張曉亮 毛靜遠(yuǎn)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300192）

高脂血癥中醫(yī)辨證和用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究

張曉亮 毛靜遠(yuǎn)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300192）

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，收集1994年6月到2014年6月發(fā)表的有關(guān)高脂血癥的中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)。對(duì)符合文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，采集中醫(yī)辨證分型、證素組成、方藥應(yīng)用信息資料，建立Excel表格，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，高脂血癥證候類型前四位是：痰濁阻遏證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，占全部證候類型的48.88%；病性證素前五位是：痰、陰虛、血瘀、氣滯、濕，占全部病性證素的74.4%；病位證素以肝、脾、腎為主，三種病位證素占全部病位證素的98.8%。中草藥應(yīng)用方面，按中藥分類為基本單位統(tǒng)計(jì)，前七位分別是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、清熱藥、消食藥、解表藥、化痰藥，其中補(bǔ)虛藥主要以首烏、白術(shù)、枸杞等為主，活血化瘀藥主要以丹參、川芎、郁金等為主，利水滲濕藥主要以澤瀉、茯苓、薏苡仁等為主，清熱藥主要以梔子、黃芩、黃連等為主，消食藥主要以山楂、雞內(nèi)金、神曲等為主，解表藥主要以柴胡、葛根、菊花等為主，化痰藥主要以半夏、膽南星、瓜蔞等為主。

高脂血癥 辨證分型 文獻(xiàn)分析 用藥頻次分布

高脂血癥（Hyperlipidemia，HLP）是指血中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）超過正常范圍的一種病理狀態(tài)［1］，屬于動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年來，隨著人們生活水平的不斷提升，高脂血癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。中醫(yī)學(xué)中并沒有“高脂血癥”的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“膏濁”“血瘀”“膏脂”“肥胖”“痰濁”等范疇［3］。中醫(yī)藥治療高脂血癥療效肯定，但目前的中醫(yī)臨床辨證分型及用藥繁雜。筆者對(duì)近20年中醫(yī)藥治療高脂血癥的文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，以期揭示高脂血癥的證候特征及用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源檢索1994年6月至2014年6月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)藥治療高脂血癥的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略以“高脂血癥”或“血脂異常”或“高膽固醇血癥”或“高甘油三酯血癥”或“混合型高脂血癥”為主題詞進(jìn)行第一次檢索，然后分別在檢索到的文章中以“中醫(yī)”或“中藥”或“證候”或“證型”或“辨證”為檢索詞進(jìn)行二次檢索，共檢索出1012篇題錄。最后由兩名研究員篩查1012篇題錄的摘要以確定最終納入文獻(xiàn)。計(jì)算機(jī)檢索及手工檢索均由兩名研究員同時(shí)分工進(jìn)行。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)明確符合《中國成人血脂異常防治指南》對(duì)高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，滿足以下四個(gè)條件之一：（1）TC≥5.72mmol/L（200mg/dL）；（2）TG≥1.70mmol/L（150mg/dL）；（3）HDL-C≤0.91mmol/L（35mg/dL）；（4）LDL-C≥3.64mmol/L。采用中醫(yī)辨證分型治療，有明確的樣本數(shù)量。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)不符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)未涉及辨證分型，或辨證分型單一；病案報(bào)道；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)。重復(fù)的文獻(xiàn)取其中一篇。

1.4 研究方法本研究主要在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提取證型、證素以及中藥的應(yīng)用頻次。證候部分參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［5］，將相似的證候術(shù)語進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，例如“痰瘀內(nèi)阻”、“血瘀痰凝”，均規(guī)范為“痰瘀互結(jié)”；“痰濁阻遏”、“痰濁內(nèi)阻”，均規(guī)范為“痰濁阻遏”。證素部分參考《中醫(yī)主癥鑒別診療學(xué)》（朱文鋒教授主編），請(qǐng)課題組2～4名專家將證候分解成證候要素，例如“痰濁阻遏”分解為“痰”一個(gè)證候要素，“肝腎陰虛”分解為“肝”、“腎”、“陰虛”三個(gè)證候要素［6-7］。中藥治療部分，參考高等醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》將中藥統(tǒng)一規(guī)范為學(xué)術(shù)名稱，例如：淫羊藿、仙靈脾統(tǒng)稱為仙靈脾，田七、三七統(tǒng)稱為三七，草決明、決明子統(tǒng)稱為決明子，并按功效作用對(duì)中藥進(jìn)行分類。

