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（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院夏桂成名老中醫(yī)工作室，江蘇南京 210029）

夏桂成國醫(yī)大師調(diào)治子宮肌瘤合并妊娠經(jīng)驗(yàn)探賾

胡榮魁 談?dòng)?/p>

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院夏桂成名老中醫(yī)工作室，江蘇南京 210029）

較大子宮肌瘤合并妊娠時(shí)，臨床上患者易出現(xiàn)腹痛、腹墜、出血等先兆流產(chǎn)癥狀，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極大地影響婦女的生殖健康，所以制定卓有成效的安胎策略十分重要。國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為，本病的病機(jī)在于脾腎不足，癥瘕礙胎，系胎乏力，胎元不固，治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾安胎，重在益氣升提，固攝沖任，兼以鎮(zhèn)心安神。

子宮肌瘤 妊娠 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

子宮肌瘤合并妊娠在臨床上并不少見，占肌瘤患者0.1%～0.5%，占妊娠0.3%～0.5%［1］。妊娠早期肌瘤會(huì)有一個(gè)增大的過程，后期相對發(fā)展緩慢。子宮肌瘤合并妊娠的常見并發(fā)癥有先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎位異常、胎兒窘迫和產(chǎn)后出血［2］。本文討論妊娠合并子宮肌瘤較大者（肌瘤直徑大于5cm）先兆流產(chǎn)的并發(fā)癥的處理。臨床上主要表現(xiàn)為：妊娠期陰道流血、腹脹、腹痛、腹墜、尿頻以及早發(fā)宮縮等，有時(shí)出血較多，經(jīng)常使患者驚恐不安，部分患者由于過度緊張極易誘發(fā)宮縮而發(fā)生流產(chǎn)，需要引起高度重視，臨床處理頗為棘手。夏桂成教授臨證沉著應(yīng)對，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

子宮乃奇恒之腑，非孕期藏瀉有序，月事來潮有信，孕期則藏而不瀉，孕育胞胎。然孕時(shí)腹中癥瘕，必阻礙氣機(jī)升降，氣滯血行不暢，易致瘀血停留，導(dǎo)致腹痛出血，甚而流產(chǎn)；或有素體脾腎不足，系胎無力，氣虛不固，可致腹墜腹痛，甚至淋漓出血；或有癥瘕協(xié)子宮壓迫膀胱，可致尿頻；或有沖任虛損，封藏失職，胎漏下血，時(shí)斷時(shí)止。凡此種種，妊娠合并癥瘕較大者易致胎元不固，臨床辨證應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎細(xì)微。

子宮肌瘤屬于癥瘕的范疇。妊娠合并癥瘕，早在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中就有記載：“婦人宿有癥瘕，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……桂枝茯苓丸主之?！焙笫乐T家多理解為子宮肌瘤而又妊娠者，其下血不止，以桂枝茯苓丸治之。俟后《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》在胎前諸癥門“胎兼瘕”中指出：“妊娠有病當(dāng)攻下，衰其大半而止之，經(jīng)云有故而無殞，與病適當(dāng)又何疑?！辈⒃谧⑨屩兄赋觯骸胺苍袐D素有瘕舊疾，或有新病應(yīng)攻下者，但攻其大半，余俟其自消，不可盡攻。經(jīng)云：‘有故無殞。言藥雖峻，有病則病受之，不能傷胎也。攻其大半，與病相當(dāng)，又何疑于有妊必不可攻之說耶？’”這里論述的為妊娠合并癥瘕者可以攻邪，但需中病即止。而我們認(rèn)為，妊娠合并子宮肌瘤的重點(diǎn)不在于攻邪，而在于安胎，癥瘕礙胎之時(shí)，當(dāng)對癥下藥，辨證論治，不可草草攻邪，以防釀生他變。妊娠中晚期可以適當(dāng)加入化瘀消癥瘕之品，以緩消癥結(jié)。

