陳 玨，王 蓓，張玲娟，李建萍，楊 驊

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 門診部，上海200433；2.武警江蘇總隊醫(yī)院南京分院 外二科，江蘇 南京210028；3.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部）

目前，以慢性傷口護理為主要內容的門診傷口護理工作正逐步得到醫(yī)院管理者和門診醫(yī)護人員的重視。2011年2月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院成立了傷口管理中心，在接診量穩(wěn)步提高、傷口管理水平不斷提升的同時，筆者也發(fā)現(xiàn)，患者在傷口管理中心就診的過程中存在候診時間長、滿意度不高等問題。精益管理（lean management）源于日本豐田汽車公司豐田生產體系（toyota production system）的一整套科學管理模式［1］。目前，國內已有醫(yī)院運用精益管理手段對醫(yī)院藥房、手術室等部門進行流程改造，取得了較好的效果［2］。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院門診部也曾在軍人就診管理、檢驗科流程改造等方面運用了精益管理的理念［3］。為此，2014年1月，本課題組應用精益管理理念，貫徹以人為本的服務宗旨，對傷口管理中心的流程進行了全方位的改造，有效縮短了患者的候診時間，改善了候診環(huán)境，提升了患者的就醫(yī)體驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院傷口管理中心位于醫(yī)院門診部，分為3個區(qū)域：普通換藥區(qū)、清潔換藥區(qū)及特殊感染傷口換藥區(qū)，面積共計150m2。中心現(xiàn)有工作人員8名，其中女6名、男2名；學歷：本科3名，大專5名；職稱：主管護師2名，護師4名，護士1名，技師1名。

1.2 精益管理的實施

1.2.1 組建團隊 按照精益管理的有關原則，由醫(yī)院門診部、護理部組織牽頭，抽調醫(yī)院機關及相關保障部門骨干成立了跨科室的流程改造團隊，并進行精益改善工具的學習和培訓，自上而下灌輸精益思想，協(xié)調步伐，強化理念。

1.2.2 尋找問題 針對傷口管理中心工作中存在的問題，采用魚骨圖找問題，繪制“面條圖”模擬患者在傷口管理中心治療的行進路線，以患者需求為中心，進行流程評估，提出了傷口管理中心需改善的8個問題。然后按照精益管理的評估原則，重點聚焦影響患者等候治療時間和等待舒適性等關鍵節(jié)點，提出了見效快、效果好、短期內能明顯改善的5個問題，并將其逐一解決和細化。

1.2.2.1 傷口護理流程繁瑣 傷口管理中心常規(guī)的護理流程：患者掛好號后，先前往候診區(qū)域等待就診，醫(yī)生接診后下達醫(yī)囑，患者遵醫(yī)囑到傷口管理中心進行治療；中心接待患者治療前，先分診、收費，再處理傷口；每次治療都需要重新掛號。

1.2.2.2 中心區(qū)域劃分不規(guī)范 傷口管理中心原有的傷口處理區(qū)域局限，除了特殊感染傷口在獨立的治療室外，其他所有的傷口處理都在另一治療室內完成，不符合醫(yī)院感染質量控制的要求和規(guī)范。

1.2.2.3 候診隊列混亂 傷口管理中心原有的候診場地狹小，無自動叫號系統(tǒng)，需進行換藥、拆線及其他治療的患者均在同一區(qū)域等候，包括軍人、老人及需特殊照顧的患者，整個候診過程隊列混亂，經常導致患者投訴。

1.2.2.4 治療室相關設施缺乏 傷口管理中心治療室現(xiàn)有診察床2張、治療座位3套，每天有100余例患者要在治療室完成治療，治療室的設施顯得十分“搶手”。同時，由于治療室的環(huán)境限制及相關設施的缺乏，患者的隱私保護措施無法落實到位，醫(yī)護人員難以按照規(guī)范完成技術操作，造成治療、護理秩序混亂，甚至存在交叉感染等風險。

1.2.2.5 操作護士專業(yè)素質欠缺 基礎技術操作教科書和傷口管理中心原有的技術操作規(guī)范，均沒有傷口護理專項操作技術的相關內容，有的也只是寥寥數(shù)語，簡單帶過。因此，傷口管理中心對新護士的臨床帶教，沒有規(guī)范的指導原則和理論依據(jù)作為參考，即便有臨床醫(yī)生給予指導，但因醫(yī)生自身護理知識的局限，也很難做到指導全面，難免會造成傷口管理中心是護理人員對傷口護理的專項技術認識不足，導致護理過程中專業(yè)技術欠缺甚至錯誤或不規(guī)范。

1.2.3 解決問題 針對存在的主要問題，團隊成員多次集中研討，采取頭腦風暴、情景模擬等方法鼓勵團隊全體成員群策群力，聚焦重點，出主意、想辦法，經過反復論證，對門診傷口管理中心流程重新進行了調整［4］。

