武紫暉 黎 輝

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

仲景之六經(jīng)，本依各經(jīng)陽氣的多少不同立論。太陰者，三陰之表也，為陽氣始虛，故在太陰病的治療過程中，仲景重視陽氣的作用，第227條有“當(dāng)溫之”之說。手太陰肺之陽氣，在肺病發(fā)展的過程中起著重要的作用，仲景對(duì)肺陽虛的論述分散于《傷寒論》、《金匱要略》兩書，主分三個(gè)階段進(jìn)行治療。

1 輕者標(biāo)本同治，善用姜細(xì)味

痰濕水飲之咳嗽，仲景治療之時(shí)，最喜干姜細(xì)辛五味子三味配用以標(biāo)本同治，如小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等方，并在或然證中，若見咳者，常常三味同用或取二味用之，如小柴胡湯、四逆散、真武湯。觀干姜細(xì)辛五味子，《本經(jīng)》言干姜“主治……咳逆上氣”，細(xì)辛“主治咳逆”，五味子“主……咳逆上氣”，三者均有治療咳嗽的作用。

“人感于寒，微則為咳……惟濕病痰飲入胃，留之而不行，上入于肺則為咳?！碧碉嬃粲谖钢校嘁蚱㈥柼撊?，不能正常溫化所致，而又痰飲上逆，上犯于肺，若肺陽虛弱，不能正常溫化傳送，則見咳嗽。故以干姜溫補(bǔ)脾肺之陽，直指根本。脾肺之陽得以恢復(fù)，則津液自能正常溫化傳輸。

細(xì)辛，入肺腎，味辛性散，善于溫化痰濕水飲，又能祛上下焦之寒，以治病之標(biāo)也。干姜細(xì)辛肺脾腎同治，上中下并調(diào)，直指水液代謝之源，從源頭以治痰飲水濕的產(chǎn)生?！皾袷t陽微”，痰飲水濕者，皆為陰寒之邪，容易傷及陽氣，故治療則“以溫藥和之”，而干姜細(xì)辛，正為此類治法之代表。

干姜細(xì)辛均為辛散善行之品，兩者配合使用，則辛散之性疊加而更善動(dòng)不居。痰飲水濕之陰寒之邪，其性留著不去，故當(dāng)使用辛散溫化之力緩緩化其痰濕，除其水飲。五味子酸斂，制約干姜細(xì)辛之辛散。

姜細(xì)味本在治寒痰之咳，然若伴痰熱為病者，仲景則加用清熱之品以治療，如石膏、黃芩、大黃等。

2 重者扶正祛邪，更加附子

《傷寒論》第40條言：“傷寒表不解，心下有水氣……若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！钡?16條言：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩?！贝藘蓷l，均為姜細(xì)味與附子同用，以干姜細(xì)辛溫肺，以附子干姜溫脾，以附子細(xì)辛溫腎，從而加強(qiáng)了姜細(xì)的溫通補(bǔ)養(yǎng)及辛散祛邪之性。

第40條為中焦有停飲，說明中焦陽氣本就不足，現(xiàn)外寒侵襲，人體正氣向上向外以抗邪，內(nèi)停痰水隨之上逆，上犯于肺而為咳。此時(shí)病證主要表現(xiàn)在肺，中焦癥狀不甚明顯，說明病情較輕，肺陽能夠抗邪于外，邪氣尚未傳及中焦。但又見呃逆者，中焦癥狀亦為突出，此因中焦陽氣不足明顯，正氣較弱，邪氣從上傳中，故此時(shí)當(dāng)加強(qiáng)扶正祛邪之力。五臟六腑之陽根于腎陽，附子者，入腎溫陽，腎陽得溫，則脾肺之陽自然得養(yǎng)，脾肺之陽得以恢復(fù)，自能抗邪外出而咳噎自愈。

第316條乃因腎陽虛弱，虛陽不化，水濕內(nèi)盛所致，其病勢偏內(nèi)偏下，因病史尚短，陽虛不重，為少陰病初期階段。水濕本為陰邪，其性下趨，更有下焦腎陽不足，溫化失常，故水濕多聚于下焦，現(xiàn)見咳者，乃水濕上泛于肺所致，在病勢向下向內(nèi)為主的同時(shí)伴有向上向外的癥狀，此說明肺陽不甚大虛，能夠與邪相爭。若從肺陽出發(fā)，則可認(rèn)為此為肺陽虛重證而邪氣始傳及腎，只因水濕較重而加強(qiáng)了辛散利水之品。

