陶劍青，陸　虹，吳國(guó)強(qiáng)，陳　晨，黃文明(.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院呼吸科，上?！?09; .上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院醫(yī)教科，上?！?09; .上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院結(jié)核科，上?！?09; 4.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上?！?09)

臨床路徑應(yīng)用于肺結(jié)核住院治療中的效果評(píng)價(jià)

陶劍青1，陸虹2，吳國(guó)強(qiáng)3，陳晨1，黃文明4*
(1.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院呼吸科，上海201209; 2.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院醫(yī)教科，上海201209; 3.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院結(jié)核科，上海201209; 4.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海201209)

［摘要］目的評(píng)價(jià)臨床路徑在對(duì)于肺結(jié)核患者住院期間天數(shù)、好轉(zhuǎn)率、死亡率、再住院率、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、檢査費(fèi)用、日均費(fèi)用等方面的影響。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組常規(guī)診治，臨床路徑組按照肺結(jié)核臨床路徑診治。比較兩組患者在住院天數(shù)、好轉(zhuǎn)率、死亡率、再住院率、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、檢査費(fèi)用、日均費(fèi)用等方面的差異。結(jié)果初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者及初治菌陰肺結(jié)核兩組住院天數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05) ;復(fù)治肺結(jié)核患者兩組住院天數(shù)有顯著差異(P ＜0.01)。初治菌陽(yáng)肺結(jié)核再住院率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。臨床路徑組住院費(fèi)用低于非臨床路徑組(P＜0.05)。結(jié)論臨床路徑的實(shí)施可降低住院天數(shù)及住院費(fèi)用，能減輕患者及國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，臨床路徑的實(shí)施還可降低肺結(jié)核再住院率。

［關(guān)鍵詞］臨床路徑;肺結(jié)核

Effect Evaluation of Clinical Pathway on the Inpatient Treatment of Pulmonary Tuberculosis

TAO Jian－qing1，LU Hong2，WU Guo－qiang3，CHEN Chen1，HUANG Wen－ming4*(1.Department of Respiratory Medicine，Pudong Pulmonary Hospital of Shanghai，Shanghai 201209; 2.Department of Medical Education，Pudong Pulmonary Hospital of Shanghai，Shanghai 201209; 3.Department of Tuberculosis，Pudong Pulmonary Hospital of Shanghai，Shanghai 201209; 4.Pudong Pulmonary Hospital of Shanghai，Shanghai 201209)

［Abstract］Objective To evaluate the impacts of clinical pathway in patients with pulmonary tuberculosis on hospitalization，days，improvement rate，mortality，rate of re－h(huán)ospitalization，hospitalization expenses，drug cost，inspection cost，daily cost and other aspects.Method Patients were randomly divided into two groups，the control group conventional treatment，the clinical pathway group according to the clinical pathway treatment of pulmonary tuberculosis.The differences were compared between the two groups in the duration of hospitalization，recovery rate，mortality，rate of hospitalization，hospitalization expenses，fees，inspection fees，daily expense.Result Length of stay: initial treatment of tuberculosis patients and the initial treatment of pulmonary tuberculosis among two groups in hospitalization days were statistically (P＜0.05) ; Hospital days of pulmonary tuberculosis patients of two groups have significant difference (P＜0.01).The readmission rate: tuberculosis hospitalization rate was statistically difference (P＜0.05).Cost: clinical pathway group hospitalization costs lower than non－clinical pathway group (P＜0.05).Conclusion The implementation of clinical pathway can reduce the hospitalization days and the hospitalization cost，can reduce the economic burden of patients and the state.At the same time，the implementation of clinical pathway can reduce the readmission rate of pulmonary tuberculosis.

［Key words］clinical pathway; pulmonary tuberculosis

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(7) : 604－607.

