劉春寧，張玉霞，楊文華

(1.東營市人民醫(yī)院 護(hù)理部,山東 東營 257091；2.東營市人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室)

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經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)對判斷導(dǎo)管異位的效果

劉春寧1，張玉霞2，楊文華2

(1.東營市人民醫(yī)院 護(hù)理部,山東 東營 257091；2.東營市人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室)

【 摘要 】目的探討經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentral catheters，PICC)導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)能否判斷導(dǎo)管異位。方法便利抽樣選擇在東營市人民醫(yī)院住院的腫瘤化療科須置入PICC的患者100例為研究對象，按常規(guī)置入PICC，置管后觀察患者胸腔壓力觀測導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)，并行X線攝片判斷導(dǎo)管位置。結(jié)果水柱無波動(dòng)或微弱波動(dòng)的導(dǎo)管異位率為76.9%,水柱波動(dòng)良好的導(dǎo)管異位率為1.15%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論通過觀察PICC導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)可間接判斷導(dǎo)管異位情況。

【 關(guān)鍵詞 】PICC；水柱波動(dòng)；導(dǎo)管異位；胸腔壓力

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：72-73]

目前經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentral catheters，PICC)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道[1]。有研究[2]報(bào)道，PICC置管異位發(fā)生率達(dá)6%～10%，導(dǎo)管異位會(huì)導(dǎo)致在導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)肢體腫脹、靜脈炎、堵管，甚至血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3-6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道PICC導(dǎo)管走形于胸內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)管與血管腔形成密閉系統(tǒng)，胸腔壓力的變化會(huì)影響上腔靜脈壓力，上腔靜脈壓力影響導(dǎo)管壓力，從而引起導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)。當(dāng)導(dǎo)管頭端異位于上腔靜脈以外靜脈時(shí)，管腔不受胸腔壓力影響，導(dǎo)管水柱無波動(dòng)變化或僅有輕微波動(dòng)。本研究探討PICC導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)情況對判斷導(dǎo)管異位的作用，以期為臨床操作提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料便利抽樣選擇在我院住院的腫瘤化療科置入PICC患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；語言溝通能力正常；知情同意并自愿參加本研究；使用美國BD公司生產(chǎn)的單向PICC導(dǎo)管(總長65 cm)。入選患者100例，其中男58例、女42例，年齡18～75歲，平均(53.22±4.86)歲。疾病類型：肺癌43例，腹部癌26例，頭頸部癌10例，淋巴瘤5例，其他16例。置管靜脈：貴要靜脈53例，正中靜脈32例，頭靜脈15例。

1.2方法

1.2.1置管方法根據(jù)導(dǎo)管水柱波動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為水柱波動(dòng)良好組(87例)、水柱波動(dòng)欠佳或波動(dòng)微弱組(13例)。分組標(biāo)準(zhǔn)[8]如下：水柱無波動(dòng)或波動(dòng)微弱：當(dāng)患者咳嗽或深呼吸時(shí)，導(dǎo)管水柱無變化或?qū)Ч芩凶兓?，但只升不降或升多降少、升降不等；水柱波?dòng)良好：當(dāng)患者咳嗽或深呼吸時(shí)，導(dǎo)管水柱變化明顯，有升有降、升降相等，幅度在1.5 cm左右。兩組均由經(jīng)過PICC專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士按常規(guī)置入PICC，退出穿刺針后旋開止血帽，連接充滿鹽水的注射器，抽回血后沖洗導(dǎo)管，更換可來福正壓接頭，預(yù)防回血，用10 ml注射器先注射0.1 ml生理鹽水，將注射器旋下。此時(shí)導(dǎo)管末端會(huì)自動(dòng)形成2 cm左右空氣水柱，囑患者做先行深吸氣后快速呼氣或咳嗽等，以改變胸腔壓力，觀測水柱波動(dòng)情況并分組記錄。置管后送患者行X線攝片，判斷導(dǎo)管末端位置。

1.2.2評價(jià)方法比較兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率。導(dǎo)管異位的判斷以PICC置管后X線攝片為準(zhǔn)，凡未沿血管進(jìn)入上腔靜脈而誤入其他靜脈，如胸壁靜脈、返回腋靜脈、頸內(nèi)靜脈等均記為導(dǎo)管末端異位，但不包括導(dǎo)管過長進(jìn)入心房、心室。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，行Fish 確切概率法，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

水柱無波動(dòng)或波動(dòng)微弱組發(fā)生導(dǎo)管異位9例(76.9%)，其中胸壁靜脈1例(11.11%)、腋靜脈2例(22.22%)、頸內(nèi)靜脈5例(55.56%)和右鎖骨下靜脈1例(11.11%)；水柱波動(dòng)良好組有1例(1.15%)發(fā)生導(dǎo)管異位，異位于頸內(nèi)靜脈。兩組導(dǎo)管異位率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.817，P<0.001)。