1.5 數(shù)據(jù)處理運(yùn)用Excel2007計(jì)算各證候、證素、中藥的頻數(shù)，使用頻次統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并制作圖表。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過前述檢索策略，由2名研究員進(jìn)行電子檢索，除去重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)共篩查出1012篇題錄，最終納入文獻(xiàn)106篇，共涉及病例11718例，其中有明確方劑組成的有34篇，涉及病例1925例。

2.2 證候類型分布情況106篇文獻(xiàn)共提取證候類型45類，各證候的出現(xiàn)頻率為病例數(shù)除以總例數(shù)，其中排名前四位的證型分別是：痰濁阻遏證（1705例），氣滯血瘀證（1692例），肝腎陰虛證（1359例），脾腎陽虛證（971例）。前四位證型所占的比率可達(dá)到48.88%，約占到了所有證型的一半。各證型出現(xiàn)頻率與病例數(shù)降序排列見表1。

表1 近20年文獻(xiàn)高脂血癥中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率前20位

2.3 證素分布經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)整理，共提取證素19種，總頻數(shù)23016次，其中病位證素分別為肝、脾、腎、胃、肺、膽，主要病位證素為肝、脾、腎，此三種病位證素占全部病位證素的98.8%；病性證素為痰、陰虛、血瘀、氣滯、濕、陽虛、陽亢、氣虛、熱（火）、血虛、飲、氣郁、精虧、寒，其中前五位占到了所有病性證素的74.4%。各證素按頻數(shù)的高低排列見表2、表3。

表2 近20年文獻(xiàn)高脂血癥中醫(yī)病位證素分布

表3 近20年文獻(xiàn)高脂血癥中醫(yī)病性證素分布

2.4 用藥頻次分布所納入的文獻(xiàn)中，共統(tǒng)計(jì)中藥145味，總頻數(shù)30283次，共分為18大類，其中以補(bǔ)虛藥與活血化瘀藥為主，占總藥物的44.33%。各類中藥的藥物種類、頻數(shù)及頻率見表4。其中補(bǔ)虛藥以首烏、白術(shù)、枸杞為主，活血化瘀藥以丹參、川芎、郁金為主，利水滲濕藥以澤瀉、茯苓、薏苡仁為主，清熱藥以梔子、黃芩、黃連為主，消食藥以山楂、雞內(nèi)金、神曲為主，解表藥以柴胡、葛根、菊花為主，化痰藥以半夏、膽南星、瓜蔞為主。各類中藥中排名前三位藥物的頻數(shù)及頻率見表5。145味中藥中，按各自出現(xiàn)頻率降序排列，其中前20位藥物的頻數(shù)及頻率見表6。

表4 近20年文獻(xiàn)治療高脂血癥中藥種類分布

表5 近20年文獻(xiàn)治療高脂血癥各類中藥中排名前三位的藥物分布

表6 近20年文獻(xiàn)治療高脂血癥單味中藥分布（前20位）

3 討論

隨著時(shí)代的進(jìn)步，中醫(yī)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，其療效性和安全性也得到了臨床肯定［8-9］。本研究對(duì)近20年中醫(yī)藥治療高脂血癥的辨證分型及用藥進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

3.1 高脂血癥的辨證分型分析研究結(jié)果顯示，證候類型以痰濁阻遏證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證為最常見。目前高脂血癥辨證分型繁雜，但總體上可分為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝脾腎功能失調(diào)為主，或?yàn)楦文I陰虛，或?yàn)槠⒛I陽虛等，標(biāo)實(shí)以“痰”和“瘀”密切相關(guān)，或由“痰”致“瘀”，或“痰瘀互結(jié)”。痰、瘀是高脂血癥臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦是血脂升高的病理基礎(chǔ)［10］。從中醫(yī)病因病機(jī)的角度分析，嗜食肥甘厚味、情志失調(diào)或年老體衰等，均能引起臟腑功能失常，以至于氣血津液代謝失調(diào)，形成病理性的“痰濁”、“血瘀”。高脂血癥患者多見痰濁阻遏、氣滯血瘀、肝脾腎功能障礙，更進(jìn)一步說明了痰瘀痹阻、臟腑功能失調(diào)是高脂血癥形成的病因病機(jī)［11］。