國(guó)內(nèi)及國(guó)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，臨床路徑對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用有明顯作用［1－2］，同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)在2012年1月16日也下發(fā)“《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范》和耐多藥肺結(jié)核等3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑的通知”，國(guó)內(nèi)尚無(wú)肺結(jié)核臨床路徑實(shí)施及管理的詳細(xì)報(bào)道。此次將肺結(jié)核患者(初治菌陽(yáng)肺結(jié)核、初治菌陰肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核)隨機(jī)分入對(duì)照組和臨床路徑組，對(duì)照組常規(guī)診治，臨床路徑組按照肺結(jié)核臨床路徑診治。觀察患者住院天數(shù)、好轉(zhuǎn)率、死亡率、再住院率、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、檢査費(fèi)用、日均費(fèi)用。

1　資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)以《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288－2008)》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》［3］，《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》［4］為標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1初治菌陽(yáng)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床癥狀:可出現(xiàn)發(fā)熱(多為低熱)、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。②體征:可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。③影像學(xué)檢查:顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查:痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。

1.1.2初治菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床癥狀:咳嗽、咳痰、發(fā)熱(多為低熱)、盜汗、咯血或血痰、胸痛等。部分患者無(wú)臨床癥狀。②體征:呼吸頻率增快、呼吸音減低、粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。③影像學(xué)檢查:胸部X線顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查:痰涂片鏡檢或培養(yǎng)抗酸桿菌陰性。⑤典型臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)，排除其他非結(jié)核肺部疾患，抗結(jié)核治療有效者可以診斷。⑥既往未抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。

1.1.3復(fù)制肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)①臨床癥狀:可出現(xiàn)發(fā)熱(多為低熱)、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。②體征:可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。③影像學(xué)檢查:顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查:痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。

1.1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①第一診斷符合上述肺結(jié)核臨床診斷，無(wú)治療禁忌證者;②患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的;③患者同意并配合治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠期、哺乳期婦女;②具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病，腎功能異常;③由于智力障礙或行為不能給予充分知情同意者;④懷疑或確有酒精、藥物濫用病史;⑤過(guò)敏體質(zhì)，如對(duì)兩種或以上藥物或食物過(guò)敏史者，或?qū)Y(jié)核藥物過(guò)敏者。

1.3治療方法非臨床路徑組按照常規(guī)常規(guī)入院流程。臨床路徑組患者均按“臨床路徑”方案進(jìn)行診治。方案除按照相關(guān)時(shí)間截點(diǎn)給予相應(yīng)診治措施以外，還應(yīng)做好住院期間的健康宣教及服藥督導(dǎo)，給予正確的飲食指導(dǎo)，了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理。

1.3.1初治菌陽(yáng)肺結(jié)核及初治菌陰肺結(jié)核治療2HRZE/4HR(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

1.3.2復(fù)制肺結(jié)核診斷治療2HREZV/HREZ/5HRE或或2HREZV/6HRE(V:左氧氟沙星)，強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6 月;或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療;其他耐藥類(lèi)型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

1.4觀察指標(biāo)效率指標(biāo):住院天數(shù)。效果指標(biāo):痰菌轉(zhuǎn)陰率、死亡率及再住院率。費(fèi)用指標(biāo):住院費(fèi)用、藥費(fèi)、檢査費(fèi)用、日均費(fèi)用。工作量指標(biāo)和變異分析:完成率和變異原因分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者中，臨床路徑組與非臨床路徑組男女比例分別為36∶18和32∶22，平均年齡分別為(55.43±10.14)歲和(59.53±12.83)歲。初治菌陰肺結(jié)核患者中，臨床路徑組與非臨床路徑組男女比例分別為40∶13和43∶10，平均年齡分別為(45.44±11.62)歲和(49.49±21.32)歲。復(fù)治肺結(jié)核患者中，臨床路徑組與非臨床路徑組男女比例分別為36 ∶6和38∶4，平均年齡分別為(72.07±14.49)歲和(74.91 ±11.44)歲。三對(duì)研究對(duì)象性別、年齡無(wú)明顯差異。

2.2效率指標(biāo)初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者及初治菌陰肺結(jié)核兩對(duì)住院天數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。復(fù)治肺結(jié)核患者兩組住院天數(shù)有顯著差異(P＜0.01) (表1)。

表1　三組研究對(duì)象住院天數(shù)比較(天)

2.3效果指標(biāo)2.3.1痰菌轉(zhuǎn)陰率初治菌陽(yáng)肺結(jié)核兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率在1月末、2月末、3月末無(wú)明顯差異(P＞0.05) (表2)。

表2　初治菌陽(yáng)肺結(jié)核兩組痰涂片陽(yáng)性率比較(%)

