淺析仲景《傷寒論》之解表法治下利

★章美玲胡珂*通信作者：胡珂，男，教授，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃病的基礎與臨床。E-mail:hk13870992672@163.com 。(江西中醫(yī)藥大學南昌330006)

關鍵詞：傷寒論； 下利； 解表法

《傷寒論》源自1800多年前的西漢中末年，為中醫(yī)辨證論治觀的理論淵源，對中醫(yī)學的發(fā)展影響甚廣[1]。其雖總言六經辨證，但其所涉及的疾病論治方法仍是現(xiàn)代臨床實踐的理論基礎；盡管現(xiàn)代醫(yī)學已經發(fā)生翻天覆地的變化，但其仍是現(xiàn)代中醫(yī)學子學習辨證論治的理論依據(jù)。其中很多治法非常獨特，現(xiàn)就其所論述的運用解表法[2]治療兼有表證的下利談談個人看法。

《傷寒論》中多處論及下利的辨治，筆者在學習研究原文時，總結出其所提到的下利十二證，包括脾胃虛寒，下利不止之理中湯證；久利滑脫，下焦不固之赤石脂禹余糧湯證及兼入血分之桃花湯證；脾之轉輸功能失職，清濁不分而致下利不止，小便不利之五苓散證；少陽郁火下迫陽明大腸致熱泄熱利，瀉下急迫之黃芩湯證；熱結旁流，下利臭穢青水之大承氣湯證；脾胃虛弱，外邪內陷，寒熱錯雜，升降失常，氣機痞塞而見心下痞滿，下利不止之瀉心湯證；厥陰熱毒下利之白頭翁湯證；氣滯陽郁而致泄利下重之四逆散證[3]；以及接下來所要探討的兼有表證的下利五證。傳統(tǒng)觀點認為，下利屬八綱辨證范圍內的里證，并且仲景所提倡的辨證治療原則為表里同病時，當先解表，表解乃可治里[4]，如44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。由此可見仲景對解表的重視程度。然在論及下利病時，兼有表證則獨創(chuàng)解表法以治之，現(xiàn)就原文結合臨床，淺析仲景運用解表法治下利的辨證論治規(guī)律。

1《傷寒論》解表法治下利集萃

1.1葛根湯證(風寒表實證)“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”(32條)。

本證太陽表證，因方用麻黃，必為太陽傷寒表實證，見惡寒發(fā)熱，頭項強痛，無汗，脈浮緊；太陽之邪內遏陽明，下走大腸，使大腸傳導失職，水谷不別，發(fā)為下利。下利雖屬里證，但由表證起，病偏于表，故治療只需解表，不需治里，葛根湯主之。方用麻黃湯去杏仁合桂枝湯解表散寒，葛根解肌發(fā)表升清止瀉，使表里自愈，亦屬逆流挽舟之法。現(xiàn)代醫(yī)學胃腸型感冒、急性胃腸炎屬風寒為主者，可用本方治療。

1.2小青龍湯證(外寒內飲證)“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……，或利……，小青龍湯主之”(40條)。

本證屬外寒內飲證。外有風寒，則發(fā)熱惡寒，頭項強痛，無汗；素有水飲內停，飲邪迫肺，肺失清粛，則咳嗽氣喘，飲停中焦，上犯胃腑，胃失和降則干嘔，下趨腸道，則下利[5]，苔必白滑潤澤，脈浮弦滑，以小青龍湯解表化飲，飲去則下利自愈。

1.3葛根黃芩黃連湯證(表里俱熱證)“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?34條)

太陽中風，醫(yī)者不用桂枝湯解肌散表，反誤用下法，致邪氣內陷，下迫大腸，故見下利，因熱勢急迫，谷當為暴注下迫，大便黃臭，表邪不解，故發(fā)熱汗出脈促，肺與大腸相表里，邪熱迫肺則氣喘，證屬表里俱熱，治療不宜獨治表里，宜表里雙解，清熱止利，用葛根黃芩黃連湯。

