金晶 盧蘇

（江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京 210029）

炙甘草湯治療痛經(jīng)理法初探

金晶 盧蘇

（江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京 210029）

炙甘草湯作為陰陽并補(bǔ)的經(jīng)方，主要用于治療心性疾病。臨床發(fā)現(xiàn)很多痛經(jīng)患者通過炙甘草湯治療療效顯著。進(jìn)一步探討表明，炙甘草湯在藥理學(xué)研究上與痛經(jīng)機(jī)理具有相關(guān)性，炙甘草湯適應(yīng)證型與痛經(jīng)的中醫(yī)病機(jī)具有吻合性，“從心論治”思想與炙甘草湯治療痛經(jīng)具有統(tǒng)一性。

炙甘草湯 痛經(jīng) 藥理學(xué) 中醫(yī)病機(jī) 從心論治

痛經(jīng)在西醫(yī)學(xué)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，指經(jīng)行前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適的一種病癥［1］。它也被視為困擾女性生活質(zhì)量甚至影響生育的一個(gè)重要原因。在中醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，痛經(jīng)亦稱“經(jīng)行腹痛”。病名首見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。”［2］宋代《婦人大全良方》“婦人經(jīng)來腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任……用溫經(jīng)湯”確立了治療寒凝所致痛經(jīng)的方劑，為后世之經(jīng)典［3］。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，出自《傷寒論》，主治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。病機(jī)為陰陽兩虛，常用于振奮心陽，滋養(yǎng)血脈，為陰陽并補(bǔ)的代表方，多用于治療各種心律失常疾病［4］。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)多例活血溫經(jīng)等常規(guī)方法治療無效的痛經(jīng)患者，采用炙甘草湯治療卻取得了顯著的療效，但臨床和文獻(xiàn)對之鮮有研究和記載，本文試對炙甘草湯對痛經(jīng)的治療理法進(jìn)行初步探析。

1 炙甘草湯的藥理學(xué)研究與痛經(jīng)機(jī)理的相關(guān)性

痛經(jīng)的機(jī)制目前學(xué)說很多，繼發(fā)性痛經(jīng)有各自的病理學(xué)基礎(chǔ)。而對于原發(fā)性痛經(jīng)，目前普遍認(rèn)為痛經(jīng)成因有內(nèi)分泌、遺傳、免疫因素等。主要內(nèi)分泌因素有前列腺素、催產(chǎn)素、血管加壓素、β內(nèi)啡肽、內(nèi)皮素等，亦與鈣離子增加、鎂離子缺失以及氧自由基的作用相關(guān)［5］。《傷寒論》中炙甘草湯的組成是炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。根據(jù)經(jīng)方的組成內(nèi)容及后世的加減，有關(guān)藥理學(xué)研究和痛經(jīng)的病理機(jī)制具有相關(guān)性。

從重用的君藥炙甘草來看，目前的藥理學(xué)研究證實(shí)，炙甘草有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。早在20世紀(jì)80年代，就有對于不同炮制方法的甘草藥理作用研究，結(jié)果顯示炙甘草有顯著的止痛效果［6］。炙甘草較生甘草有更強(qiáng)的緩急止痛的作用得益于炙甘草蜜炙后藥效發(fā)生了變化［7］。因此，炙甘草湯中重用炙甘草體現(xiàn)了止痛之效，對于痛經(jīng)是很好的對癥治療。此外研究還顯示，不同炮制方法的甘草均可使腸管的自發(fā)性收縮顯著降低［8］。而痛經(jīng)的發(fā)生過程中，前列腺素的合成和釋放增加，除影響子宮平滑肌收縮外，還可收縮胃腸道的平滑肌，影響腸道水鈉吸收，除腹痛外引起腹瀉等伴隨癥狀［9］。從這一角度看，炙甘草可以同時(shí)緩解腹瀉這一伴隨癥狀。

方中桂枝可鎮(zhèn)痛、解痙、改善循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)桂枝中的桂皮醛能顯著提高小鼠熱板法的痛閾值，具有鎮(zhèn)痛作用［10］。而大棗中的棗酸、生姜中的姜油及辛辣素都有一定的解痙鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)的功能，亦能對痛經(jīng)的治療發(fā)揮一定的作用。

