尹成艷，呂云芬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)二病區(qū)，上海200127）

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的消化酶將胰腺或周圍組織消化而產(chǎn)生的炎癥。小兒胰腺炎較成人不為常見，在病因、癥狀、愈后方面與成人均有不同。由于疾病本身造成機(jī)體高代謝狀態(tài)，同時(shí)治療上為了使胰腺得到休息需要一段時(shí)間的禁食，加之兒童因生長發(fā)育導(dǎo)致其營養(yǎng)需求大，因此保證足夠的營養(yǎng)攝入成為不容忽視的問題。

1 臨床資料

2010年3月至2014年8月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心消化科收治了急性胰腺炎患兒22例。所有患兒均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即（1）與急性胰腺炎符合的腹痛（急性突發(fā)、持續(xù)的腹痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少大于3倍正常值；（3）CT／MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。其中男14例、女8例；年齡2～14歲，平均（7.6±2.0）歲；住院天數(shù)15～37d，平均（18.6±3.5）d。本組患兒均于入院3～7d在胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管?？漳c營養(yǎng)管留置至出院后，并指導(dǎo)其居家護(hù)理，門診隨訪，待經(jīng)口進(jìn)食所獲熱卡可滿足需要后，于門診拔管結(jié)束空腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 護(hù)理

2.1 空腸營養(yǎng)管的置管 進(jìn)行置管前，責(zé)任護(hù)士需評(píng)估患兒的配合程度，根據(jù)患兒的年齡特點(diǎn)及其接受程度，向其解釋空腸營養(yǎng)管的重要性，并簡單說明管道護(hù)理要點(diǎn)，取得患兒及家長的合作。選擇荷蘭紐迪西亞制藥總部生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，材質(zhì)為聚氨酯，管壁薄而柔韌，內(nèi)置引導(dǎo)鋼絲。放置前先使用生理鹽水將管端潤滑，從鼻腔插入胃內(nèi)而后置內(nèi)鏡，使用異物鉗將鼻腸管送至屈氏韌帶以下20～40cm，固定空腸營養(yǎng)管，退出胃鏡并退出引導(dǎo)鋼絲。待患兒麻醉蘇醒后送返病房。置管當(dāng)天密切觀察患兒腹部體征，有無腹痛、惡心嘔吐等癥狀，給予禁食禁水。置管后第2天晨給予X線攝片確認(rèn)空腸管的位置后方可進(jìn)行營養(yǎng)輸注。

2.2 空腸營養(yǎng)輸注的護(hù)理

2.2.1 妥善固定管路 空腸營養(yǎng)管是在靜脈麻醉下放置，置管費(fèi)用高，同時(shí)具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此妥善固定營養(yǎng)管，避免管道滑脫十分重要。固定方法如下：（1）裁剪合適尺寸的安普貼（用于保護(hù)局部皮膚）貼于管道的同側(cè)臉頰；（2）使用尺寸略大于安普貼的3M透明貼膜將空腸營養(yǎng)管貼于臉頰的安普貼上；（3）采用高舉平臺(tái)法將空腸管雙固定于耳廓上；（4）將體外的管道自然繞圈用皮筋扎起，使用別針將管道固定于肩部；（5）貼標(biāo)簽紙于導(dǎo)管下端，注明管道名稱、留置時(shí)間。使用消毒紗布包裹導(dǎo)管頭端，并用油性標(biāo)簽筆在空腸管鼻孔處劃一黑點(diǎn)以做標(biāo)記。

2.2.2 營養(yǎng)液的配制及輸注方式 置管24h后可進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，第1天選擇5%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，第2天可予深度水解奶粉配制后經(jīng)3∶1稀釋后持續(xù)滴注，第3天酌情予正常配方的深度水解奶粉空腸喂養(yǎng)［1］。空腸喂養(yǎng)的方式有三種：（1）一次性給入，即將營養(yǎng)液抽吸注射器內(nèi)予10min左右緩慢注入，4～6次／d。此方法患者初期不宜耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹腹瀉，但長期使用可逐漸耐受，目前較少使用。（2）間歇重力滴注。將營養(yǎng)液置于兒童輸液吊瓶中，借助重力緩慢滴注于腸內(nèi)，適用于居家護(hù)理，操作簡便，并可借助輸液器調(diào)節(jié)速度。缺點(diǎn)是無法加熱。（3）經(jīng)泵持續(xù)滴注。使用微電腦控制的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，配有相應(yīng)的一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注皮條，將每日所需營養(yǎng)液總量分2次輸注，2次間隔12h，每次輸注時(shí)間維持8h后休息4h，勻速泵注，恒溫夾置于輸注皮條近端，保持營養(yǎng)液恒溫37℃。此法優(yōu)勢是速度及溫度均可控制，有機(jī)器操控可減少護(hù)理工作量。缺點(diǎn)是費(fèi)用高，攜帶營養(yǎng)泵進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)行動(dòng)不方便。

