熊紅蓮,姜艷朋，韓 磊 綜述，涂江蓮 審校

(1.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800；2.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042)

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·綜 述·

腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用進(jìn)展

熊紅蓮1,姜艷朋2，韓 磊3綜述，涂江蓮1審校

(1.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800；2.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042)

腹腔鏡手術(shù)； 子宮內(nèi)膜異位癥； 治療

腹腔鏡檢查是診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。然而，不同手術(shù)方式的使用原則，目前仍存在爭(zhēng)議。EMS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未明確，是阻礙該疾病治療的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，EMS的治療僅僅是通過外科手術(shù)切除或消融合并藥物的對(duì)癥治療；同時(shí)，EMS是一種良性的慢性疾病，主要影響想要保存生育能力的年輕患者健康。因而，腹腔鏡手術(shù)治療EMS應(yīng)個(gè)體化，在根治疾病的同時(shí)保持和維護(hù)盆腔的結(jié)構(gòu)功能。本文將對(duì)現(xiàn)有的EMS手術(shù)治療方式的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，以使之更好地服務(wù)于臨床。

1 經(jīng)腹腔鏡消融和切除術(shù)

腹腔鏡檢查是診斷EMS的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療通?？煞譃橄诨蚯谐?。消融術(shù)治療EMS已被Sutton等[2]證實(shí)是有效的，最近的一項(xiàng)meta分析表明，腹腔鏡手術(shù)與單純的診斷性腹腔鏡檢查比較，在治療EMS繼發(fā)疼痛中有顯著的療效。然而，消融和切除誰是更好的治療EMS的方式目前尚無定論[3-4]。一項(xiàng)輕度EMS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示兩種治療方式都能明顯的緩解癥狀，且兩種治療方案之間并沒有明顯差異[5]。女性消融術(shù)后不能改善的原因在于消融不完全，對(duì)于深度浸潤(rùn)EMS患者由于受制于深層組織結(jié)構(gòu)的熱損傷而不能深入，用于治療的能量?jī)H僅只能到達(dá)表層。對(duì)于這一類患者采用手術(shù)切除將更為合適。Abbott等[3]對(duì)所有階段的EMS患者采用腹腔鏡手術(shù)切除治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組有80%的患者癥狀得到緩解而對(duì)照組僅有30%。同時(shí)還有20%的患者在手術(shù)后癥狀沒有明顯的好轉(zhuǎn)，而這些患者均處于EMS初級(jí)階段。因而，腹腔鏡手術(shù)切除治療更適合于較嚴(yán)重的EMS患者。綜上所述，在臨床運(yùn)用中應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的治療方式，以達(dá)到最好的治療效果，同時(shí)減輕患者的痛苦。

2 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療

子宮內(nèi)膜異位在卵巢出現(xiàn)時(shí)稱為卵巢EMS，其手術(shù)治療方式的選擇一直備受爭(zhēng)議。目前，腹腔鏡卵巢剝離術(shù)是降低卵巢EMS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的首選治療方法[6]。該手術(shù)，首先應(yīng)充分暴露手術(shù)視野而后分解粘連并破裂囊腫引流；最后通過單一的穿刺點(diǎn)取出空的胞囊，手術(shù)中應(yīng)避免多開口和切口以減少對(duì)正常卵巢組織的潛在損害。同時(shí)，一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡切除子宮內(nèi)膜異位囊腫與減少?gòu)?fù)發(fā)痛經(jīng)，性交疼痛和非月經(jīng)性盆腔疼痛明顯相關(guān)[7]。在手術(shù)時(shí)，正確識(shí)別卵裂面可明顯減少出血，而豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是減少正常卵巢組織損失，避免殘留復(fù)發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)所必須的。

