健康的特殊要求。篩選合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，是系統(tǒng)研發(fā)過(guò)程中的核心問(wèn)題。

2．4 信息管理落后 效率低下 健康信息具有量大、復(fù)雜、不精確的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的健康信息記錄方式是以醫(yī)務(wù)人員為中心而書(shū)寫(xiě)的備忘錄，其內(nèi)容也具有主觀、冗長(zhǎng)、羅列、分散等特點(diǎn)［7］。在研制一體化保障健康管理信息系統(tǒng)的過(guò)程中，需要考慮在獲取大量的健康信息后，如何將其規(guī)范化的記錄、分析和整理，使其能夠與國(guó)家、軍隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)保持一致，以便健康管理師能夠方便快捷地查閱、調(diào)用和更新這些健康信息。

2．5 基層適用性差 傳輸溝通 信息共享的薄弱，導(dǎo)致不同單位間的數(shù)據(jù)交換困難，并且機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同職能部門(mén)之間的信息交流也很難實(shí)現(xiàn)［7］?；鶎硬筷?duì)現(xiàn)有的健康信息系統(tǒng)由于提供者和使用者缺乏有效的溝通，造成需求與提供的斷層，功能單薄、使用復(fù)雜、難以維護(hù)，無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)際應(yīng)用的需要。同時(shí)，部隊(duì)官兵信息數(shù)據(jù)庫(kù)涉及保密的問(wèn)題，采用何種網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)保障數(shù)據(jù)傳輸，也是系統(tǒng)在安全性方面的重要問(wèn)題。研制新的基層健康管理模塊，既要解決使用和維護(hù)方面的問(wèn)題，滿(mǎn)足基層部隊(duì)官兵的健康需求，也要確保網(wǎng)絡(luò)信息的安全。

3 對(duì)策

3．1 合理共存數(shù)據(jù)共享 多數(shù)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和體檢系統(tǒng)均長(zhǎng)期使用，運(yùn)作較為成熟。因此，建立新的健康管理信息系統(tǒng)必須與現(xiàn)有的信息系統(tǒng)合理共存，才能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的聯(lián)通。與體檢系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享方面，新系統(tǒng)也應(yīng)具備全面的體檢模塊，既能夠獨(dú)立完成健康體檢信息采集的工作，也能夠錄入和處理經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化后的原體檢系統(tǒng)數(shù)據(jù)。如果軟件開(kāi)發(fā)商的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，兩者間無(wú)法提供接口，原體檢系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以通過(guò)加密硬盤(pán)拷貝的方式導(dǎo)入到新系統(tǒng)中。與HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享方面，可以通過(guò)本地接口對(duì)接的方式采集所需的健康數(shù)據(jù)。通過(guò)這樣的方式，可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)各司其職，共同發(fā)展。

3．2 建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)規(guī)范 根據(jù)健康信息采集、危險(xiǎn)因素篩選、危險(xiǎn)因素干預(yù)、干預(yù)效果評(píng)估、持續(xù)健康管理流程，依據(jù)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類(lèi)與編碼規(guī)則(W/ST 306－2009)，將系統(tǒng)所用數(shù)據(jù)集分為個(gè)人(軍人)基本信息數(shù)據(jù)、基本健康信息數(shù)據(jù)、ICD－10疾病信息數(shù)據(jù)、健康危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)、心理與社會(huì)支持評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)以及軍人體能狀況評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)元主要參考衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化研究規(guī)范(WS363－2011)，由標(biāo)識(shí)符、內(nèi)部標(biāo)識(shí)碼、數(shù)據(jù)元名稱(chēng)和定義、數(shù)據(jù)類(lèi)型、表示格式、數(shù)據(jù)元允許值等屬性進(jìn)行描述。數(shù)據(jù)元值域分類(lèi)代碼取值范圍及格式的界定通過(guò)兩種方式實(shí)現(xiàn)，與國(guó)家代碼共有部分直接引用國(guó)家已有的代碼;國(guó)家規(guī)范之外的代碼信息，依據(jù)W/ST 303－2009的要求由代碼(代碼指編碼值，可簡(jiǎn)稱(chēng)“值”)、編碼對(duì)象名稱(chēng)(可簡(jiǎn)稱(chēng)“值含義”)，以及說(shuō)明組成，并可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增減欄目。