復(fù)治肺結(jié)核患者兩組均在治療3月末痰涂片陽(yáng)性率明顯低于治療前(P＜0.01)，但組間比較無(wú)差異(P＞0.05) (表3)。2.3.2死亡率初治菌陽(yáng)、初治菌陰肺結(jié)核均無(wú)患者死亡，復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑組死亡1例，非臨床路徑組無(wú)死亡病例。

表3　復(fù)治肺結(jié)核兩組痰涂片陽(yáng)性率比較(%)

2.3.3再住院率所有研究對(duì)象在療程結(jié)束后均隨訪1年。初治菌陽(yáng)肺結(jié)核再住院率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，臨床路徑組1例因肝損再入院，非臨床路徑組4例因肝損再入院，3例因出院后自行停藥并發(fā)咯血再入院，自行停藥比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。初治菌陰肺結(jié)核再住院率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，再住院患者共5例，均因肝損。復(fù)治肺結(jié)核再住院患者共7例，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。其中4例因肝損，3例因癥狀加重(藥敏提示多耐藥感染)，3例中1例治療無(wú)效死亡。

表4　三對(duì)研究對(duì)象再住院率比較(%)

2.4費(fèi)用指標(biāo)三組研究對(duì)象均顯示臨床路徑組住院費(fèi)用低于非臨床路徑組(P＜0.05)，初治菌陽(yáng)及初治菌陰兩對(duì)研究對(duì)象的藥費(fèi)、檢查費(fèi)用、日均費(fèi)用無(wú)明顯差異(P＞0.05)。復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑組藥費(fèi)高于非臨床路徑組(P＜0.05)，檢查費(fèi)用及日均費(fèi)用無(wú)顯著差異(P＞0.05) (表5)。

2.5完成率和變異分析初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑組變異2例，均因回老家過(guò)年。初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑組變異3例，2例因回老家過(guò)年提前出院，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。復(fù)制肺結(jié)核臨床路徑組變異5例，其中3例因癥狀未完全緩解延遲出院，1例因患者要求留院觀察延遲出院，1例因病情加重在住院期間死亡。

表5　三對(duì)研究對(duì)象費(fèi)用指標(biāo)比較

3　討論

2001—2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。國(guó)家投入的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)從2001年的4 000萬(wàn)元增加到2010年的5.6億元左右［5］。雖然結(jié)核病得到一定控制，但仍存在患者重視程度不夠，服藥依從性過(guò)低［6］等問(wèn)題。

臨床路徑目的是規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全［7］。本研究表明，臨床路徑的實(shí)施可降低住院天數(shù)及住院費(fèi)用，能減輕患者及國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，臨床路徑的實(shí)施還可降低肺結(jié)核再住院率，再住院率降低的原因可能為臨床路徑的實(shí)施提高患者的服藥依從性及控制飲食(戒酒)。這與文獻(xiàn)報(bào)道臨床路徑的實(shí)施可增加患者心理應(yīng)激的承受能力，提高結(jié)核患者用藥依從性;從而達(dá)到提高結(jié)核控制率和降低其危害性的目的［8］相一致。

隨著我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用及民眾對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高，臨床路徑大面積開(kāi)展是發(fā)展趨勢(shì)。本研究表明，認(rèn)真細(xì)致地開(kāi)展結(jié)核病臨床路徑工作，可將變異率控制在較低水平。當(dāng)然，同其他疾病一樣，若全面、深入開(kāi)展結(jié)核病臨床路徑工作，還需從臨床路徑各個(gè)環(huán)節(jié)入手，包括臨床路徑實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制、實(shí)施過(guò)程中涉及到的法律問(wèn)題的協(xié)調(diào)、臨床路徑信息化建設(shè)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床路徑的接受程度。

【參考文獻(xiàn)】

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(2015－02－03收稿2015－06－20修回)

(本文編輯戴志鑫)

［通訊作者］黃文明，E－mail: 15001882318@ 139.com

［作者簡(jiǎn)介］陶劍青，男，主治醫(yī)師，主任;電話: 021－50685099

［基金項(xiàng)目］上海市浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局科研基金項(xiàng)目(PW2013A －44)

［文章編號(hào)］1008－9985(2015) 07－0604－04

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類(lèi)號(hào)］R 197.32