余 艷，崔 焱，滕昭暉，王佩

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州215021；2.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的防治是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，該疾病目前居全球死亡原因的第4位［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD的患病率高達(dá)8.2%，約有4000多萬(wàn)人罹患COPD，每年有數(shù)以百萬(wàn)的人死于該疾病，致殘人數(shù)近千萬(wàn)，COPD已躍居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位［3］。社區(qū)COPD患者每年平均住院（6.10±2.61）次，每年住院時(shí)間平均為（51.65±15.91）d，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約占家庭平均年收入的四分之一［4］。由于COPD發(fā)病率與病死率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此其防治已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施使護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)、家庭，使出院患者在恢復(fù)期得到持續(xù)照護(hù)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，避免其因癥狀加重再次住院，減少了疾病相關(guān)費(fèi)用，是落實(shí)整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要舉措。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外COPD延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)實(shí)施COPD的社區(qū)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 延續(xù)性護(hù)理的概述

1.1 延續(xù)性護(hù)理的定義 1981年，美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院為了有效降低醫(yī)療成本，進(jìn)行了“為提早出院的易感患者提供出院后家庭隨訪(fǎng)”的研究，強(qiáng)調(diào)隨著患者出院，治療也應(yīng)由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)，該項(xiàng)研究是延續(xù)性護(hù)理的最早起源。不同學(xué)者對(duì)延續(xù)性護(hù)理有不同的研究。2001年，F(xiàn)reeman等［5］構(gòu)建了6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，提出延續(xù)性護(hù)理是患者所體驗(yàn)到的延續(xù)性，需要實(shí)現(xiàn)患者信息的延續(xù)、跨機(jī)構(gòu)服務(wù)的延續(xù)及團(tuán)隊(duì)合作的延續(xù)、衛(wèi)生服務(wù)需求靈活性的延續(xù)、縱向時(shí)間的延續(xù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系或者個(gè)人的延續(xù)。在此基礎(chǔ)上，2003年Haggerty等［6］進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理的概念，提出延續(xù)性是指患者所接受到的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)的連貫性，以及與患者醫(yī)療需求、個(gè)人背景相協(xié)調(diào)的一致性；延續(xù)性護(hù)理的兩個(gè)核心要素是針對(duì)個(gè)體的衛(wèi)生服務(wù)和時(shí)間方面的延續(xù)，包含3種類(lèi)型：（1）信息的延續(xù)：在不同的醫(yī)療場(chǎng)所轉(zhuǎn)診過(guò)程中確保患者信息的準(zhǔn)確性、一致性、適用性；（2）護(hù)理服務(wù)的延續(xù)：對(duì)患者變化的需求做出反應(yīng)，保證其始終獲得延續(xù)性健康照護(hù)；（3）醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)：患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時(shí)始終保持忠誠(chéng)和信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系［7］。2003年，美國(guó)老年協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是：通過(guò)計(jì)劃、行動(dòng)以確?；颊咴诮】嫡兆o(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與持續(xù)性照護(hù)［8］，涵蓋從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括制訂出院計(jì)劃與轉(zhuǎn)診、患者在家庭或社區(qū)的不間斷隨訪(fǎng)與指導(dǎo)［9］。盡管沒(méi)有統(tǒng)一定義，但延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的“協(xié)調(diào)、連續(xù)和一致”［10］。

1.2 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的模式 國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理是在以護(hù)士為核心的、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作基礎(chǔ)上開(kāi)展，已經(jīng)取得了良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，主要包括基于社區(qū)和基于醫(yī)院的兩種模式。