夏桂成教授認(rèn)為：癥瘕之所以形成，原在于體內(nèi)陽氣之不足，瘀濁凝聚，久而結(jié)為癥瘕，孕后脾腎陽氣更弱，故癥瘕損害胎元，沖任失固，是以出現(xiàn)漏紅，故當(dāng)助陽固沖，益氣升胎，不僅有安胎止血之功，而且“養(yǎng)正則積自除”，對控制癥瘕，固護(hù)胎元，均有裨益。其治療先兆流產(chǎn)注重補(bǔ)腎、健脾、寧心，遇妊娠合并子宮肌瘤較大者則需在此基礎(chǔ)上更加重視補(bǔ)氣升提、固攝沖任、鎮(zhèn)靜安神三者，以重腎之封藏之職。茲整理2例妊娠合并肌瘤典型醫(yī)案，領(lǐng)會(huì)夏老臨證遣方用藥匠心所在。

1 補(bǔ)腎安胎，固任止血

腎為先天之本，司封藏，主生殖。女子二七，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事來潮?！兑讉鳌は缔o下》指出：“天地氤氳，萬物化醇，男女構(gòu)精，萬物生化?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》說：“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，腎臟自能蔭胎也。”均說明腎為生殖之本。腎藏精，精化血?dú)?。若素有腎虛精虧，先天稟賦不足者，或難于受孕，或孕后胎元不實(shí)，腎虛系胎無力，可致胎漏下血。因此，補(bǔ)腎養(yǎng)血，以固先天之本，為安胎第一要義。夏老臨證多以壽胎丸加減，入杜仲、菟絲子、川斷、山萸肉等藥物，補(bǔ)腎安胎。且子宮肌瘤之病機(jī)，夏老多責(zé)之腎陽不足，陽長不旺，以致痰濕瘀濁等陰邪凝結(jié)，化為癥瘕。臨證安胎，補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，但需注意溫煦腎陽。亦可根據(jù)病情入鹿角霜、肉桂等助陽藥物，同時(shí)可適當(dāng)加入黨參、黃芪等補(bǔ)氣藥物，意在氣中扶陽。

子宮肌瘤合并妊娠者易出現(xiàn)出血的癥狀，需要仔細(xì)辨別。脾腎不足，氣虛下陷者，易于影響沖任督帶的固攝作用，引起出血，臨床需要益氣升提，固攝沖任。若陰虛火旺，熱伏沖任，離經(jīng)之血妄行，則宜滋陰清熱、固沖安胎；若有明顯血瘀證，小腹隱痛，出血色黑，甚或有小血塊者，宜化瘀和絡(luò)、止血安胎。止血之中藥除了地榆炭、血余炭、仙鶴草、白及粉等傳統(tǒng)妊娠止血藥物外，尚有一些特殊用藥，臨證加減，有時(shí)能獲取良效，如苧麻根、蠶繭殼、南瓜蒂、黃牛鼻等。

夏老治療妊娠出血喜用苧麻根一味，苧麻根味甘性寒，胎熱偏重出血者適宜。出血較著，濕熱偏重者，可重用苧麻根劑量達(dá)30g，以滋陰清熱固胎。《本草便讀》曰：“苧麻根，甘寒養(yǎng)陰，長于滑竅涼血，血分有濕熱者亦屬相宜，大抵胎動(dòng)因于血熱者多，或因傷血瘀者亦有之，安胎之義，其即此乎?！绷怼侗静萁?jīng)疏》指出“胃弱泄瀉者勿服”，臨證需加以注意。蠶繭殼，《本草綱目》：“甘，溫，無毒。……療諸疳瘡及下血、血淋、血崩。”若伴有胎漏反復(fù)發(fā)作，而運(yùn)用常規(guī)止血藥物效果不佳者，可嘗試使用蠶繭殼，每次7枚，和中藥同時(shí)煎煮，取其膠質(zhì)性黏，有一定的止血效果。

