王靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：夏桂成

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗傳承研究初探

王靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：夏桂成

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)是中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床發(fā)展的杰出代表，是將中醫(yī)理論、前人經(jīng)驗與當(dāng)今臨床實踐相結(jié)合的典范?？偨Y(jié)和傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗不僅能豐富中醫(yī)學(xué)的理論體系，還能推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的進(jìn)步。臨床療效和個體化特色可能是中醫(yī)傳承的核心，運用循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)方法，結(jié)合當(dāng)代信息技術(shù)如輔助中醫(yī)傳承軟件等加強(qiáng)中醫(yī)臨床信息管理、數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，再結(jié)合訪談法對挖掘的結(jié)果做出審核，彌補定量研究不能研究不可量化因素的缺陷，可能是目前名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承比較合適的方法和手段。

名醫(yī)經(jīng)驗 學(xué)術(shù)傳承 研究方法

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)是中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床發(fā)展的杰出代表，是將中醫(yī)理論、前人經(jīng)驗與當(dāng)今臨床實踐相結(jié)合的典范?？偨Y(jié)和傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗不僅能豐富中醫(yī)學(xué)的理論體系，還能推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的進(jìn)步。同時，名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)傳承也是中醫(yī)藥薪火相傳的重要途徑之一。國家和政府高度重視，先后設(shè)立“十一五”國家科技攻關(guān)計劃“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗傳承研究”和“十一五”國家科技支撐計劃“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想傳承研究”等項目。為了更好地做好名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作，現(xiàn)對目前的研究現(xiàn)狀進(jìn)行初步的研究與探討。

1 名老中醫(yī)傳承研究的種類與內(nèi)容

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性、經(jīng)驗性很強(qiáng)的學(xué)科。高明醫(yī)術(shù)和高療效，是名老中醫(yī)共有的專業(yè)成就，他們在長期的臨床實踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成獨具個人特色的學(xué)術(shù)理論和診療技術(shù)，這是名老中醫(yī)傳承最為重要的內(nèi)容。

目前名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承研究的種類主要集中在以下幾方面:第一，以人為線索的名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)；第二，以疾病為線索的名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)；第三，以方劑為線索的名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)；第四，以思維方法為線索的名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)；第五，以臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行的臨床觀察和總結(jié)；第六，以現(xiàn)代數(shù)學(xué)和計算機(jī)技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)[1]。

如上所述，傳承研究有以上不同類別，但是，傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的具體內(nèi)容是什么？要回答好這一問題，首先需要研究者清楚認(rèn)識中醫(yī)是什么，與西醫(yī)的不同之處是什么。中醫(yī)起源于中國古代哲學(xué)，扎根于中國傳統(tǒng)文化，不僅具有科學(xué)性，還具有哲學(xué)性和文化性。人類所患的疾病，多為人體在結(jié)構(gòu)上、功能上發(fā)生了病理改變，其致病的因素不僅包括一些生物致病因素，還包括許多社會環(huán)境因素、個人生活方式以及復(fù)雜的心理活動及主體意識等非生物致病因素，正如中醫(yī)病因?qū)W中所述的內(nèi)因“七情”、“飲食”、“勞倦”等，所以，中醫(yī)治的是生病的人，而不是人生的病。因此，要全面?zhèn)鞒忻现嗅t(yī)的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，就必須從理論認(rèn)識、實踐經(jīng)驗、思辨特點、認(rèn)知方式、道德修養(yǎng)等多個方面展開，并正確把握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)研究傳承中的醫(yī)術(shù)、醫(yī)理、醫(yī)道等不同層次。這是一項異常復(fù)雜和高難度的任務(wù)，目前各名醫(yī)工作室及傳承人都在為實現(xiàn)全面真實的傳承而努力，而研究名老中醫(yī)臨床病案是傳承工作中的重要內(nèi)容。這是因為，名老中醫(yī)醫(yī)案，是中醫(yī)傳承研究中最基礎(chǔ)、最可靠的信息，是名老中醫(yī)智慧的結(jié)晶與經(jīng)驗總結(jié)的有效載體，也是其中醫(yī)辨證論治特色療法有效性的直接證據(jù)。臨床療效是中醫(yī)藥的生命力，也是名老中醫(yī)與一般醫(yī)生的區(qū)別所在。