3討論

3.1傳統(tǒng)判斷PICC異位方法存在的不足隨著PICC廣泛應(yīng)用，提高PICC置管的一次性成功率，降低導(dǎo)管異位帶來并發(fā)癥，成為PICC研究的熱點(diǎn)課題。目前提高置管一次性成功率的方法局限，部分規(guī)模較大的醫(yī)院在超聲下進(jìn)行置管，但超聲機(jī)只能探測到鎖骨下靜脈入口，不能完全顯示PICC靜脈走向，很難應(yīng)用于判斷導(dǎo)管異位。目前PICC置管后，常規(guī)行X線攝片或胸透或模擬機(jī)定位判斷PICC導(dǎo)管位置，并根據(jù)定位結(jié)果決定是否需調(diào)整導(dǎo)管，在此條件下調(diào)整導(dǎo)管位置，增加了患者費(fèi)用、X線負(fù)荷量和導(dǎo)管感染概率。因此，需要尋找一種簡單、方便的判斷方法，提高一次性置管成功率，減少PICC并發(fā)癥，使PICC置管技術(shù)的推廣使用更有前景。

3.2PICC導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)判斷法的應(yīng)用前景PICC血管走行胸外系統(tǒng)部分是從外周靜脈到上腔靜脈前，胸內(nèi)系統(tǒng)是上腔靜脈到右心房部分，尖端位于胸內(nèi)系統(tǒng)。通過咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)等胸腔壓力發(fā)生變化[6]，正常位置的PICC導(dǎo)管尖端受胸腔壓力變化影響，導(dǎo)致壓力和血流量會(huì)發(fā)生明顯變化。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管與血管腔形成密閉系統(tǒng)，胸腔壓力變化影響上腔靜脈壓力，上腔靜脈壓力變化影響導(dǎo)管壓力，導(dǎo)管壓力影響導(dǎo)管水柱波動(dòng)。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于胸外系統(tǒng)部分時(shí)，即異位于上腔靜脈以外靜脈時(shí)，管腔不受胸腔壓力變化影響而變化，導(dǎo)管水柱無波動(dòng)變化或有輕微變化。該原理與胸腔閉式引流水柱波動(dòng)相同。本次研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管波動(dòng)良好組導(dǎo)管異位率顯著低于導(dǎo)管波動(dòng)微弱或無波動(dòng)組(P<0.01)，通過PICC導(dǎo)管末端水柱的波動(dòng)可間接判斷置管后導(dǎo)管有無異位。因此護(hù)士在置管后通過判斷導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)就能間接判斷導(dǎo)管是否異位，根據(jù)波動(dòng)情況調(diào)整導(dǎo)管位置，可提高一次性置管成功率，從而減少導(dǎo)管感染概率和患者費(fèi)用，同時(shí)減輕護(hù)士工作量，減少患者和護(hù)士接觸X線量。

3.3本研究存在的不足本次研究根據(jù)導(dǎo)管末端水柱波動(dòng)判斷PICC置管位置，應(yīng)用于臨床，可減少置管異位帶來的并發(fā)癥，提高置管一次成功率，減少患者痛苦。但本次研究的局限在于缺少大樣本的臨床驗(yàn)證。同時(shí)本次研究只是針對導(dǎo)管不在上腔靜脈時(shí)作出判斷，而對導(dǎo)管過深到達(dá)心房或心室、或過淺剛到達(dá)上腔靜脈的情況則無法判斷。這需要在今后工作中注意繼續(xù)整理臨床資料，做進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：陳曉英)·健康教育·

Effect of Catheter Tip Water Column Fluctuation in the Judgment of Catheter Misplacement of PICC

Liu Chunning1,Zhang Yuxia2,Yang Wenhua2(1.Department of Nursing,People’s Hospital of Dongying,Dongying 257091,Shandong Province,China; 2.ICU,Dongying People’s Hospital)

Corresponding author：Zhang Yuxia,E-mail：cmzyx@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo discuss whether the catheters tip water column fluctuation can judge catheter misplacement of PICC.MethodsBy convenience sampling,100 patients with PICC were selected and PICC were inserted conventionally.Then the change of patient chest pressure was used to observe the catheters tip water column fluctuation and the catheter place was identifyed by using X-ray.ResultsThe catheter misplacement rate of no or irregular catheter water column fluctuation group was 76.9%.The catheter misplacement rate of water column fluctuating well was 1.15% (P<0.01).ConclusionThe fluctuations of the water column can indirectly reflect the catheter heterotopia.

Key words 】【 PICC;water column fluctuations;catheter heterotopia;chest pressure

【 通信作者 】張玉霞，E-mail：cmzyx@163.com

【 作者簡介 】劉春寧，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-05-23【 修回日期 】2014-08-27

【 中圖分類號 】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0072-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.025