1.4桂枝人參湯證(表里俱寒證)“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?163條)

太陽表證，屢屢誤用攻下，表證未去反傷脾陽，脾陽虛弱，清氣不升則下利，濁陰不降，氣機阻滯而心下痞硬，表證未除則發(fā)熱，此表里俱寒證，亦須表里同治，用桂枝人參湯溫中解表，兩解表里寒邪。

1.5桂枝湯證(里和表未解證)“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！?387條)

此條為霍亂證設。霍亂吐利已止，說明里已和，升降復，大病已去，身痛不休是為表邪未解，營衛(wèi)不和，應酌情考慮解其表。由于霍亂吐利，正氣耗傷，氣陰不足，汗源不充，宜用桂枝湯調和營衛(wèi)。即言服桂枝湯，則桂枝湯調護之啜熱粥以資汗源自不須言。桂枝湯方既可解表，又能和中。即使吐利尚未完全控制，而表證未解；或太陰下利，復感風寒，亦可以桂枝湯兩解表里。

2解表法治下利(泄瀉)的臨床應用

2.1下利(泄瀉)的病因病機分析《傷寒論》所記載的“下利”，《中醫(yī)內科學》雖將其定義為“泄瀉”(其中伴有里急后重，下利膿血者稱痢疾，因不在本文討論范圍，故不作介紹)，但其仍被后世中醫(yī)臨床醫(yī)家所習用[6]，兩者名異而質同。關于其病機，《景岳全書·泄瀉)曰：“泄瀉之本，無不由乎脾胃?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皾駝賱t濡泄?！蔽灏妗吨嗅t(yī)內科學》認為“脾病濕盛是導致泄瀉發(fā)生的關鍵所在”[6]。由此可見，泄瀉病位多關乎脾胃，病因關鍵為濕。然臨床上由于外感引起泄瀉者亦不少見。胃為五臟六腑之海，脾為氣血化生之源。若寒邪由口而入直達胃府，寒客于里，陽氣不達，同氣相求，易招致外邪侵犯而伴見表證，此時內外寒相兼為病發(fā)為泄瀉，雖然發(fā)病之本在于胃寒，但外不解者，里氣終難和，故予發(fā)汗解表以助里寒外散。其次中焦本虛者，長期大便不成形，次數(shù)多，致中焦益虛，氣血化源不足，正氣虧虛招致外受寒邪客犯，此時治療當溫里與解表并投，表里皆和，氣機乃調，下利乃止。再則中焦脾胃無病，外感寒邪，本為太陽表證，治療不及時或治不得法，表證未解，或循經傳里或化熱傳里發(fā)為泄瀉，治療當解表以絕傳里之源。由此可見解表法在臨床臨證時的重要性。

2.2病案舉例

2.2.1病案1王某，女，48歲，2013年8月28日初診。素有胃腸不耐寒涼史。主訴：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛3天，伴腹瀉1天。25日夜感風寒，次日凌晨出現(xiàn)頭痛，畏寒，發(fā)熱(T38℃)，無汗，惡風，微喘，氣息稍粗，腰痛，四肢關節(jié)痠痛，下肢為甚，點滴消炎藥治療2天效果不佳，昨日上午出現(xiàn)泄瀉，為淡黃色稀水便，日泄20余次，頭、腰及四肢疼痛加重，給予肌注"安痛定"后，癥狀略減，上半身有少許汗出，1小時后復故。就診時見：發(fā)熱，體溫38℃,惡寒，惡風，頭、腰及四肢疼痛，汗出時止，泄瀉，日10余次，舌苔薄白略干，脈浮數(shù)?；炑Ｒ?guī)、小便常規(guī)均正常。診為胃腸型感冒，病機：風寒外犯，循經入里，寒客胃腸腑；治法：解表散寒，發(fā)表止瀉；方藥：葛根湯：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，生姜4片，炙甘草6g，葛根15g，4劑，日1劑，分2次溫服。二診發(fā)熱惡寒癥除，惡風癥狀有所緩解，但仍在，大便次數(shù)明顯減少，日2-3次，不成形，舌淡，苔白，脈細弱，兩寸浮。以桂枝人參湯原方，7劑。三診時訴現(xiàn)無明顯不適，唯大便不成形，日1～2次，舌淡紅，苔淡白，脈較前起。以理中丸鞏固治療3個月，回訪訴至今未發(fā)。