病案1.楊某，女，36歲。初診日期：2012年8月20日。

未避孕4年未孕?；颊呓Y(jié)婚8年，4年前開始未避孕而未孕，間斷中西醫(yī)治療3年余。2012年7月25日B超示多發(fā)性子宮肌瘤：40mm×46mm×37mm，35mm×34mm×32mm，34mm×35mm×38mm，26mm× 25mm×27mm，19mm×16mm×14mm。2012年8月12日月經(jīng)第4天，F(xiàn)SH 7.67IU/mL，LH 3.73mIU/mL，E2235ng/L，PRL 560ng/mL，T 0.86ng/dL。既往FSH略有波動(dòng)，最高達(dá)9.23IU/mL。2010年HSG檢查示：宮底毛糙，雙側(cè)顯影示通暢。月經(jīng)史：既往（5~6）/（22~ 23）d，現(xiàn)在7/（22~23）d，量多，色深紅，痛經(jīng)時(shí)作，有時(shí)較為明顯，夾有爛肉及血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰酸。0-0-0-0。Lmp8月9日?？滔碌?2天，略有白帶，尚無拉絲樣改變，質(zhì)地黏稠，二便調(diào)，夜寐較晚，面色白，余無不適。中醫(yī)診斷：不孕癥，癥瘕，月經(jīng)先期，痛經(jīng)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥，多發(fā)性子宮肌瘤。辨證：腎虛偏陽，陰亦不足，心肝氣郁，夾有血瘀，瘀結(jié)成癥。按經(jīng)后中末期論治，予補(bǔ)天種玉丹加減。處方：

丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，鹿角片10g（先煎），五靈脂10g，荊芥6g，天山雪蓮5g，生山楂10g，炙鱉甲10g（先煎）。10劑。

經(jīng)期治療擬越鞠丸加痛經(jīng)湯加減：制蒼術(shù)10g，制香附10g，生山楂10g，紫丹參10g，赤芍10g，澤蘭葉10g，益母草15g，五靈脂10g，延胡索10g，茯苓10g，川牛膝10g，肉桂5g，廣木香6g，延胡索10g。7劑。

此后夏老以調(diào)周法治之，經(jīng)間注重陰陽消長轉(zhuǎn)化，經(jīng)前注重助陽化瘀消癥，調(diào)治10月余后得以妊娠，遂住我院保胎治療。

2013年5月28日診：停經(jīng)30d，Lmp 4月29日，無腰酸，時(shí)有小腹隱痛，小便頻急，自覺較熱，大便略偏溏，余無不適。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。E2198ng/L，P 21.9ng/mL，HCG 1729mIU/mL（2013年5月21日）。健脾補(bǔ)腎，理氣安胎。處方：

黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，廣木香9g，砂仁5g（后下），白芍10g，山萸肉9g，菟絲子10g，杜仲15g，桑寄生10g，蘇梗6g，苧麻根15g，鉤藤10g，蓮子心5g，生黃芪10g。7劑。

2013年6月4日診：停經(jīng)37d。測血E2663ng/L，P 27.35ng/mL，HCG 62628mIU/mL（2013年6月3日）?？滔卵岵恢?，胸中作堵，似有干嘔，大便略秘，夜寐尚可，夢不多，余無不適。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。養(yǎng)血補(bǔ)腎，理氣安胎。處方：白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，菟絲子10g，杜仲15g，桑寄生10g，廣木香6g，廣陳皮6g，蘇梗6g，太子參15g，炒川斷10g，生黃芪15g，佛手片6g，苧麻根15g。7劑。

2013年6月11日診：停經(jīng)44d。查血E22367ng/L，P 22ng/mL，HCG大于200000mIU/mL（2013年6月10日）。夜間陰道出血很多，似乎有物落下，干嘔，納差，自覺身體較虛，余無不適。益氣補(bǔ)腎，和胃安胎。處方：太子參20g，生黃芪20g，杜仲15g，桑寄生10g，苧麻根30g，菟絲子10g，黨參15g，蘇梗6g，廣木香6g，地榆炭10g，仙鶴草15g，血余炭10g，白芍10g。7劑。

2013年6月18日診：停經(jīng)51d，血查E23409ng/L，P大于40ng/mL，HCG大于200000mIU/mL（2013年6月17日）。B超：見到胚芽及胎心。少量褐色分泌物，便秘，3日一行，如廁時(shí)褐色分泌物加重，納差，夜寐易于驚醒，小腹抽動(dòng)，白帶較多，余無不適。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。上方去仙鶴草、太子參，加廣陳皮6g、炒蒲黃5g（包）。

