丁文峰

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨三科 408300)

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·臨床探討·

動力髖螺釘系統(tǒng)與股骨近端鎖定鋼板在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

丁文峰

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨三科 408300)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選擇2012年1月至2013年1月該院60例股骨粗隆間骨折患者，骨質疏松性股骨骨折及A2、A3型骨折30例作為鎖定鋼板組，采取股骨近端鎖定鋼板治療；A1型股骨粗隆間骨折30例作為DHS組，使用DHS治療。術后應用Harris髖關節(jié)評分，評估2組患者髖關節(jié)功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結果 鎖定鋼板組患者負重時間、骨折愈合時間分別為(82.4±8.9)d、(17.5±1.1)周,DHS組患者分別為(102.3±9.5)d、(18.9±1.2)周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖定鋼板組患者Harris髖關節(jié)評分優(yōu)22例(73.3%)，良5例(16.7%)，一般2例(6.7%)，差1例(3.3%)，優(yōu)良率27例(90.0%)；DHS組患者分別為16例(53.3%)、5例(16.7%)、5例(16.7%)、4例(13.3%)，優(yōu)良率21例(70.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖定鋼板組患者術后出現(xiàn)髖內翻1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應發(fā)生率2例(6.7%)；DHS組患者出現(xiàn)骨折不愈合1例(3.3%)，內固定物斷裂失效1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應發(fā)生率3例(10.0%),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 對較為復雜的股骨粗隆間骨折治療采取股骨近端鎖定鋼板效果較佳。

股骨近端鎖定鋼板； 動力髖螺釘系統(tǒng)； 股骨粗隆間骨折

隨著人口老齡化改變、交通意外事故發(fā)生頻繁，以及高處跌落傷事故逐漸增多，髖部骨折患者臨床較為常見。據(jù)臨床研究表明，髖部骨折患者股骨粗隆間骨折(IFF)約占50%，提示IFF發(fā)生率較高。IFF的發(fā)生對患者影響巨大，尤其多數(shù)為高齡患者，骨折端若損傷周圍血管、神經(jīng)，可導致大出血而引起休克、神經(jīng)損傷，后期功能受損，若治療不及時，或治療方法不當，患者骨折愈合不佳，術后功能恢復不良，影響患者生活質量。對于老年患者，骨折不愈合或者愈合不佳，均有可能導致術后長時間臥床，發(fā)生血栓、壓瘡等概率則明顯提高，給患者及家庭帶來極大的心理負擔、經(jīng)濟負擔。有研究報道，采取股骨近端鎖定鋼板及DHS治療IFF效果較好，且較安全[1-2]?，F(xiàn)探討2種方式的治療效果，并對并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月本院收治的股骨粗隆間骨折患者60例，年齡20～71歲,平均(57.9±7.9)歲。交通事故25例，摔傷跌倒19例，高處跌落16例。合并高血壓17例，糖尿病9例。所有患者經(jīng)檢查均符合股骨粗隆間骨折，均未合并先天性心臟病、肺部損傷、顱內損傷以及重度肝腎功能不全。根據(jù)AO分型，A1型30例，A2型17例，A3型13例。骨質疏松性股骨骨折及A2、A3型骨折30例作為鎖定鋼板組，采取股骨近端鎖定鋼板治療；A1型股骨粗隆間骨折30例作為DHS組，使用DHS治療。

1.2 入選及排除標準 (1)入選標準：結合患者主訴、骨折臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均診斷為股骨粗隆間骨折；年齡18～80歲；經(jīng)內科、麻醉科評估可耐受手術者，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；患者意識清醒，無精神類疾病者；能配合手術治療及術后康復訓練者；經(jīng)患者及家屬同意并簽訂家屬知情同意書者，且經(jīng)倫理委員會批準。(2)排除標準：其他骨折類型；年齡小于或等于18歲，大于或等于80歲；經(jīng)評估不可耐受手術者；昏迷患者，合并精神類疾病發(fā)作或既往有發(fā)作病史[3]。患者凝血功能差，患側皮膚損傷面積大者；不同意參與本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 60例患者均完善術前檢測，行查體、心電圖等檢查；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，并進行血生化檢測，評估患者肝腎等重要臟器功能[4]。采用X光線檢查評估骨折情況，選擇合適切口入路；患者入室后均先開通靜脈通道，并保持暢通，均使用連續(xù)性硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.2 DHS治療 麻醉后，擺放體位，選擇患者股骨大粗隆上2 cm處做外側切口，長約12 cm，根據(jù)X光線情況，做牽引行骨折復位。然后使用導針經(jīng)大粗隆下約2 cm處穿入，測量后擴孔，對套筒鋼板、動力髖螺釘加以安排，并應用尾釘，使用螺釘固定骨干，依次縫合。

1.3.3 股骨近端鎖定鋼板內固定 復位滿意后，經(jīng)鎖定套筒引導下使用3枚導針打入股骨頸，并將導針于C臂機下拔除，再用空心加壓鎖定螺釘相應擰緊以固定股骨頭，鋼板遠端使用3枚以上的鎖定螺釘擰緊加強固定，留置引流管，縫合。2組患者術后均常規(guī)應用抗菌藥物。

1.4 觀察指標 觀察患者手術時間、出血量、住院時間、負重時間、骨折愈合時間、髖關節(jié)功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；應用Harris髖關節(jié)評分。

1.5 療效評定標準 Harris髖關節(jié)評分：根據(jù)患者疼痛、功能活動、髖關節(jié)活動范圍以及下肢畸形等方面對患者進行評分，總分100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；一般：70～79分；差：<70分[5]。