其次，在卵巢EMS治療中還可聯(lián)合使用切除和消融術(shù)[8]。首先需將囊腫切開引流，尋找卵裂面，輕柔剝離囊腫。如果發(fā)生出血，可先部分切除囊腫而后采用CO2激光或雙極消融治療子宮內(nèi)膜異位的殘余病灶。對(duì)于大于5 cm卵巢子宮內(nèi)膜異位，可分兩個(gè)步驟進(jìn)行切除。首先在卵巢系膜邊緣先確定一個(gè)小的穿刺部位，打開囊壁并沖洗引流排空囊腫，同時(shí)留取組織進(jìn)行活檢。接著進(jìn)行3個(gè)月促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，在這段時(shí)間內(nèi)囊腫壁的厚度明顯降低，同時(shí)囊腫基質(zhì)血管萎縮減少，最后再進(jìn)行第2次行腹腔鏡下消融術(shù)以完成治療[9]。盡管需兩次手術(shù)，但隨訪結(jié)果顯示通過測(cè)量抗穆氏管荷爾蒙(AMH)水平提示卵巢體積減少的發(fā)病率僅不到8%[10-11]。此外，行囊腫切除術(shù)后止血治療對(duì)卵巢體積是否有不利影響尚未明確[12]。EMS經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)后利用雙極電凝止血與縫合止血相比，患者AMH水平?jīng)]有明顯差異，同時(shí)體外受精(IVF)的結(jié)果也沒有明顯差別[13]。以上研究結(jié)果表明，卵巢EMS的治療需要根據(jù)子宮內(nèi)膜異位的大小，對(duì)于大于5 cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位推薦綜合使用切除和消融術(shù)，以達(dá)到最好的治療效果；目前腹腔鏡卵巢剝離術(shù)應(yīng)用較為普遍，是降低卵巢EMS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的首選。同時(shí)，止血治療在卵巢切除術(shù)后的應(yīng)用現(xiàn)階段并無定論，在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情需要選擇。

3 尿路子宮內(nèi)膜異位癥的治療

尿路EMS占EMS患者的1%左右，但是其病灶中心的變化高達(dá)20%[14]。在這些患者中85%涉及膀胱，10%累及輸尿管，4%的腎臟和2%的尿道[15]。

3.1 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥 膀胱EMS是子宮內(nèi)膜腺體浸潤(rùn)逼尿肌而形成，其與非特異性尿路癥狀如尿頻、尿痛、尿急、少尿和血尿等聯(lián)系緊密，易被延遲診斷。因此，掌握膀胱EMS的正確診斷，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療膀胱EMS具有重要意義。研究表明，與經(jīng)期相關(guān)的周期性疼痛是其主要的臨床表現(xiàn)之一[14,16]。而膀胱鏡或腹腔鏡檢查直接發(fā)現(xiàn)病灶是診斷膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡檢查依賴于浸潤(rùn)性病變的解剖位置和大小。淺表膀胱EMS可小心剝離去除，而后用3/0單縫合線行間斷縫合。膀胱頂部黏膜的浸潤(rùn)性病變可行膀胱部分切除術(shù)，而后使用單層或雙層縫合膀胱，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行亞甲藍(lán)試驗(yàn)以確?？p合線的完整性。當(dāng)病變累及膀胱厚壁或三角區(qū)時(shí)，需行膀胱鏡檢查同時(shí)考慮插入雙J管。前子宮壁及膀胱子宮褶之間的粘連應(yīng)分離后進(jìn)行膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)6～8周后除去雙J管而導(dǎo)尿管應(yīng)保留至少7 d。而實(shí)際應(yīng)用中，導(dǎo)尿管更多保留至少10 d。醫(yī)生可根據(jù)低壓膀胱造影評(píng)估膀胱修復(fù)和愈合的程度，以決定取出導(dǎo)管的時(shí)間。膀胱EMS因其臨床癥狀不典型而易被忽略，在診斷中應(yīng)仔細(xì)詢問患者的病史，確診后應(yīng)根據(jù)子宮內(nèi)膜異位浸潤(rùn)的大小和范圍，選擇剝離或部分切除術(shù)。