社區(qū)模式指家庭醫(yī)院（hospital at home）和日間醫(yī)院（day hospital）。家庭醫(yī)院指醫(yī)護(hù)人員在患者家里為其提供醫(yī)院水平的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)替代住院過(guò)程，服務(wù)對(duì)象通常包括患有慢性病急性發(fā)作的患者及尚未完全康復(fù)而出院回家的患者，尤其是慢性阻塞性肺氣腫、慢性充血性心力衰竭等患者［11］。日間醫(yī)院源自英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，是以老年專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)生、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社工等，白天為出院后仍有高危住院風(fēng)險(xiǎn)的老年、慢性、疼痛患者提供生活自理能力訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)院模式是以醫(yī)院為主導(dǎo)或下設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)同社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，包括：（1）美國(guó)及澳大利亞的老年人急性照護(hù)（acute care for elders，ACE）模式，旨在防止身體功能下降，提高老年人及家屬對(duì)出院的準(zhǔn)備。美國(guó)北卡羅琳娜大學(xué)開(kāi)展的延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目（ACE transitional program），由住院醫(yī)生在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持下對(duì)出院后10d內(nèi)的患者進(jìn)行家訪(fǎng)，幫助患者從醫(yī)院平穩(wěn)過(guò)渡到家庭，順利康復(fù)。澳大利亞實(shí)施該模式的核心是：①專(zhuān)門(mén)為老年人設(shè)計(jì)無(wú)障礙環(huán)境；②每日舉行跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議；③在入院時(shí)就協(xié)同家屬制訂出院準(zhǔn)備計(jì)劃；④以護(hù)士為主協(xié)調(diào)多學(xué)科專(zhuān)家制訂疾病指南，用于指導(dǎo)預(yù)防和康復(fù)護(hù)理［12］。（2）醫(yī)患合作（professional－patient partnership）模式，由護(hù)士、社工、患者及其照顧者共同參與制訂出院計(jì)劃，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估出院需求，出院后的康復(fù)護(hù)理以視頻形式呈現(xiàn)。（3）延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)（care transitions coaching）模式，由 Coleman等［13－14］提出，為確保照顧的延續(xù)性，由高級(jí)臨床專(zhuān)科護(hù)士（advanced practice nurse，APN）作為過(guò)渡期“教練”指導(dǎo)患者及照顧者掌握相關(guān)技能。該模式建立一套評(píng)估體系如個(gè)人健康記錄（personal health record）、藥物協(xié)調(diào)性問(wèn)卷（medication reconciliation instrument）等。（4）APN延續(xù)性護(hù)理模式（APN transitional care model），由Naylor等［15］于1989年所創(chuàng)，其特點(diǎn)是以APN為主、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、在入院初為患者制訂全面的出院計(jì)劃、出院后家庭訪(fǎng)視及電話(huà)追蹤的“過(guò)渡期護(hù)理模式”，延續(xù)到出院后4～8周［16］。

1.3 國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展?fàn)顩r 由于我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源有限，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)的限制，使大部分患者在出院時(shí)仍有健康問(wèn)題和健康需求，故對(duì)延續(xù)性護(hù)理有著較高的需求。吳曉冰等［17］2011－2012年對(duì)99名COPD患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)接受程度及需求的調(diào)查顯示，對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的接受情況：20.2%的患者不愿接受，39.4%的患者部分接受，40.4%的患者完全接受；延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求項(xiàng)目主要為生活照顧、專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)、社區(qū)義工服務(wù)及特色醫(yī)療服務(wù)；患者普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生條件差、服務(wù)態(tài)度不好、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)落后等。故推行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能夠彌補(bǔ)醫(yī)院治療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的不足，有著良好的發(fā)展前景。

近幾年，國(guó)內(nèi)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究，主要針對(duì)圍產(chǎn)期婦女、兒童、老年人及骨科術(shù)后、腦卒中等慢性疾病患者［18］。目前，不同等級(jí)的綜合性醫(yī)院已建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)網(wǎng)和雙向轉(zhuǎn)診路徑，部分社區(qū)將高血壓、糖尿病等慢性病管理納入社區(qū)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。我國(guó)香港地區(qū)，由黃金月為主的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了一系列延續(xù)性護(hù)理研究并取得了良好的成效［19－20］；臺(tái)灣地區(qū)推行了出院后服務(wù)工作，協(xié)調(diào)運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”，確?；颊咴诔鲈汉蟛煌t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接的過(guò)程中得到完整且連續(xù)性的健康照顧［21］；大陸地區(qū)的延續(xù)性護(hù)理研究及實(shí)踐也有了初步的發(fā)展。武漢同濟(jì)醫(yī)院于2006年開(kāi)設(shè)免費(fèi)護(hù)士專(zhuān)家門(mén)診及熱線(xiàn)電話(huà)，為出院患者提供健康咨詢(xún)；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院分別于2005、2007年成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，開(kāi)展出院患者家訪(fǎng)及電話(huà)訪(fǎng)視服務(wù)，主要包括產(chǎn)科、新生兒科、慢性病管理、臨終關(guān)懷等內(nèi)容，并提供技術(shù)服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)［22］。另外，我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)院對(duì)出院患者發(fā)放院外護(hù)理指導(dǎo)卡［23］，進(jìn)行隨訪(fǎng)提供康復(fù)指導(dǎo)；社區(qū)則以家庭病床為主要形式提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)，內(nèi)容包括飲食、用藥、功能訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)機(jī)與指導(dǎo)、并發(fā)癥防范及心理疏導(dǎo)方法等。