2013年6月25日診：停經(jīng)58d，自覺能捫及腹部的肌瘤，腰酸，每日有褐色分泌物，口水較多，晚上小腹作抽，時(shí)有小腹作墜，噴嚏時(shí)作，納谷不香，略有惡心。脈弦細(xì)滑，舌紅苔膩。擬6月11日方去地榆炭、仙鶴草，加黃連3g、炒白術(shù)10g、炒蒲黃10g、蠶繭殼7個(gè)、南瓜蒂5個(gè)。7劑。

2013年7月8日診：停經(jīng)72d。血測E23901ng/L，P大于40ng/mL，HCG 129634mIU/mL（2013年7月8日）。B超：胎兒已經(jīng)基本成型（2013年7月8日）。無腰酸，夜寐安，牙齦出血，陰道2天出血一次，極少量。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。養(yǎng)血補(bǔ)腎，和胃安胎。處方：白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，菟絲子10g，杜仲15g，桑寄生10g，蘇梗6g，苧麻根30g，地榆炭10g，廣陳皮6g，竹茹6g，血余炭10g，生黃芪15g，太子參15g。7劑。

2013年8月20日診：孕17周左右，腹脹明顯，時(shí)有隱痛，今日略緩，白帶量中等，如廁時(shí)白帶流出，淡黃色，咽干，腰酸，夜寐翻身較多，余無不適。脈細(xì)滑，舌偏紅，苔黃白膩。養(yǎng)血理氣，少佐化瘀消癥瘕。方取歸芍六君湯，合理氣消癥等品治之。處方：黑當(dāng)歸10g，白芍10g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，廣木香6g，廣陳皮6g，川斷10g，桑寄生10g，左牡蠣15g（先煎），花蕊石10g，景天三七10g，生山楂10g，蘇梗6g。10劑。

按：該例患者4年未孕，且伴有多發(fā)性子宮肌瘤，月經(jīng)先期量多，來就診時(shí)面色白，精神不佳，心情焦慮。夏桂成教授辨證以腎虛偏陽，陽虛不能運(yùn)化痰濁脂肪，久而結(jié)瘀，化為癥瘕，形成肌瘤，且經(jīng)期有內(nèi)膜樣組織排出，顯然是陽氣不旺，不能溫煦子宮，不能很好地溶解脂膜瘀濁。患者已36歲，經(jīng)常熬夜，月經(jīng)先期量多，又伴有陰虛火旺的一面。治療在經(jīng)前期注重溫腎助陽、化瘀消癥瘕，運(yùn)用了天山雪蓮、鹿角片加左牡蠣、生山楂等助陽化瘀之品；經(jīng)后期注重滋陰，少佐化瘀，以培本固元，加入鉤藤、蓮子心、合歡皮等加強(qiáng)安定心神的作用。運(yùn)用周期療法，一年內(nèi)獲得妊娠，保胎時(shí)運(yùn)用益氣補(bǔ)腎安胎治法，大月份后少佐化瘀消癥瘕之品控制肌瘤生長，所謂有故無殞，亦無殞也。少量入化瘀消癥瘕之品，對于出血性患者，往往酌情加入蠶繭殼、炒蒲黃、景天三七、花蕊石、大小薊、當(dāng)歸炭等加強(qiáng)化瘀止血安胎的作用。炒蒲黃用量不宜大，恐其量大后增強(qiáng)子宮收縮。