3.2 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥 輸尿管EMS可分為內(nèi)源性或外源性兩種，外源性的輸尿管EMS占85%，其可引起腹膜浸潤(rùn)，進(jìn)而壓迫輸尿管誘發(fā)腎積水，最終造成腎功能損害[16]。內(nèi)源性的輸尿管EMS占15%，其可導(dǎo)致肌層或黏膜纖維化。輸尿管EMS常發(fā)生在左側(cè)，這可能與月經(jīng)回流和左右半側(cè)骨盆的解剖學(xué)差異有關(guān)。手術(shù)治療的主要目的是緩解梗阻，同時(shí)保留腎功能和預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)治療方式包括輸尿管松解術(shù)、輸尿管切除端-端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)；在腎功能完全喪失的情況下，可行輸尿管腎切除術(shù)[17]。雙J管應(yīng)在尿路梗阻和腎積水或診斷為顯著輸尿管狹窄等術(shù)前使用。由于子宮內(nèi)膜異位癥的炎癥性質(zhì)，術(shù)后雙J管應(yīng)保留約6周。在腹腔鏡檢查中能夠確定輸尿管病灶的位置，在骨盆邊沿腹膜后間隙病灶可行輸尿管松解術(shù)。手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意過保留外膜層和相應(yīng)的血管分支以避免阻斷血供。繼發(fā)于EMS的纖維化常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)輸尿管移位，在其分離過程中需注意。在臨界狹窄輸尿管或內(nèi)源性輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，可行輸尿管切除端吻合術(shù)。研究已經(jīng)證實(shí)其并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率很低[18]。切除較長(zhǎng)輸尿管或病灶靠近輸尿管結(jié)時(shí)需行輸尿管膀胱吻合術(shù)，輸尿管再植使得疾病的纖維化面積被繞過，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，手術(shù)應(yīng)形成一個(gè)無張力的吻合口，如果切除過多可考慮腰栓[16]。臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)熟悉泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，確定子宮內(nèi)膜異位的大小和位置，從而選擇合適的手術(shù)方式。由于輸尿管EMS發(fā)病率低因而缺乏充足的治療證據(jù)?，F(xiàn)階段的研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療的并發(fā)癥總發(fā)病率為12%，而復(fù)發(fā)率為5～15%[19]。

4 道格拉斯窩深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥

深浸潤(rùn)EMS通常是指子宮內(nèi)膜異位病灶累及直腸陰道間隙其發(fā)病率占EMS的大約20%[20]。子宮內(nèi)膜異位滲入陰道、直腸、子宮頸和陰道隔，在某些情況下可以完全封閉道格拉斯窩而影響后室。常發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶受累，發(fā)病率高達(dá)83%[21]。病變的子宮骶骨韌帶橫向擴(kuò)展可以導(dǎo)致主韌帶的浸潤(rùn)或通過外部壓迫影響輸尿管。子宮骶骨病變有16.8%會(huì)伴隨其他病變，最常見為陰道，隨后為腸最后是膀胱病變[20]。

手術(shù)切除能有效治療骶子宮EMS誘發(fā)的骨盆疼痛，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)僅0.8%[20]。外科手術(shù)分離子宮骶骨病變通常涉及輸尿管松解術(shù)，分離中層至輸尿管，以便其可單側(cè)分離；分離應(yīng)接近尾部子宮骶骨韌帶(代替子宮環(huán)面)插入的水平；分離過程中，應(yīng)注意避免損傷腹下神經(jīng)[22]。因此，在手術(shù)中分離應(yīng)不超過深子宮靜脈，該位置是腹下神經(jīng)連接下腹下神經(jīng)叢的位置。在骶子宮內(nèi)膜異位切除中損傷這個(gè)復(fù)雜神經(jīng)可導(dǎo)致功能性的術(shù)后并發(fā)癥，如膀胱排尿困難，需間歇性自行導(dǎo)尿[23]。在雙側(cè)子宮骶骨病變病例中神經(jīng)損傷和隨后的功能性腸、膀胱疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[24]。在這種情況下，應(yīng)采用一個(gè)更保守地可保留器官功能的治療方法。因而，選擇不同手術(shù)方式治療的患者均應(yīng)被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需要有專門的訓(xùn)練和豐富的經(jīng)驗(yàn)，以降低手術(shù)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果。