早前也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，灌注炙甘草湯對小鼠有顯著的補(bǔ)血作用［11］。似乎表明與中醫(yī)經(jīng)期血海空虛的虛證養(yǎng)血補(bǔ)血可能存在關(guān)聯(lián)，補(bǔ)血功能亦為防止血管攣縮提供可能。此外在對于心臟電生理的研究中，有研究者發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能縮短動(dòng)作電位時(shí)程，降低自發(fā)放電頻率，防治低鎂誘發(fā)的心律失常［12］。而前面也述，原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制中與鎂離子的缺失有關(guān)。這也可以提出假說，除在心肌的靶點(diǎn)可以防治低鎂的心臟疾病，是否可能在子宮平滑肌或其他靶點(diǎn)對抗鎂離子的缺失，當(dāng)然目前尚沒有研究予以證實(shí)。值此指出對于炙甘草湯的方藥研究，多集中于對心臟電生理與心肌的研究，目前無針對痛經(jīng)的研究。

2 炙甘草湯適應(yīng)證型與痛經(jīng)中醫(yī)病機(jī)的吻合性

目前普遍認(rèn)可的痛經(jīng)總分虛實(shí)兩端，病機(jī)分為“不通則痛”和“不榮則痛”，證型有氣滯血瘀、寒濕凝滯、陽虛內(nèi)寒，濕熱瘀阻、氣血虛弱、肝腎虧損［13］。雖然證型諸多，治療上臨床還是以經(jīng)期的氣滯血瘀、寒凝血瘀證為底，活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主要治療方法。

應(yīng)當(dāng)看到，很多痛經(jīng)患者并非實(shí)證，不是通利即可，也非簡單寒凝，用散寒法其效亦不佳。其實(shí)，痛經(jīng)的發(fā)生與氣血陰陽不足及經(jīng)行血海不能充盈的虛證有關(guān)。氣血不足，經(jīng)期及經(jīng)后氣血下泄，則沖任胞宮失于濡養(yǎng)。具體來說，“百病皆生于氣”，氣充則強(qiáng)，氣虛則弱?！芭右匝獮楸尽?，血液循行體內(nèi)，營養(yǎng)周身。又在月經(jīng)的產(chǎn)生中，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣是推動(dòng)血液的動(dòng)力，氣為血之帥，血為氣之母。氣血不充，沖任亦虛，行經(jīng)之后，血海愈虛，胞脈失于濡養(yǎng)。

氣血的虧虛亦會(huì)造成陰陽的虧虛。氣虛則氣血生化乏源，缺乏陽氣推動(dòng)、激發(fā)；血虛則津液不能濡養(yǎng)和滋潤，不能充養(yǎng)血脈，則陰津匱乏。氣血虧虛導(dǎo)致陰陽的虧虛在行經(jīng)時(shí)表現(xiàn)尤為明顯。而氣血陰陽的不足會(huì)導(dǎo)致心之氣血不足，心神失養(yǎng)。總的說來，痛經(jīng)的虛證應(yīng)當(dāng)比較錯(cuò)雜，這類病人虛證并非很明確地表現(xiàn)為一般分類的氣血兩虛、肝腎兩虛、陽虛內(nèi)寒，而常常是同時(shí)存在氣血陰陽的虧虛。在癥狀上多表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，經(jīng)行量不多，顏色不定，神疲乏力，心情抑郁或煩躁，自汗盜汗，咽干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈虛數(shù)，等等。炙甘草湯以炙甘草為主藥，補(bǔ)中益氣，使氣血生化有源；人參、大棗補(bǔ)氣滋液，配以麥冬、生地、阿膠、麻仁滋心血、養(yǎng)心液以充養(yǎng)血液；桂枝振奮心陽，配生姜更能溫通血脈。全方滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈。原方治療陰血陽氣虛弱、心脈失養(yǎng)證及虛勞肺痿證。而運(yùn)用于氣血陰陽不足均存在的痛經(jīng)之虛證，既與養(yǎng)血滋陰、通陽益氣相對應(yīng)，又能充盈心血，從而使心神得調(diào)，百病得治。這是炙甘草湯對應(yīng)證型和痛經(jīng)之氣血陰陽虧虛病機(jī)的符合之處。因此，但有經(jīng)行疼痛及虛證血海津液虧虛表現(xiàn)者均可酌情運(yùn)用。當(dāng)然，此方也適用于適應(yīng)人群的痛經(jīng)的全周期治療。