2.2.3 預(yù)防感染及堵管 由于營養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸，缺少了胃酸的殺菌保護(hù)作用，因此消毒技術(shù)很重要。理想狀態(tài)是建立符合標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)配制機(jī)構(gòu)，在無菌條件下沖配營養(yǎng)液，但目前未得到推廣。因此，需要做好家長關(guān)于消毒技術(shù)的健康宣教，評(píng)估其已掌握了基本的無菌概念及消毒技術(shù)后，方可將營養(yǎng)液沖配的操作交給家長。配好的奶液可置于冷藏室24h，如懸掛于室溫下不可超過4h，以免微生物污染引起腸道感染。新鮮配制的營養(yǎng)液勿與使用過的營養(yǎng)液混合，腸內(nèi)營養(yǎng)皮條每日更換?？漳c營養(yǎng)管頭端接口處易聚積奶液，每次泵奶前后使用75%乙醇棉片擦拭接口處15s。

堵管也是使用過程中常見問題。管道長度增加、管徑細(xì)、沖管不當(dāng)、給藥等均可增加堵管的可能。為避免堵管，日常護(hù)理十分重要。選擇易溶、不易沉積、不油膩的營養(yǎng)液，每次輸注后50ml溫開水脈沖式?jīng)_管，以避免輸注藥物。本組患兒共發(fā)生2例堵管，均發(fā)生在營養(yǎng)管內(nèi)注入口服藥物奧美拉唑后。Hu等［2］認(rèn)為，管飼藥物粉末是造成堵管的常見原因。王麗［3］通過對(duì)74例鼻空腸營養(yǎng)患者的回顧性分析，也支持這一觀點(diǎn)。發(fā)生堵管后，使用10ml注射器抽取溫水間歇反復(fù)沖洗管道，沖洗時(shí)緩慢加壓，待感阻力很大時(shí)停留片刻，再次緩慢加壓沖洗，直至通暢。不可驟加壓力以免管道破裂。本組2例堵管患兒均沖洗至通暢。

2.2.4 營養(yǎng)輸注的觀察 觀察喂養(yǎng)過程中，患兒是否有腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音異常等不耐受情況。本組中有1例患兒發(fā)生了腹脹不適癥狀，予以減少輸注總量，降低滴速，適當(dāng)稀釋營養(yǎng)液后可逐步耐受。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前，護(hù)士需觀察管道鼻翼側(cè)的標(biāo)記及體外長度，記錄出入量，每周稱體重。

2.3 居家護(hù)理的健康宣教 患兒出院前，通常在院內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)1周以上，可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食白粥，并耐受良好，病情穩(wěn)定，可在家庭接受進(jìn)一步營養(yǎng)支持。宣教內(nèi)容包括：（1）學(xué)習(xí)通過觀察管道體外長度及鼻翼處標(biāo)記來評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置，知曉X線攝片是確定腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)；（2）學(xué)習(xí)口腔護(hù)理要點(diǎn)及理想的喂養(yǎng)體位；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制及保存方法；（4）腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方法；（5）如廠家可提供租借營養(yǎng)泵需教會(huì)營養(yǎng)泵的使用及維護(hù)；（6）更換敷貼及保護(hù)皮膚的方法。

3 小結(jié)

在小兒急性胰腺炎的營養(yǎng)支持上，傳統(tǒng)的胃腸外靜脈營養(yǎng)供給可最大程度抑制消化液分泌，減輕對(duì)胰腺的損害。但由于腸道除消化和吸收功能外，在免疫方面也起著重要作用，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢是營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收入肝，符合生理過程，有利于保持腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，改善患兒的免疫能力［4］。同時(shí)，空腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染，減少住院天數(shù)及費(fèi)用。梁紅亮［5］研究分析了52例胰腺炎患者臨床資料，其中25例進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，27例為靜脈營養(yǎng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的BMI、血清白蛋白及總蛋白均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可以效減少胰腺及非胰腺的繼發(fā)感染。

綜上所述，經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在小兒急性胰腺炎的應(yīng)用是可行的。

［1］張思源，于康.臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：107－110.

［2］Hu B，Johnson N D，Racadio J，et al.Exchange of an occluded Nasojejunal tube facilitated by angioplasty balloon－induced rupture［J］.Pediatr Radol，2009，39（8）：832－835.

［3］王麗.空腸營養(yǎng)管堵管脫管原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2010，8（2）：500－501.

［4］凌躍新，童賽維，陳誠.鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療輕型急性胰腺炎的價(jià)值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（4）：503－504.

［5］梁紅亮.經(jīng)胃鏡放置空腸營養(yǎng)管對(duì)急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持和預(yù)防感染的價(jià)值［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（11）：1617－1620.