2 健脾安胎，重在升提

妊娠之時(shí)，血聚養(yǎng)胎，氣血不足，系胎乏力者，易腰酸腹墜，加之腹中癥瘕，阻于胞中，更致氣血不暢，壅滯其中?！杜平?jīng)綸·引女科集略》曰：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》指出：“胎氣有虛而不安者，最費(fèi)調(diào)停。然有先天虛者，有后天虛者，胎元攸系，盡在于此。先天虛者，由于稟賦，當(dāng)隨其陰陽之偏，漸加培補(bǔ)，萬毋欲速，以期保全。后天虛者，由于人事，凡色欲勞倦，飲食七情之類，皆能傷及胎氣。”脾胃為后天之本，主散精，灌溉四肢百骸，兼以養(yǎng)胎。脾胃虛弱，生化乏源，胎元失養(yǎng)，甚至清陽不升，氣虛下陷，胎元不固。脾氣和腎氣一起，先后天相互資生，共事固攝養(yǎng)胎安胎之功。臨床上孕后脾腎不足者尤為多見，宜于脾腎雙補(bǔ)。癥瘕礙胎，氣機(jī)下陷，胎元不固，腹痛腹墜，甚至漏血者，此種情況，夏老必重用健脾益氣之品，培補(bǔ)中元，加重升提之力，以補(bǔ)中益氣湯為主，加入黨參或者太子參，兼合補(bǔ)腎藥，臨床上大便稀溏、脘腹不適、肢乏困頓者尤為適宜。氣滯明顯者，腹部脹痛隱隱，適當(dāng)入理氣安胎之品，如蘇梗、廣木香、砂仁等。尿頻明顯者在補(bǔ)氣提升的基礎(chǔ)上加入芡實(shí)、覆盆子、金櫻子等補(bǔ)腎固攝縮尿之品。如發(fā)生輕度宮縮時(shí)，宜于鎮(zhèn)靜寧心斂藏安胎，當(dāng)歸芍藥散合鉤藤湯兼入益氣固攝沖任之品。

臨床脾胃虛弱的患者，夏老臨證在健脾益氣基礎(chǔ)上有時(shí)會(huì)加入南瓜蒂、黃牛鼻等藥物輔助治療。南瓜蒂，《重慶堂隨筆》云：“大凡味之能補(bǔ)人者獨(dú)甘，色之能補(bǔ)人者多黃。南瓜色黃味甘，得中央土氣最濃，故能溫補(bǔ)脾氣，不得以賤而忽之。”因此，吳秀峰言：“凡瓜熟皆蒂落，惟南瓜其蒂堅(jiān)牢不可脫；昔人曾用以入保胎藥中，大妙。蓋東方甲乙木屬肝，生氣也，其味酸，胎必借肝血滋養(yǎng)，胎欲墮則腹酸，干氣離也。南瓜色黃味甘，中央脾土之精，能生肝氣，益肝血，故保胎有效?！贝送?，《本草綱目拾遺》中記載神妙湯指出：保胎，用黃牛鼻一條煅灰存性，南瓜蒂一兩，煎湯服，永不墮。夏老創(chuàng)制牛鼻保胎新方，用于脾腎不足。選藥：杜仲、黨參各10～15g，山藥、白術(shù)、阿膠（另煬化）各10g，砂仁、黃芩各5g，于術(shù)10g，甘草5g，卷心荷葉3g，蠶繭殼5g，炙黃牛鼻10g（以黃牛鼻一具，分為10份，每劑藥入1份，熟地10g。血虛氣弱者，黃牛肉性溫，補(bǔ)益脾胃。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，牛鼻味甘、性平，入肺、腎經(jīng)，有補(bǔ)肺益腎之功，適用于咳嗽、遺尿、婦人胎動(dòng)不安等?！妒朝煴静荨费云洹爸螊D人無乳汁，作羹，空心食之”，《本草綱目拾遺》言其“和石燕諸汁服，主消渴”，有“婦科良肴，補(bǔ)益佳品”之稱。

病案2.黃某，女，37歲。初診日期：2010年1月15日。

既往有子宮肌瘤病史，未避孕5年而未孕，在我院調(diào)理3年余仍未如愿，后停藥半年意外妊娠，因子宮肌瘤較大，腹部經(jīng)常不適且間或出血，恐懼流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，遂復(fù)來求治。