3．3 需求導(dǎo)向突出軍隊(duì)特色 在健康評(píng)估模型的篩選過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)以健康管理對(duì)象的普遍需求為導(dǎo)向，同時(shí)突出為軍隊(duì)官兵服務(wù)的特點(diǎn)。健康評(píng)估模型應(yīng)涵蓋健康的全維度，能夠從生理、營(yíng)養(yǎng)、心理、社會(huì)適應(yīng)性等多個(gè)方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià);健康評(píng)估模型應(yīng)能夠?qū)ΤＲ?jiàn)慢性病如肥胖、糖尿病、高血壓、腦卒中、痛風(fēng)等進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;評(píng)估模型應(yīng)優(yōu)先考慮普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)、量表，如肥胖的BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)居民膳食寶塔、SCL－90量表等［8］;應(yīng)選擇具有明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估模型，以便對(duì)評(píng)估對(duì)象的健康狀況進(jìn)行明確判斷和分級(jí);評(píng)估模型應(yīng)能夠反映軍人健康的特殊要求，構(gòu)建評(píng)估模型要注重基層官兵體能、訓(xùn)練傷等的評(píng)估。

3．4 問(wèn)題為導(dǎo)向運(yùn)用SOAP格式 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康信息記錄(Problem Oriented Medical Record，POMR)是美國(guó)Weed教授于1968年提出的健康信息記錄方式，是一種科學(xué)的綜合記錄，具有個(gè)體健康問(wèn)題簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等優(yōu)點(diǎn)。在POMR過(guò)程中，采用SOAP(Subjective、Objective、Assessment、Plan)的格式，能夠保證健康信息的記錄符合完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、規(guī)范化的要求，并且能夠方便地進(jìn)行查閱、調(diào)用和更新。

3．5 充分調(diào)研利用軍網(wǎng)傳輸 開(kāi)發(fā)基層健康管理模塊，必須充分調(diào)研基層的需求，同時(shí)做到使用簡(jiǎn)單、易于維護(hù)。因此，建議采用能夠遠(yuǎn)程更新和維護(hù)的Web形式作為基層單位的使用形式。在基層健康管理模塊方面，要完善信息采集和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的功能，增添健康知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，使其能夠提供專(zhuān)業(yè)的健康教育知識(shí)，提出基本的防病意見(jiàn)并反饋干預(yù)。在數(shù)據(jù)傳輸方面，建議選擇基層部隊(duì)普遍配備的軍網(wǎng)連接基層健康管理模塊和中心醫(yī)院健康管理信息系統(tǒng)，并以打包加密的方式進(jìn)行健康數(shù)據(jù)上傳和評(píng)估干預(yù)方案的反饋。

［1］ 向月應(yīng)．軍隊(duì)醫(yī)院區(qū)域性一體化衛(wèi)勤保障模式探索［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(7):601 －603．

［2］ 張彥琦，易 東，石 凱，等．軍隊(duì)健康管理體系的構(gòu)建［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2):132 －133．

［3］ 鄭 月，李小溪，方潔旋，等．智慧健康管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用前景［J］．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2014(1):12－16．

［4］ 孫金海，向月應(yīng)，白曉忠．健康管理學(xué)概論［M］．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2014:4．

［5］ 劉 森．健康管理信息化的需求和定位及層次描述［J］．中華健康管理學(xué)雜志，2008(5):261－263．

［6］ 曾 斐，朱菊平．健康管理過(guò)程中的信息化平臺(tái)探索［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)，2011(6):372－374．

［7］ 馬 雷，李道蘋(píng)．新型農(nóng)村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化研究［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012(4):44－45．

［8］ 李運(yùn)明，顧建文，張虎軍，等．符合我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷的編制［J］．西南軍醫(yī)，2014(2):125－127．