第40條為邪氣從上焦傳入中焦，尚未及下焦，故見咳嗽、呃逆之癥；第316條則病始傳及下焦，故見咳嗽、四肢沉重疼痛、腹痛腹瀉、小便不利之癥。第40條用附子者，因仲景在第277條言“自利不渴太陰也，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，故按太陰病未病先防及少陰病正治之法。第40條邪氣傳及中焦及第316條始傳及腎，均使用附子以扶助陽氣。

3 陽虛重癥，辛甘化陽

《金匱要略》言：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！?/p>

肺臟即病，則肺氣必能自動(dòng)抗邪而見咳嗽，現(xiàn)無咳者，乃因肺陽大虛，不能與邪相爭所致。病人無吐利四逆之癥，且“其人不渴”者，腎陽不虛也?，F(xiàn)肺陽虛甚，肺氣痿弱不用，肺臟無從發(fā)揮水之上源的作用，致使從脾傳輸而來的津液不能正常溫化布散而順從三焦直趨膀胱，水液內(nèi)停，致使膀胱氣化不利，開合失常而見遺尿、小便數(shù)之癥，此因肺陽不能溫散津液所致，非膀胱自病也。涎唾者，五液也，在脾為涎，在腎為唾，“多涎唾”者，說明脾腎不虛，津液在脾在腎尚能正常布散，只因肺陽虛甚，加重了脾腎的負(fù)擔(dān)，故而有涎唾，且“多”也。

肺陽虛甚，然脾腎不虛者，治療之時(shí)當(dāng)直指根本，以恢復(fù)肺之陽氣為主，故仲景用炙甘草四兩、炮姜二兩以溫補(bǔ)肺陽。炮姜與炙甘草之甘緩相配合，充分發(fā)揮其留守溫補(bǔ)的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

任某某，男，72歲。2014年11月22日初診。

本為老慢支患者，1周前感寒而見咳嗽，咽癢，咽部痰聲轆轆，胃脘痞悶，心悸，大便日三、四行，便稀，舌紅暗苔白稍厚膩，六脈小緊，小數(shù)而細(xì)，力不足，兩尺弱甚。診斷：咳嗽。辨證：陽虛寒濕，心陰不足。治以小青龍湯、四逆湯合生脈散加減。處方：

制附片 10g，法半夏 10g，桂枝 15g，芍藥 8g，干姜 15g，炙甘草 30g，遼細(xì)辛10g，五味子 10g，麥門冬10g，黨參 20g，肺經(jīng)草 20g，磁石 10g。6劑。日 1劑，分3服。

11月29日復(fù)診：藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，心悸減輕，咽部痰鳴音減輕，大便同前，胃脘仍覺痞悶，舌紅暗苔白厚膩于舌中，脈兩關(guān)上浮大，寸沉而滑數(shù)，關(guān)下及尺沉弱。治以小青龍湯合葦莖湯加減：上方去麥門冬、黨參、肺經(jīng)草、磁石，加葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂 3g、廣藿香15g。后依法治療，再進(jìn)6劑而愈。

按：患者年老體弱，久患肺病，致使肺脾腎三臟陽氣虛損，又新感外寒，寒邪內(nèi)侵致發(fā)本病。肺陽不足，又見寒邪內(nèi)侵，則津液不能正常運(yùn)化，變而為痰，故見咳嗽，咽癢，咽部痰聲轆轆；脾腎之陽不足，津液運(yùn)化失常而下流于腸，故見胃脘痞悶，大便日三、四行，便?。魂柼摱苿?dòng)無力，又寒邪凝滯，致使氣血不暢，故見舌紅暗，脈緊而力不足，兩尺弱甚；陽氣不足，津液運(yùn)化失常，不能正?；漯B(yǎng)心陰，久久則見心陰不足，心失所養(yǎng)而心悸不安，脈數(shù)而細(xì)。此為肺陽虛重證，伴見脾腎陽虛，又見心陰不足者，故治療以溫陽散寒為主，兼以益氣養(yǎng)陰。方用小青龍湯、四逆湯、生脈散化裁：以制附片、干姜、桂枝、遼細(xì)辛、肺經(jīng)草溫陽散寒，五味子、麥門冬、黨參、炙甘草、白芍益氣養(yǎng)陰，磁石納氣安神，半夏化痰除濕。二診見兩關(guān)上浮大、寸沉滑、苔白厚膩于舌中者，乃痰濕內(nèi)阻將欲化熱之象，故去肺經(jīng)草，合葦莖、薏苡仁、海蛤粉、豬牙皂以加強(qiáng)祛痰之力，與小青龍湯、四逆湯寒溫并用，標(biāo)本共治；加藿香以芳香除濕，宣暢氣機(jī)，以助解表；心悸已了，故去麥門冬、黨參、磁石以防助痰濕之邪。