2 名老中醫(yī)傳承研究的方法

如何傳承研究名老中醫(yī)具有個人特色的學(xué)術(shù)思想、臨床診療經(jīng)驗和獨特的技術(shù)手法？這可能需要建立個體化的診療信息采集、整理和療效評價方法，盡可能全面真實地反映名老中醫(yī)運用中醫(yī)藥診治疾病的個人經(jīng)驗和心得體會。以名老中醫(yī)為核心，從臨床入手，從典型醫(yī)案入手開展傳承研究，符合中醫(yī)藥特點和規(guī)律。在研究過程中，引入現(xiàn)代信息技術(shù)，建立綜合信息庫，能加快傳承研究進(jìn)程，提高傳承效率[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的普及和發(fā)展，臨床流行病學(xué)研究在名老中醫(yī)辨證論治和理法方藥方面得到了越來越多的共識、認(rèn)同和應(yīng)用。

2.1 定性研究法 中醫(yī)自古的繼承研究就主要依賴定性研究的方法，其臨床經(jīng)驗的積累、學(xué)術(shù)理論的形成，大多是建立在專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)級別處于最底層。在循證醫(yī)學(xué)中，合理、規(guī)范的應(yīng)用文獻(xiàn)分析、個體訪談、焦點組訪談、開放式問卷調(diào)查、參與觀察法等定性研究，能夠有效地研究醫(yī)生和患者的知識、態(tài)度、觀點、動機(jī)、期望，能夠更好地促進(jìn)臨床證據(jù)在醫(yī)療實踐中的應(yīng)用，這同時也符合世界衛(wèi)生組織在《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》報告中“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要研究對象，而應(yīng)以人類健康為主要研究方向”的論點[3]。訪談的方法，是獲得名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗、用藥心得、治學(xué)思路等第一手可靠資料最直接的途徑，對于中醫(yī)藥傳承研究有著非常重要的意義。如路志正的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗研究課題就都借助了個人深度訪談方法。

2.2 定量研究法 在定量研究中主要有試驗性研究和觀察性研究。

2.2.1 試驗性研究 在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的試驗性研究，經(jīng)過半個世紀(jì)的科研實踐，已經(jīng)從病例自身前后對照試驗方法逐漸過渡到了多中心、平行、設(shè)盲、分層、隨機(jī)、對照，從單純的臨床試驗轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床研究、實驗研究相結(jié)合，從以治愈率、好轉(zhuǎn)率為評價指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K點事件、替代指標(biāo)、證候療效、生存質(zhì)量、藥物安全性等綜合性評價指標(biāo)。2011年8月16日，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊 《內(nèi)科學(xué)年鑒》（Ann Intern Med）刊登了王辰教授領(lǐng)銜，國內(nèi)11家醫(yī)院參與完成關(guān)于奧司他韋和傳統(tǒng)中藥湯劑（麻杏石甘湯和銀翹散加減方）治療新型甲型H1N1流感（甲流）的臨床研究所獲得的科研成果。該文是中國大陸地區(qū)采用隨機(jī)對照試驗方法評價中藥湯劑的第一篇刊載在國際著名SCI期刊論文，標(biāo)志著國際學(xué)術(shù)界對中醫(yī)藥學(xué)研究的認(rèn)可[4]。當(dāng)然，也有學(xué)者指出隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究對于中醫(yī)藥干預(yù)這類由多個因素構(gòu)成的復(fù)雜性干預(yù)或特異性療效不明確的干預(yù)并不是十分適合；過于嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使試驗在一些理想化的、高度選擇的基礎(chǔ)上，使結(jié)果普適性和推廣性不足；雙盲設(shè)計與安慰劑對照在實際操作時還存在困難和一些倫理學(xué)的問題；在評價具有人文背景的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療時存在方法學(xué)上的限制[5-6]。