目前，我國(guó)在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理中主要存在的問(wèn)題是：延續(xù)性護(hù)理觀(guān)念欠缺，需求與內(nèi)涵不清晰；未完全落實(shí)常規(guī)出院指導(dǎo)；缺乏系統(tǒng)性、計(jì)劃性與規(guī)范性；僅由護(hù)士提供延續(xù)性護(hù)理，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)助；相關(guān)法規(guī)及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善；付費(fèi)方式及補(bǔ)償機(jī)制不健全；社區(qū)資源欠缺，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信心等。由于延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)對(duì)象以老年、慢性病及疾病恢復(fù)期較長(zhǎng)的患者為主，其病程長(zhǎng)、不可治愈、對(duì)生活質(zhì)量影響大等特點(diǎn)難免給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的研究與發(fā)展重點(diǎn)是改善現(xiàn)存問(wèn)題，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力，控制發(fā)病率、致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量［24－25］。

2 COPD延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）是近十幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法，是以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理。目前國(guó)外的一些延續(xù)性護(hù)理較為成熟，均是在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)多年的應(yīng)用發(fā)展被證實(shí)對(duì)患者產(chǎn)生了實(shí)際的效果與積極的作用［26］。

在我國(guó)，因?yàn)槿狈?duì)COPD患者長(zhǎng)期、規(guī)范、全程的管理，對(duì)其治療大多局限在急性期住院期間，出院后患者常呈“無(wú)人管”的真空狀態(tài)［27］，延續(xù)性護(hù)理也相對(duì)比較薄弱。為了建立適合我國(guó)特色的COPD患者的延續(xù)性護(hù)理模式，王少玲等［19］在大量文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)香港與廣州的實(shí)地考察，結(jié)合兩地的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)和患者需要，于2008年建立了以循證為基礎(chǔ)的COPD的4C護(hù)理模式，即全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性。但在實(shí)際的實(shí)施過(guò)程中，由于多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作與支持有限，各地區(qū)社區(qū)醫(yī)療、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療等支持體系處于不同的起步階段或發(fā)展階段，故不同程度影響了延續(xù)性護(hù)理4C模式的推廣與落實(shí)。香港地區(qū)從20世紀(jì)90年代開(kāi)始廣泛開(kāi)展對(duì)出院患者的延續(xù)性護(hù)理。香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院在COPD延續(xù)性護(hù)理研究項(xiàng)目（2008－2010年）中，報(bào)告1例典型案例實(shí)施護(hù)理的內(nèi)容：依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）進(jìn)行評(píng)估，包括4個(gè)領(lǐng)域的健康問(wèn)題如環(huán)境、生理、心理社會(huì)和健康相關(guān)行為［28］；并在此基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施全面及個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，如咨詢(xún)指導(dǎo)、治療、個(gè)案管理、監(jiān)測(cè)等；患者的積極參與和密切配合促成了高品質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理；使用行動(dòng)計(jì)劃手冊(cè)促進(jìn)護(hù)患溝通，讓患者根據(jù)護(hù)士指引有計(jì)劃、有步驟的進(jìn)行疾病自我管理并記錄實(shí)施情況。

關(guān)麗嬋等［29］對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2006－2007年住院的2768例COPD患者開(kāi)展社區(qū)延續(xù)性護(hù)理，基本步驟是：首先分析社區(qū)COPD患者的護(hù)理需求；其次找出社區(qū)延續(xù)護(hù)理普遍存在且急需解決的問(wèn)題；第3步制定肺康復(fù)的護(hù)理計(jì)劃；第4步組織實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；第5步評(píng)價(jià)COPD患者肺健康狀況及延續(xù)性護(hù)理效果。結(jié)果顯示，社區(qū)延續(xù)性護(hù)理有利于解決COPD穩(wěn)定期的肺康復(fù)問(wèn)題，有望提升COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。李佳梅等［30］對(duì)2008年9月至2011年3月住院的57例COPD患者的研究中，通過(guò)對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理有效減輕了COPD患者的呼吸道癥狀、改善不良情緒，也明顯改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 COPD延續(xù)性護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

有研究［31］指出，針對(duì)COPD患者開(kāi)展的延續(xù)性護(hù)理可以從臨床、功能、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益方面評(píng)價(jià)其實(shí)施效果。