來診時(shí)孕68d，合并子宮肌瘤。坐久腰酸，白帶稍多，淡黃，無出血，小腹墜脹不著，夜寐欠安，容易醒，尿頻明顯，一夜3～4次，偶有畏寒，大便尚調(diào)。2010年1月5日B超宮體后壁見低回聲45mm× 52mm×58mm，宮底部見低回聲57mm×89mm× 84mm。舌質(zhì)偏紅，苔膩，脈滑帶弦。治擬養(yǎng)血補(bǔ)腎，清心和胃。處方：

白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，炒川斷10g，菟絲子10g，杜仲15g，桑寄生10g，鉤藤10g，黃連3g，蘇梗6g，苧麻根30g，生黃芪15g，太子參15g。7劑。

2010年1月22日診：孕75d，合并子宮肌瘤，坐久腰酸，腹脹時(shí)作，偶有隱隱跳痛，入睡困難，夢多，易醒，略有感冒，鼻塞流涕，咽癢，頭痛，咳嗽夜間明顯。舌紅苔膩，脈細(xì)弦滑。仍當(dāng)健脾補(bǔ)腎，清心和胃，略加輕清疏解之品。處方：太子參25g，炒白術(shù)12g，茯苓10g，白芍10g，淮山藥10g，廣陳皮6g，桑葉6g，桔梗6g，杏仁10g，鉤藤10g（后下），蓮子心5g，苧麻根30g，黃連3g。7劑。

2010年1月29日診：停經(jīng)82d，合并子宮肌瘤。感冒幾愈，腰酸明顯，無腹墜，前咳嗽致使陰道有少量出血，昨日有極少量出血，夜寐尚可，大便略稀，牙痛隱隱，余無不適。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡紅。健脾補(bǔ)腎，清心和胃。1月22日方去桑葉、桔梗、杏仁，加入佛手片6g、杜仲15g、寄生10g。7劑。

2010年2月5日診：停經(jīng)89d，感冒已愈，仍有咽部隱痛，左側(cè)太陽穴上方隱痛，疲乏無力，夜寐好轉(zhuǎn)，易醒，月經(jīng)量少呈咖啡色，無腰酸。舌質(zhì)淡，苔紅白膩，脈滑。健脾補(bǔ)腎，清熱安胎。處方：黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，山萸肉9g，廣木香9g，砂仁5g（后下），白芍10g，蘇梗6g，菟絲子10g，杜仲15g，寄生10g，苧麻根30g，鉤藤12g，（后下），蓮子心5g。7劑。

2010年2月12日診：停經(jīng)96天，略有腰酸，夜寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)，白帶略黃，略有疲勞，無出血。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈細(xì)弦?guī)Щ?。上方加入炒川?0g。12劑。

2010年2月23日診：停經(jīng)107天，略有腰酸，大便稀溏，日2～3次，白帶略有，夜寐尚安，疲勞時(shí)作，時(shí)有嗜睡，夜寐易醒。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈細(xì)滑。健脾補(bǔ)腎治之。處方：黨參25g，炒白術(shù)10g，茯苓神（各）10g，廣木香9g，砂仁5g（后下），炒川斷10g，杜仲15g，寄生10g，菟絲子10g，鉤藤10g（后下），蓮子心5g，炮姜5g，炒防風(fēng)6g。12劑。

2010年3月9日診：停經(jīng)121d，腰部略有不適，白帶一般，晨起小便發(fā)黃，口干夜飲，夢多，疲乏無力，心慌心悸時(shí)作，余無不適。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑。健脾補(bǔ)腎，清心寧心，予健脾補(bǔ)腎湯合鉤藤湯。處方：黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓神（各）10g，杜仲15g，寄生10g，鉤藤10g（后下），蓮子心5g，白芍10g，太子參15g，砂仁5g（后下），廣木香9g，陳皮6g。14劑。

2010年3月19日診：停經(jīng)18周，合并子宮肌瘤。大便仍溏，日2～3次，上腹部胃脘作脹，有反酸，矢氣時(shí)作，夜寐尚可，納谷略增，略有疲勞，但精神好轉(zhuǎn)，舌紅苔膩，脈弦滑。治以健脾和胃，予香砂六君湯合連理湯。處方：黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓神（各）10g，廣陳皮6g，廣木香6g，砂仁5g（后下），黃連5g，干姜3g，白芍10g，佛手片6g，蘇梗6g。10劑。