2.2.2 觀察性研究 包括描述性研究、橫斷面研究、隊列研究等。描述性研究中頻數(shù)統(tǒng)計分析方法是在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究中應(yīng)用最為普遍的方法，雖然其比較簡單，但對于病、證、癥、藥的分布規(guī)律研究依然有較大意義，同時也是為更復(fù)雜的分析提供數(shù)據(jù)分布情況和處理依據(jù)的重要手段。如葉丹采用臨床流行病學(xué)的描述性研究中頻數(shù)分析的方法對朱建貴主任醫(yī)師的老年科門診患者1392診次進(jìn)行了分析，歸納八類脾腎主要證候，分析各證候所對應(yīng)的常見癥狀、方劑及中藥的使用頻率，以了解老年病的臨床表現(xiàn)特點及名老中醫(yī)的認(rèn)識規(guī)律[7]。

2.3 基于機(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘、現(xiàn)代數(shù)理技術(shù) 這些方法的使用促進(jìn)了名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗研究思路與方法從中醫(yī)“經(jīng)驗”向“知識”的轉(zhuǎn)化，成為近十余年的研究熱點和傳承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗研究的重要方法之一。如李玲等運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對國醫(yī)大師周仲瑛教授診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗及其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討，運用頻數(shù)法、因子分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則等方法，統(tǒng)計出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要證候14個，臨床常用藥物76個，藥物核心方組合8個及主要病機(jī)與相關(guān)藥物之間的聯(lián)系，結(jié)合周仲瑛教授的臨證經(jīng)驗對挖掘結(jié)果進(jìn)行分析“歸納”總結(jié)，得出結(jié)果與臨床實際相符[8]。但需要注意的是，數(shù)據(jù)挖掘有可能只是研究案例的基數(shù)量大，并不代表所集的數(shù)據(jù)覆蓋面全，質(zhì)量高，而且單純依靠數(shù)據(jù)分析技術(shù)繼承臨床診療有一定局限性，需要名老中醫(yī)的認(rèn)同。

目前比較完善的中醫(yī)經(jīng)驗傳承信息和數(shù)據(jù)技術(shù)平臺有北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)信息研究室研制的醫(yī)案數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)（CPIAS）及中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院研制的名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)，還有中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動化研究所聯(lián)合開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng) （Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System）軟件。中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)圍繞中醫(yī)藥繼承、發(fā)展、傳播和創(chuàng)新4個核心問題，采用人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)科學(xué)等學(xué)科的方法和技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)藥特點，分別構(gòu)建面向臨床數(shù)據(jù)的中醫(yī)診療信息采集模塊、面向中醫(yī)藥本體的知識管理和服務(wù)模塊以及面向傳承創(chuàng)新的隱性知識挖掘模塊等幾大功能模塊，解決了中醫(yī)傳承過程中的數(shù)據(jù)管理、分析等關(guān)鍵問題。該系統(tǒng)是計算機(jī)科學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)的有機(jī)結(jié)合，它以智能信息處理方面的研究成果為支撐，遵循基于臨床數(shù)據(jù)的循證傳承理念，圍繞名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想總結(jié)和經(jīng)驗傳承，實現(xiàn)了疾病信息、證候信息、中藥信息、方劑信息、醫(yī)案及其相關(guān)信息的管理、檢索、分析等功能，在中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承與學(xué)習(xí)、新藥研發(fā)等領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價值。

