王 娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：張培影

心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。急性發(fā)作期以胸悶氣喘、不能平臥、心悸不適、雙下肢水腫等為主要表現(xiàn)，慢性期呈勞動(dòng)耐力下降。心衰患者在疾病發(fā)展過(guò)程中可并發(fā)不同類型心律失常，其中以房顫最多見(jiàn)（其發(fā)病率約為40.6%），且與預(yù)后密切相關(guān)[1]。中醫(yī)藥多靶點(diǎn)干預(yù)心力衰竭具有較好的療效和一定的優(yōu)勢(shì)[2]。2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南首次提到中藥治療心衰的研究[3]，肯定了中醫(yī)藥治療心衰的地位，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索。導(dǎo)師張培影是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，徐州市中心醫(yī)院院長(zhǎng)，從事中醫(yī)臨床實(shí)踐及帶教工作多年，對(duì)心衰的治療頗具心得，認(rèn)為心衰主要責(zé)之于“陽(yáng)氣虛”，治療亦應(yīng)以此為落腳點(diǎn)。現(xiàn)將張師分部補(bǔ)陽(yáng)治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)闡釋如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)——?dú)庋庩?yáng)失和，陽(yáng)氣虧虛為多

張師認(rèn)為，心衰虛證居多，尤以氣虛、陽(yáng)虛為甚。初起多心氣虛，病久陽(yáng)虛，表現(xiàn)為心陽(yáng)不振、脾腎陽(yáng)虛、水飲凌心。張師認(rèn)為，人體賴胸中之氣生，賴心腎之陽(yáng)開(kāi)，氣、陽(yáng)不足，病則生矣。心衰病因病機(jī)復(fù)雜，不可單純分而論之，但總屬虛為本，標(biāo)未必實(shí)之證，而治當(dāng)以氣、陽(yáng)不足為主，補(bǔ)陽(yáng)為要。

2 辨證論治——分“上、中、下”三部論治陽(yáng)虛

張師認(rèn)為，心力衰竭陽(yáng)氣虧虛者，當(dāng)辨以上、中、下三部，上為心肺，中為脾胃，下部屬腎。上陽(yáng)不足者，肺氣虛，心陽(yáng)不振也。胸為陽(yáng)位，宗氣所聚，心氣不足，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)升降失司，水道失調(diào)，心血不溫，則見(jiàn)胸悶咳喘，痰質(zhì)清稀，心悸不寧，不能平臥，聽(tīng)診可及肺部濕啰音，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。中陽(yáng)不足者，脾胃虛寒，不能運(yùn)化水谷精微，癥見(jiàn)食欲不振，胃脘部嘈雜，腹脹，惡心欲嘔，嘔吐清水，胸滿呃逆，神疲倦怠，舌淡、苔薄白或厚膩，脈細(xì)緊。下陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛衰。張師釋其義，腎陽(yáng)為元陽(yáng)、“命門之火”，腎陽(yáng)不足，可見(jiàn)一身之寒，小便短少不利或清長(zhǎng)，下肢水腫，四肢不溫，怕冷明顯，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉遲無(wú)力等。

3 遣方用藥——分部補(bǔ)陽(yáng)，選方用藥

上陽(yáng)不足，治以心肺；中陽(yáng)不足，調(diào)以脾胃；下陽(yáng)不足，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；諸陽(yáng)不足，觀其脈證，合而治之。

上陽(yáng)不足，治以心肺，“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”，日照當(dāng)空，則陰霾自散，故以溫振心陽(yáng)為要，方有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯。心悸不寧明顯，加用黃芪、茯苓利水寧心，黃芪往往量大。羅漢民[4]將擴(kuò)張型心肌病患者隨機(jī)分為黃芪注射液治療組及西醫(yī)常規(guī)對(duì)照組，治療1個(gè)療程后，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），肯定了黃芪治療心力衰竭的作用。張師經(jīng)驗(yàn)，溫心肺之陽(yáng)，在于桂枝?！秱炛榧罚骸肮鹬π翜兀胄耐?yáng)氣”。桂枝用量可大可小，張師認(rèn)為，桂枝功效之偏倚不僅與用量有關(guān)，更與其配伍有關(guān)，張師臨床常用量為6~15g，陽(yáng)郁明顯或心陽(yáng)虛明顯者可加大用量，最大用量可達(dá)30g。另有，對(duì)于心衰患者肺部濕羅音較多者可應(yīng)用小青龍湯，以調(diào)整肺之宣肅功能[5]。

中陽(yáng)不足，調(diào)以脾胃，以四君子湯、理中湯、黃芪建中湯加減。食欲不振者，酌加焦楂曲、炒谷麥芽；惡心欲嘔或嘔吐清水者，加大生姜用量，也可加用半夏、吳茱萸降逆止嘔；脘腹脹滿甚則疼痛者，加用小茴香、臺(tái)烏藥、木香理氣溫胃止痛。扶脾胃之陽(yáng)，貴在生姜，張師常用量10~30g不等。

下陽(yáng)不足，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方以真武湯、苓桂術(shù)甘湯加減。臨床癥見(jiàn)小便短少、水腫明顯者，加用澤瀉、生黃芪通陽(yáng)利水；服藥后患者小便利，多見(jiàn)口干欲飲，一則乃水飲漸消之表現(xiàn)，稍稍飲水即可；二則飲不解渴，恐已傷陰津，加豬苓、生甘草令“甘守津還”。怕冷明顯、四肢厥冷突出者，加用四逆湯或通脈四逆湯回陽(yáng)救逆。扶下陽(yáng)之藥，貴在附子、干姜。張師認(rèn)為，附子一藥，用之得當(dāng)，救人于危亡，用之失措，毀人于惡難。有血脈凝寒，四肢逆冷或腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)結(jié)者，可用附子。在心衰并陽(yáng)脫之時(shí)可以大劑量應(yīng)用以回陽(yáng)固脫，平時(shí)不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，以防傷陰散氣[6]。其常用劑量3~30g。干姜守而不走，與附子合用，溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力精而專，其常用量10~30g。

以上所列，乃張師對(duì)于心力衰竭辨證屬陽(yáng)氣虧虛證的診治經(jīng)驗(yàn)，以上、中、下三陽(yáng)不足分部，以三部補(bǔ)陽(yáng)為法遣方用藥，有所側(cè)重，又整體兼顧。提倡心衰急性期重緩解癥狀，糾正病因，緩解期重防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。張師教導(dǎo)吾輩跟習(xí)者，臨證往往錯(cuò)綜復(fù)雜，多癥具現(xiàn)，且個(gè)體有別，當(dāng)抓主證，細(xì)審病因，三因制宜，做到“有是證方用是藥”。讀書(shū)方知規(guī)模，臨證方知變化，當(dāng)以謙遜之心誠(chéng)習(xí)醫(yī)學(xué)，以靈活之腦思考辨證。受益深亦。

[1] 王正，沈娟，宋慶橋.慢性心力衰竭合并心律失常發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（2）：216

[2] 王永霞，朱明軍.中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭的研究思考.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（7）：1868

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014.中華心血管病雜志，2014，42（2）：104

[4] 羅漢民.加用黃芪注射液治療擴(kuò)張型心肌病36例.廣西中醫(yī)藥，2007，30（2）：22

[5] 張培影，李志剛.中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)及趨勢(shì).中醫(yī)雜志，2014，55（5）：449

[6] 周婷婷.張培影治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)采摘.四川中醫(yī)，2011，29（3）：27