3.1 功能指標(biāo) （1）自我效能感：是 Bandura［32－33］在1977年提出的關(guān)于社會(huì)認(rèn)知理論中的一個(gè)核心概念，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否在一定水平上完成特定活動(dòng)所具有的能力判斷、信念或自我的把握與感受。適用于COPD患者的有普適性量表，如一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）［34］。王才康等［35］將其在中國(guó)人群中驗(yàn)證得到了較好的信效度。特定疾病的量表，如COPD自我管理效能感量表；特定行為量表，如班杜拉運(yùn)動(dòng)自我效能感量表，2009年此表已在中國(guó)老年人群中得到了驗(yàn)證。（2）自我護(hù)理能力量表（the exercise of self－care agency scale，ESCA）：由Kearney等［36］設(shè)計(jì)用于評(píng)估自我護(hù)理能力。2000年，Wang等［37］將該量表翻譯成中文后在人群中進(jìn)行了效度和信度測(cè)定，內(nèi)容效度系數(shù)為1.00，信度系數(shù) Cronbachα為0.86～0.92，重測(cè)信度為0.91。（3）生活質(zhì)量：①圣喬治呼吸問(wèn)卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ），是1991年由Jones等［38］設(shè)計(jì)，問(wèn)卷由患者本人完成，通常分3個(gè)部分，即呼吸癥狀（symptoms），如咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等；活動(dòng)能力（mobility），指可引起呼吸困難或疾病影響而不能從事的活動(dòng)；疾病對(duì)日常生活影響（impacts），包括日常生活和工作狀況，焦慮、抑郁等心理，就診情況及自我評(píng)價(jià)等，分值越高代表患者的健康狀況越差［39］。②COPD評(píng)估測(cè)試量表（COPD assessment test，CAT），是近年來(lái)研制的健康相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)定問(wèn)卷［40］，用于評(píng)價(jià)COPD對(duì)患者健康的影響程度，其簡(jiǎn)潔、可靠、易操作等優(yōu)點(diǎn)更加適合社區(qū)穩(wěn)定期患者的自我監(jiān)測(cè)與評(píng)估。③一般健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（36－item short form health survey，SF－36），用于評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，在室內(nèi)長(zhǎng)50m的道路上進(jìn)行6min步行距離（six－minutes walk distance，6MWD）測(cè)定，操作規(guī)程符合6min步行距離試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)草案［41］。④其他，如諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷（Nottingham healthy profile，NHP）和西雅圖阻塞性肺疾病問(wèn)卷（Seattle obstructive lung disease questionnaire，SOL－DQ）［42］均可用于生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。（4）日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）：由Lawton和Brody于1969年制定，分為軀體生活自理量表（physical self－maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活動(dòng)量表（instrumental activities of daily living scale，IADL），主要用于評(píng)定日常生活能力［43］。（5）其他：焦慮量表、抑郁量表等普適性及疾病特異性量表，主要評(píng)估患者及照顧者的壓力及負(fù)擔(dān)［44］等。

3.2 臨床指標(biāo) 肺功能、動(dòng)脈血?dú)馐荂OPD住院患者容易獲取的臨床療效指標(biāo)，對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的觀(guān)察指標(biāo)有：英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（medical research council scale，MRC）評(píng)價(jià)患者的呼吸困難［45］，Borg量表（Borg scale）測(cè)定呼吸困難指數(shù)［46］、發(fā)病次數(shù)，以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高（m2）。近年來(lái)，曾偉光等［47］對(duì)COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，BMI與深吸氣量及用力肺活量呈正相關(guān)。

3.3 經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo) 如門(mén)急診就診次數(shù)、再次住院率、平均住院日、直接醫(yī)療費(fèi)用與間接醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的研究大多以再次住院率為首要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如有學(xué)者［48］對(duì)239例充血性心力衰竭患者的研究顯示，APN延續(xù)性護(hù)理組的患者提高了生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度，降低了再住院率，總的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省了5000美元。

3.4 社會(huì)效益指標(biāo) 評(píng)價(jià)工具包括患者及家屬對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)即滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷［49］、醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷等。國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的研究尚處于起步階段，由于涉及面廣、需求量大，適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐模式的發(fā)展與成熟，不僅需要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，還需結(jié)合國(guó)內(nèi)各地的實(shí)際情況，以求進(jìn)一步對(duì)COPD延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容、方式、服務(wù)對(duì)象、持續(xù)時(shí)間、服務(wù)者的準(zhǔn)入資質(zhì)、質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)體系以及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制等進(jìn)行更加深入的研究。

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