2 結 果

2.1 2組患者手術治療后各指標結果比較 鎖定鋼板組患者負重時間、骨折愈合時間分別為(82.4±8.9)d、(17.5±1.1)周,DHS組患者分別為(102.3±9.5)d、(18.9±1.2)周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者Harris髖關節(jié)評分結果比較 鎖定鋼板組患者Harris髖關節(jié)評分優(yōu)22例(73.3%)，良5例(16.7%)，一般2例(6.7%)，差1例(3.3%)，優(yōu)良率27例(90.0%)；DHS組患者分別為16例(53.3%)、5例(16.7%)、5例(16.7%)、4例(13.3%)，優(yōu)良率21例(70.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率結果比較 鎖定鋼板組患者術后出現(xiàn)主釘退出所致髖內翻1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應發(fā)生率2例(6.7%)；DHS組患者骨折不愈合1例(3.3%)，內固定物斷裂失效1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應發(fā)生率3例(10.0%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

IFF多見于老年患者，尤其是骨質疏松患者，以及交通意外事故、高處墜落傷導致，其發(fā)病率占髖部骨折約1/2[6]。IFF致死、致殘發(fā)生率較高，治療不及時或治療不當，術后骨折愈合不佳，對患者髖關節(jié)功能恢復極為不利，給患者及家屬帶來極大的心理、經(jīng)濟負擔，同時也給社會帶來壓力。因此，臨床極為重視IFF治療措施的有效性以及術后功能恢復。隨著醫(yī)學理念、器械等逐步改變，臨床已有多種治療方法可供選擇，DHS、鎖定加壓鋼板(LCP)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)等方式臨床應用較廣，各有其優(yōu)越性。股骨近端鎖定鋼板結合了不同內固定方法及特征，可通過釘孔的偏心滑動而達到骨塊間的動力加壓固定，且板釘之間整體穩(wěn)定性較佳，對于骨折復雜的A2、A3型效果良好。DHS臨床應用較為廣泛，本研究治療IFF結果表明，DHS釘板固定由于螺釘在鋼板內可滑動，當其受到縱向壓力時會復位不良，對于較為復雜的骨折A2、A3型不適用，本研究應用于A1型骨折，效果較好。

降低患者創(chuàng)傷保障高齡患者安全，本研究應用股骨近端鎖定鋼板及DHS治療不同分型的股骨粗隆間骨折可減輕損傷，促進預后。同時選擇合適、正確的固定物是手術成功基礎，對術后骨折端的固定是否牢固，術后髖關節(jié)功能是否恢復具有關鍵性作用。若選擇內固定物質不理想，術后恢復階段極有可能出現(xiàn)鋼板斷裂、影響患者預后，還可能導致2次手術，對機體骨折愈合、功能恢復極為不利。選擇固定物質時須掌握患者骨質質量，老年患者骨質較為疏松，螺釘切割作用大，易造成螺釘穿出。股骨近端鎖定鋼板固定采取多釘鎖扣框架結構，可提供較好的整體固定，且對不同方向應力均不影響其穩(wěn)定性，對維持生物力學穩(wěn)定具有重要作用。相關臨床研究顯示，股骨近端鎖定鋼板具有多項優(yōu)點：設計多符合骨解剖學，手術過程中不必過多塑性，操作更為方便，對節(jié)省手術時間、減少術中出血、術中操作創(chuàng)傷等均有臨床意義，符合微創(chuàng)理念[7]。鋼板不需緊貼骨折面，以免壓迫骨膜而影響血供，有利于維持血供、輸送營養(yǎng)物質，促進骨折愈合及功能恢復。內固定支架橋接骨折端，允許承受應力刺激時骨折塊之間微小動蕩，可誘導肉芽組織安全轉化成骨痂，促進愈合；近端置3枚自攻鎖定螺釘，呈倒品字形，增加了釘-骨之間面積，具有不同方向的成角穩(wěn)定性，有助于剪切力均勻分布，增強抗旋轉剪切力，利于生物力學穩(wěn)定。正因股骨近端鎖定鋼板優(yōu)點眾多，既達到微創(chuàng)要求，減少創(chuàng)傷，又對術后功能恢復、骨折愈合具有不可替代優(yōu)點，生物力學更為穩(wěn)定[8]。本組結果表明，治療不穩(wěn)定骨折，如骨質疏松性骨折、A2、A3型股骨粗隆間骨折效果較好，其更為符合解剖學特點且有利于防治骨折端移位。DHS屬于偏心的釘-接骨板結構，壓力長期集中于鋼板，導致彎矩較大，剪切力大，容易致使螺釘松動，釘尖切割以及內固定移動位置，造成手術失敗。DHS為單釘固定，未能完全有效地防止骨折端旋轉，較易導致骨折端旋轉移位，引起內固定失敗[9]。對于A2型骨折，DHS較易導致內側失去支撐，故不選用，而A3型骨折，因進釘點常為骨折線位置，固定不牢固，導致治療失敗。骨質疏松老年患者，因骨質問題常導致對螺釘把持力不足，易發(fā)生螺釘穿出，因此也不適用。DHS適用于較為穩(wěn)定的A1型骨折，創(chuàng)傷較小，術后恢復快[10]。

綜上所述，高齡患者股骨粗隆間骨折采取股骨近端鎖定鋼板及DHS治療應嚴格掌握患者的適應證及禁忌證，A1型IFF骨折可采取DHS治療，對于復雜性骨折采取股骨近端鎖定鋼板治療臨床效果良好。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.061

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