3 結(jié)語

在名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗傳承研究中必須認(rèn)識到，中醫(yī)藥是一種復(fù)雜干預(yù)，在辨證論治的過程中，有許多環(huán)節(jié)都在起作用，在中醫(yī)診療過程中，包括特異性治療和非特異性治療。特異性治療是指在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下開具的處方或者針刺，非特異性治療是指診療過程中多環(huán)節(jié)、分階段、不同措施的干預(yù)，包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)行望、聞、問、切的信息采集和交流，提供生活方式的干預(yù)等?；颊攉@得的治療效果或良好體驗是上述諸多因素的共同組合[3]。中醫(yī)起源于中國古代哲學(xué)，扎根于中國傳統(tǒng)文化，對中醫(yī)藥的理解和認(rèn)識，不能僅僅局限于科學(xué)層面，還包含著許多哲學(xué)層面的內(nèi)容。有研究者對中醫(yī)師和患者的訪談和觀察中醫(yī)師診治患者的過程，發(fā)現(xiàn)良好的醫(yī)患關(guān)系不僅可以提高患者對于治療的依從性，提高療效，更可以影響患者的心理精神狀態(tài)，從而可能引起一系列復(fù)雜的生物反應(yīng)，產(chǎn)生一定的治療效應(yīng)。許多醫(yī)生和患者對這一點也深表認(rèn)同。當(dāng)前國際上越來越多的學(xué)者關(guān)注醫(yī)患交流本身起到的治療作用，尤其受更多人文因素和傳統(tǒng)影響的補充替代醫(yī)學(xué) （complementary alternative medicine），針對此問題，有學(xué)者開展了定性訪談探索醫(yī)患關(guān)系與療效的關(guān)系，已經(jīng)肯定了醫(yī)患關(guān)系的治療作用[9]，其實也與中醫(yī)的內(nèi)傷七情致病，采用情志治療有相似之處，也與社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式相一致。

綜上所述，如何完成好傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗是非常復(fù)雜和困難的。單一的研究方法，如只采用定性研究、數(shù)據(jù)挖掘等方法存在不能全面真實地反映和傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗等不足。為彌補不足，我們可能需要認(rèn)識和明白以下兩個重要內(nèi)容，首先，中醫(yī)藥診療對象是患病的人，屬于一個復(fù)雜問題，包括病患的自覺和不自覺癥狀、體征、心理感受等；其次，中醫(yī)藥治療又是一個復(fù)雜干預(yù)，具有治療作用的不僅僅是中藥處方或針灸，還包括良好的醫(yī)患關(guān)系、對病患的情志調(diào)理和心理支持等。因此，為了更好地傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗，將來可以考慮通過定量研究與定性研究相結(jié)合:利用當(dāng)代信息技術(shù)加強(qiáng)中醫(yī)臨床信息管理、數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，借助集“數(shù)據(jù)錄入－管理－查詢－分析－可視化展示”等功能為一體的基于個性化需求的自助式輔助中醫(yī)傳承的軟件；在定量研究基礎(chǔ)上，結(jié)合定性研究法，如對名老中醫(yī)的個人訪談，對挖掘的結(jié)果做出審核，彌補定量研究不能研究不可量化因素的缺陷；而對病患的個體化深入訪談，從患者角度證實復(fù)雜干預(yù)要素的組成和由其帶來的體驗，以及依從性的判定，因為患者對診療過程的體驗和態(tài)度是評價中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵。通過以上方法綜合運用來實現(xiàn)對名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的全面?zhèn)鞒小?/p>

[1] 王映輝，姜在暘，閆英杰．基于信息和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗研究思路．世界科學(xué)技術(shù)，2005，7（1）：98

[2] 徐春波，郝威威，顧曉靜，等．名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想的傳承研究．世界中醫(yī)藥，2010，5（4）：298

[3] 劉建平．定性研究與循證醫(yī)學(xué)．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（2）：165

[4] Wang C，Cao B，Liu QQ，et al.Oseltamivir Compared With the Chinese Traditional Therapy Maxingshigen-Yinqiaosan in the Treatment of H1N1 Influenza：A Randomized Trial．Ann Intern Med，2011，155（4）：217

[5] Kaptchuk T J．Powerful placebo：the dark side of the randomized controlled trial．Lancet，1998，351：1722

[6] 劉建平．定量與定性研究方法相結(jié)合的中醫(yī)臨床療效評價模式．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（5）：581

[7] 葉丹．朱建貴教授從脾腎論治老年病的研究．北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2009（11）：18

[8] 李玲，周學(xué)平，李國春，等．運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討周仲瑛教授診療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（12）：1705

[9] Churchill R.L，and Schenck D.Healing Skills for Medical Practice．Ann Intern Med，2008，149：720

編輯：傅如海

R2-06

A

1672-397X（2015）08-0018-03

王靜（1979—），女，博士研究生，副主任中醫(yī)師，講師，研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)、名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究。jingsophie@vip.sina.com

2015-03-24