按：患者因外感風寒治療失當，寒邪傳里客于胃腸發(fā)為泄瀉，若此時考慮瀉下次多，恐耗氣傷津而選用固澀止利之藥，雖然下利暫時得到緩解，然終因表邪未解，固澀之藥用之不當致閉門留寇，泄瀉一癥非但不得去除，反之纏綿難愈，甚至化熱出現(xiàn)熱利，故用葛根湯解表散寒，生津發(fā)表止瀉，不專治瀉而瀉自止。后表證已衰大半，以中焦里虛寒為主，故用桂枝人參湯以溫里兼以解表；表除乃可專于溫里，故用理中丸以鞏固治療。

2.2.2病案2李某某，女，46歲。2013年3月13日就診?；颊叻磸捅沅?年余，近半月復發(fā)。患者自2010年逐漸出現(xiàn)大便不成形，甚至稀溏。胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，自服西藥抑酸、促胃動力等藥，癥狀可以減輕，但稍飲食肥甘生冷、外感受涼則易復發(fā)。間斷服用中藥治療，方藥如理中湯、半夏瀉心湯等，療效不甚明顯。半月前因氣候變化受涼而便溏復發(fā)伴見白色黏凍。有慢性支氣管炎病史10余年，發(fā)作則痰多清稀?？滔掳Y見：大便溏薄，日2-3次，時夾涕狀白色黏凍，腹中腸鳴，偶有胃脘痞滿，餐后益甚，平素汗出較少，口不干渴，時咳吐痰涎清稀量多。舌偏淡胖，邊有齒痕，苔白潤澤，脈浮弦滑。診為腸功能紊亂型腹瀉，病機：本虛標實，肺脾陽氣不足，水飲泛濫；遵急則治其標，緩則治其本之旨。先以溫化水飲，宣肺發(fā)汗為主，輔以和中消痞。方藥：小青龍湯加減：麻黃10g，桂枝10g，干姜15g，細辛10g，白芍10g，半夏10g，炙甘草6g，厚樸15g，杏仁10g，7劑，日一劑，分兩次溫服。二診便次及黏凍減少，咳痰及痞滿癥除，口干欲飲，汗出量較前轉多，舌偏淡胖，苔白潤澤，脈弦滑不任重按。以理中湯加減，10劑。三診時訴現(xiàn)無明顯不適，唯大便不成形，日1到2次，舌淡，苔淡白，脈滑軟。以參苓白術散成藥鞏固治療5個月，后回訪訴至今未發(fā)。

按：患者痰飲素盛，內伏于肺，發(fā)作則痰多清稀，為飲邪為主。水飲變動不居，流動走竄不定，流注大腸則大便溏薄，時夾涕狀白色粘凍，腹中腸鳴，犯肺則咳吐痰涎清稀量多；犯于皮毛則腠理開闔失司，故汗出較少甚至汗出不暢，飲停胃脘，胃氣不和，則胃脘痞滿，餐后益甚。臨床一派水飲阻滯、流溢之象，而本虛之象則為標證所掩，隱伏不現(xiàn)，治療若猛浪投以溫補，勢必甘滿壅滯氣機，飲邪壅滯難化，當溫化寒飲，宣肺發(fā)汗，給飲邪以出路，后隨證治之，或溫陽化飲，或健脾助運，補土生金。

參考文獻

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[6]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

(收稿日期：2014-11-27)編輯：李叢

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