2010年4月13日診：妊娠22周余。大便略稀，胃中不適，納少，胃脘痞悶，晨起略有隱痛，腹脹矢氣，腸鳴轆轆，酸水時(shí)作，無腰酸，夜寐易醒，余無不適。脈滑細(xì)，舌質(zhì)紅苔白膩。以調(diào)理脾胃為主，處方：黨參15g，炒白術(shù)10g，廣木香9g，砂仁5g（后下），廣陳皮6g，佛手片6g，茯苓神（各）10g，鉤藤10g（后下），蓮子心5g，蘇梗6g，炒竹茹10g。7劑。

2010年5月7日診：妊娠6個(gè)月，時(shí)有輕度宮縮之感，無腰酸，小腹墜脹，略有氣喘，二便調(diào)，夜寐尚安，白帶略有，余無不適。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。參苓白術(shù)散合當(dāng)歸芍藥散、鉤藤湯加減，益氣升提，柔肝鎮(zhèn)靜。處方：太子參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，廣木香9g，廣陳皮6g，鉤藤10g（后下），佛手片6g，白芍12g，蓮子心5g，黑當(dāng)歸10g，炒香谷芽10g，炒竹茹10g。12劑。

2010年6月7日診：妊娠合并子宮肌瘤7個(gè)月，出血1d，量不多，小腹墜脹，無腰酸，小腹時(shí)有作緊。白帶色黃后轉(zhuǎn)為深色。健脾益氣，佐以益腎固沖，加味歸脾湯合益腎固沖湯，加強(qiáng)益氣固攝之意。處方：鉤藤10g，蓮子心5g，黃芪30g，黨參30g，炒白術(shù)12g，廣木香6g，砂仁3g，炙升麻6g，寄生10g，杜仲10g，炒芡實(shí)12g，苧麻根30g。12劑。

按：該患者子宮肌瘤合并妊娠，整個(gè)就診過程一直大便偏稀溏，神疲乏力，腹墜腹脹，氣虛不足之證較為明顯，故臨證時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，運(yùn)用香砂六君湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、加味歸脾湯等方，重用黨參、太子參、黃芪等藥。合并妊娠惡阻，反酸泛惡者，運(yùn)用連理湯兼竹茹、蘇梗等品。冀健運(yùn)脾胃，生化得源，中氣上升，則養(yǎng)胎系胎有力。

3 結(jié)語

對于子宮肌瘤合并妊娠者，夏桂成教授臨床安胎策略重在“固、提、養(yǎng)、靜”四字，即固攝沖任，益氣升提，資生養(yǎng)胎，鎮(zhèn)靜安神。合并較大子宮肌瘤的患者受孕不易，且孕后擔(dān)心流產(chǎn)，心緒較為焦慮，案例1患者甚至在孕期夜間出現(xiàn)大出血，誤以為胎兒已經(jīng)流產(chǎn)，此后很長時(shí)間出現(xiàn)精神驚恐，失眠焦慮。胞胎者系于心腎之間，心神不寧，憂思過度，勢必影響胚胎健康生長。注意加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，心神安定，常在安胎方中加入鉤藤、蓮子心、黃連、茯神等寧心之品，使得心寧腎實(shí)，胎元得安。在用藥上秉承“有故無殞，亦無殞也”，謹(jǐn)慎防止子宮肌瘤礙及胎兒生長發(fā)育。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：272

［2］Coronado GD，Marshall LM，Schwartz SM.Complications in pregnancy，labor，and delivery with uterine leiomyomas：a population-based study.Obstet Gynecol，2000，95（5）：764

R271.974

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1672-397X（2015）11-0006-04

胡榮魁（1981—），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，婦科學(xué)專業(yè)，研究方向?yàn)槊现嗅t(yī)學(xué)術(shù)傳承。xiangyu198110@163.com

2015-09-30

編輯：王沁凱

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃（2013BAI13B02）；江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（LZ13054）