3.2 高脂血癥的證候要素分析通過檢索文獻(xiàn)，初步得到高脂血癥的證候要素19種，其中病位證素6種，病性證素13種。病位證素以“肝”、“脾”、“腎”為主，占到了所有病位證素的98%以上，病性證素主要以“痰”、“陰虛”、“血瘀”、“氣滯”、“濕”為主，占所有病性證素的74%。從病位證素可以看出，高脂血癥涉及的臟腑功能失調(diào)主要以肝脾腎三者的異常為主，與本病癥候類型部分所分析的病因病機(jī)基本一致。在所有的病位證素中，以肝臟所占的比例最大，達(dá)到了44.22%，說明肝主疏泄功能的異常在高脂血癥的發(fā)病機(jī)制中占有很重要的地位?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝膽失疏，則脾胃升降失常，而運(yùn)化停滯，清濁難分，膽郁不暢，則清凈無能，脂濁難化。”說明肝主疏泄，能促進(jìn)血液的運(yùn)行和津液代謝，同時(shí)肝失調(diào)達(dá)，氣血失和，肝脾失調(diào)，使氣血津液代謝紊亂，膏脂輸布不利，滯留營血，形成高脂血癥［11］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也視肝臟為脂質(zhì)的代謝中心，不僅參與多種脂蛋白的合成，還參與了部分脂蛋白的降解作用［12-13］。病性證素中的“痰”、“陰虛”、“血瘀”、“氣滯”、“濕”等均與痰濁與瘀血阻滯血脈及肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)［14］。

3.3 高脂血癥的用藥分析從用藥類別頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，補(bǔ)虛藥在各類中藥中應(yīng)用頻次最高，其次為活血化瘀藥?；邓幵谟盟庮悇e上不及補(bǔ)虛藥及活血化瘀藥，筆者認(rèn)為原因有二，一是痰證的產(chǎn)生與濕證、氣滯證、血瘀證及多個(gè)臟腑關(guān)系密切，故在治療痰濁阻遏證時(shí)，多佐以祛濕、理氣、活血等之品，如此導(dǎo)致化痰藥僅占治療痰濁阻遏證的部分比例；二是與補(bǔ)虛藥及活血化瘀藥相比，化痰藥中所包含的中藥類別較少，化痰藥中僅“半夏、膽南星、瓜蔞、竹茹、桔梗、貝母、杏仁”七味中藥較為常用，從而導(dǎo)致化痰藥在總數(shù)上與活血化瘀藥及補(bǔ)虛藥相比明顯不足。近年來，對(duì)單味中藥及其提取物的研究已取得了很大的進(jìn)步，先已明確有降脂作用的中草藥達(dá)90余種［15］。本研究中所列舉的排名靠前的20味中藥中，山楂、澤瀉、丹參、首烏、茯苓、白術(shù)、半夏、枸杞、當(dāng)歸、柴胡、生地、白芍、陳皮、川芎已被現(xiàn)在醫(yī)學(xué)證明有明顯的降脂作用［15］。通過藥物分類和單味中藥的頻次分析，可見中藥治療高脂血癥時(shí)，應(yīng)用補(bǔ)虛藥、活血藥或化痰藥之外，也可適量加入一些消食藥，例如山楂；或利水滲濕藥，例如澤瀉、茯苓；或解表藥，例如柴胡；或理氣藥，例如陳皮等。

綜上所述，高脂血癥中醫(yī)證型多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁阻遏、氣滯血瘀為主。病變部位可涉及肝、脾、腎，病理變化以痰、陰虛、血瘀、氣滯、濕為主，所用方劑主要以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、清熱藥、消食藥、解表藥、化痰藥為主。

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編輯：吳寧

R589.2

A

1672-397X（2015）11-0068-04

張曉亮（1986—），男，碩士研究生，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)心血管病方向。

毛靜遠(yuǎn)，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，307499075@qq.com

2015-03-02