1.2.3.1 建立傷口治療護士培訓考核制度 門診治療區(qū)是門診重要的窗口之一，有它的獨特性，醫(yī)護人員不但需要良好的服務態(tài)度，更需要有精湛的技術和豐富的知識。在醫(yī)院和門診部、護理部領導的支持下，傷口管理中心注重發(fā)展專科護士，安排骨干參加上海市傷口－造口－失禁學校的學習，并獲得專科護士資質；聘請經驗豐富的傷口－造口治療師指導傷口管理中心的工作，評估并改善護士傷口護理的技術，制定傷口管理護士培訓計劃及培訓后的跟蹤考核標準。

1.2.3.2 設置專用智能叫號系統(tǒng) 在傷口管理中心中心的一側，開辟獨立的患者候診區(qū)域，設置智能排隊叫號系統(tǒng)，裝置3塊叫號顯示屏。患者取號后在相關區(qū)域等候，各治療室按序接診；實行分診護士總體調控、首診護士全程負責的就診模式；制訂了軍人、離休干部、老人等特殊人群的優(yōu)先規(guī)則。智能叫號系統(tǒng)的啟用有效地減少了患者候診時沖突和糾紛，加快了診療速度，給醫(yī)護人員創(chuàng)造了安靜有序的操作環(huán)境，提高了工作質量。

1.2.3.3 推行人性化的護理模式 在規(guī)范接診的前提下，為保證醫(yī)囑的時效性，傷口管理中心根據(jù)患者的傷口情況具體問題具體分析，科學設定各類傷口的護理周期；1次換藥醫(yī)囑可開具3次連續(xù)傷口護理及治療。優(yōu)化患者的治療行進路線，實行先換藥再付費、先付費再拆線的、復診患者分時段預約等模式，有效避免了患者“折返跑”，減少了人流“沖突點”，同時緩解了患者的焦慮情緒。

1.2.3.4 規(guī)范診療區(qū)域 調整傷口管理中心有限的空間，將非特殊感染治療室進行重新規(guī)劃，開辟出清潔處理區(qū)和污染處理區(qū)；同時添置帶護欄的診療床、機動床、座位等設施；保障患者安全，規(guī)范消毒隔離要求；加裝隔離簾，保護患者隱私，避免治療過程中的相互干擾和影響。

2 效果

傷口管理中心應用精益管理理念改造流程后（2014年1－12月），接待傷口護理患者近200人次／d，同比改造前（2013年1－12月）上升37.3%，患者平均候 檢 時 間 從 （30±2.52）min 縮 短 至 （15±1.61）min，患者滿意度從94.2%提高到98.6%，實現(xiàn)了精益管理的目標。

3 討論

傷口管理中心流程改造的目的是為患者提供便捷、準確的醫(yī)療服務。因此，設計“以患者為中心”的服務流程是醫(yī)院實施精益管理的首要原則。應用精益管理改造后的流程應該最大限度地滿足患者的需求，讓患者切實體會到流程改造后的方便：縮短候診時間，調整候診心情，改善就醫(yī)體驗。

培訓是提高傷口管理護士工作能力的重要途徑之一［4］。?？谱o士培訓的過程是新知識再學習的過程、新理念再認識的過程、新進展再糾正的過程。傷口管理中心流程改造后，護理人員大多經過了?？婆嘤枺矣袀冢炜谥委煄熤笇诠芾碇行牡墓ぷ?，護理人員在操作上有了統(tǒng)一的標準，護理記錄語言準確，敷料選擇合適有效。專科技術的培訓及考核，不但能夠及時解決患者問題，提高護理質量，提升護士內涵，而且可提高患者對護理人員的信任度和滿意度。

我院傷口管理中心將精益管理應用于流程的改造，得益于醫(yī)院多部門的積極參與和支持：院首長充分尊重課題組的改進建議，同意進行局部的建筑設計修改；醫(yī)教部優(yōu)化就診流程，護理部指派專家指導，門診部抽調骨干配合傷口管理中心工作，信息科提供軟件支持，后勤保障部門短時間內進行環(huán)境布局改造等，保證了流程改造的順利進行。

［1］張銀娟，陳玨，周麗萍，等.精益管理在門診患者搶救流程中的實踐［J］.解放軍護理雜志，2013，30（18）：66－67.

［2］朱宏，廖四照，王晉豫，等.精益管理在醫(yī)院管理中的應用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，5（24）：292－294.

［3］楊驊，陳劍偉，潘耀良，等.精益管理在大醫(yī)院門診檢驗流程改造中的應用與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（7）：27－28.

［4］楊驊，拓西平，王希，等.運用精益管理理念，提高軍隊醫(yī)院門診為部隊服務工作水平［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（9）：831－832.