此外，清代有醫(yī)家指出此方為補(bǔ)血之大劑。方中姜、棗、參、草，中焦取汁。桂枝入心化氣，變化而赤。桂枝辛烈之性恐傷血，重用清潤之藥生地、麥冬，使桂枝變?yōu)槿岷椭裕粋?。阿膠潛伏血脈，使輸于血海，下藏于肝。該醫(yī)家謂此方為生血之源、導(dǎo)血之流，真補(bǔ)血之第一方［14］。此說法雖針對心血而言，但對炙甘草湯適應(yīng)證之痛經(jīng)卻具有異曲同工之妙。陰血補(bǔ)足經(jīng)脈得養(yǎng)，痛經(jīng)自然緩解。

3 “從心論治”思想與炙甘草湯治療痛經(jīng)的統(tǒng)一性

從臟腑辨證的角度，目前痛經(jīng)多辨肝腎兩端。古代較有代表性的有清代傅青主，其病機(jī)主要?dú)w于肝，疏肝為用，同時(shí)兼顧脾腎，注重培土益腎、補(bǔ)益氣血［15］。而從心論治痛經(jīng)近年來已時(shí)有提出，可謂另辟蹊徑，效果顯赫。如叢慧芳教授認(rèn)為，胞脈者屬心以及心為陽中之太陽，因而與痛經(jīng)相關(guān)［16］。鄭純教授認(rèn)為寧心安神、滋腎養(yǎng)陰可治療月經(jīng)病痛癥［17］。

心的中醫(yī)學(xué)生理功能之首是主血脈。心氣推動(dòng)和調(diào)攝血液在脈中的運(yùn)行，因此，心的主血和主脈的兩端必須保證心氣充足和血脈充盛。如經(jīng)血外流，血?？仗?，血脈運(yùn)行乏源，或者瘀血阻滯，脈管通利不暢，均會(huì)導(dǎo)致痛經(jīng)諸證，而從心論治則屬溯本求源，治病求本。炙甘草湯補(bǔ)氣陰，氣能生血行血，陰血濡養(yǎng)脈管，且作用于心，甚為貼切。

心的另一個(gè)重要的中醫(yī)學(xué)生理功能是主藏神?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T痛癢瘡皆屬于心”，這奠定了包括痛經(jīng)在內(nèi)的痛證與心的關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)。唐代王冰有言“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆由心生”，指出了心神與疼痛的關(guān)聯(lián)。清代蕭塤《女科經(jīng)綸》中亦有“婦人百病皆自心生”，皆屬其道也。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，精神心理因素也是誘發(fā)痛經(jīng)的導(dǎo)火索之一。有學(xué)者指出經(jīng)期及其前后的抑郁嚴(yán)重程度與經(jīng)期疼痛程度可能相關(guān)。心理治療有助于減輕痛經(jīng)的強(qiáng)度［18］。炙甘草湯本身主證即“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，其對心性疾病的治療、心神的影響直接關(guān)系到心藏神的功能，直接發(fā)揮著治療痛經(jīng)的作用。

4 結(jié)語

由于痛經(jīng)虛證之表現(xiàn)錯(cuò)雜，病機(jī)上氣血陰陽俱虛的表現(xiàn)較之單一的虛證表現(xiàn)更為多見，并且與炙甘草湯振奮陽氣、滋養(yǎng)血脈的特性相符合，較之單純治痛，調(diào)理之意更明顯。炙甘草湯之作用于心之陰陽兩虛，既符合心的中醫(yī)生理特點(diǎn)，又適應(yīng)痛經(jīng)“從心論治”的思想，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛經(jīng)的精神因素相統(tǒng)一。相關(guān)的藥理和臨床研究有待進(jìn)一步深化。

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編輯：王沁凱

R271.113

A

1672-397X（2015）11-0054-03

金晶（1986—），女，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)專業(yè)，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科學(xué)。jinjingtcm@163.com

2015-07-31