5 腸子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位累及腸的發(fā)病率為3～37%，一般影響到直腸，直腸乙狀結(jié)腸結(jié)合部或乙狀結(jié)腸共占90%。這種類型的深浸潤(rùn)疾病復(fù)雜，可改變骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，其治療常需一個(gè)有直結(jié)腸外科手術(shù)醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。不同的手術(shù)方法有刮除、碟狀切除術(shù)和部分腸切除吻合術(shù)。關(guān)于腸道EMS治療的方法一直存在爭(zhēng)論。一方面，關(guān)于臨床癥狀引導(dǎo)的方法強(qiáng)調(diào)保守治療特別是刮除或碟狀切除。另一方面，更激進(jìn)的方法提倡節(jié)段切除以從整體上切除病灶。在實(shí)踐中，經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估EMS的病灶，當(dāng)病灶浸潤(rùn)較少時(shí)，不宜使用節(jié)段切除術(shù)。當(dāng)結(jié)節(jié)大于3 cm、累及乙狀結(jié)腸、單個(gè)病灶浸潤(rùn)超過50%腸壁或并發(fā)腸狹窄或多個(gè)病灶同時(shí)存在時(shí)需進(jìn)行根治性切除。手術(shù)時(shí)，先在腹腔鏡下游離病變腸管，利用直線切割吻合器將病灶遠(yuǎn)端腸管切斷，然后將病變部分腸管經(jīng)陰道或下腹部小切口拖出腹腔，在直視下靠近病灶部位切除病變部分腸管，而后將腸置入腸吻合器底釘座后還納入腹腔，最后經(jīng)肛門放入腸吻合器完成腸吻合手術(shù)。吻合完成后一定要經(jīng)肛門注入氣體，以檢查有無吻合口瘺。研究已經(jīng)證明，完全切除病變，能明顯改善患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量；但其手術(shù)難度較大，會(huì)引起較多的并發(fā)癥。Pandis等[25]的研究表明,177例女性直腸子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，表現(xiàn)出了10.2%的總并發(fā)癥發(fā)生率，除去發(fā)熱其并發(fā)癥發(fā)生率下降至3.2%；同時(shí)未發(fā)生輸尿管，腸管或血管無意損傷。另一項(xiàng)研究顯示，在750例接受腹腔鏡切除術(shù)患者的大型回顧性研究中發(fā)現(xiàn)中下段直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率很低，吻合口瘺、直腸陰道瘺和腹腔內(nèi)的出血率分別為3%、2%和1.2%[26]。Kondo等[21]對(duì)568例患者進(jìn)行回顧性研表明在直腸陰道結(jié)節(jié)切除病例中有8%的術(shù)中并發(fā)癥與腸切除吻合術(shù)相關(guān)，而在接受節(jié)段性切除術(shù)的患者中其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%，明顯高于腸表面切除術(shù)的6.7%。與用于大腸癌手術(shù)治療的根治性腸切除手術(shù)不同，EMS治療中安全距離是沒有必要的。節(jié)段性腸切除可保存血管、淋巴管和神經(jīng)的供應(yīng)，從而最大限度地減少功能性并發(fā)癥的發(fā)生。綜上，腸EMS經(jīng)手術(shù)切除全部子宮內(nèi)膜異位癥病灶，能明顯改善患者的胃腸道癥狀和生存質(zhì)量，降低子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率，改善生育預(yù)后；與此同時(shí)，手術(shù)切除腸EMS病灶會(huì)增加患者其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因而，患者在手術(shù)前需要對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥有詳細(xì)的了解；還需要具備良好的胃腸外科和泌尿外科的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師共同參與，以達(dá)到最好的治療效果，減少患者的痛苦。

6 結(jié)論與展望

腹腔鏡手術(shù)是EMS治療的首選方式。然而，目前與其他的外科手術(shù)相比，其缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，沒有長(zhǎng)期的后續(xù)研究跟進(jìn)，因此很難得出明確的結(jié)論。現(xiàn)階段通過子宮內(nèi)膜異位腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后管理的進(jìn)步，已經(jīng)極大地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)優(yōu)化了患者的護(hù)理。然而，不同EMS的手術(shù)治療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，研究不同手術(shù)方法對(duì)EMS的適應(yīng)證是后續(xù)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。同時(shí)，EMS并不是一種癌癥，因此不應(yīng)作為一種癌癥來治療。維持成功的治療率，低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥之間的平衡，是評(píng)估外科治療效率的標(biāo)準(zhǔn)。未來關(guān)于成像模式的改進(jìn)和對(duì)EMS生成機(jī)制的研究可幫助更科學(xué)地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)后規(guī)劃。最后，腹腔鏡手術(shù)是不斷發(fā)展的，因而，要求婦產(chǎn)科醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)尤其是關(guān)于腸道和泌尿系統(tǒng)的知識(shí)，以更加準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)，減少患者的痛苦。

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2015-02-25

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