王 輝 湯 鴻

隨著全民醫(yī)保時代的到來，醫(yī)療保險支付方式對公立醫(yī)院運營管理的影響越來越大。明確醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行的內(nèi)在聯(lián)系的前提下，醫(yī)保需要制定和完善應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)消極行為的相關(guān)政策，才能在推進醫(yī)療保險支付方式的過程中降低改革成本，促進醫(yī)療機構(gòu)公益性目標的實現(xiàn)，維護好患者的利益。醫(yī)院如何主動、正確應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)療質(zhì)量、效率和效益，已成為醫(yī)院運營管理的重要內(nèi)容之一。

1 現(xiàn)狀背景

醫(yī)保費用如何支付一直是整個醫(yī)保體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。弗里曼(Freeman)的“利益相關(guān)者”理論認為:利益相關(guān)者就是那些“能夠影響組織行為、決策、政策、活動或目標的人或團體，或是受組織行為、決策、政策、活動或目標影響的人或團體”。在醫(yī)療保險支付制度改革過程中，密切的一級利益相關(guān)者就是醫(yī)藥服務(wù)提供者、醫(yī)療保險服務(wù)管理機構(gòu)和參保人員(即常說“醫(yī)、保、患”)［1］。醫(yī)保基金要遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，從公立醫(yī)院運營管理的角度看，醫(yī)療保險支付方式影響著醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)期收入，也同時影響著醫(yī)療機構(gòu)加強管理的積極性和改變服務(wù)的效率和質(zhì)量等，并由此影響醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行［2］。

Y市自2012年起施行以總額預(yù)付為前提并行彈性結(jié)算，以及按病種付費、按人頭付費方式相結(jié)合的復(fù)合式付費方式。主要做法是:以基本醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額管理指標，與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。實行“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”結(jié)算方式，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主動加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低運營成本，控制醫(yī)療費用過快增長，減少醫(yī)療費用不合理支出和浪費。此外推行按病種付費，對20個病種實行單病種付費，對市屬縣開展了創(chuàng)新支付制度改革試點，在門診統(tǒng)籌上實行按人頭付費。

2 現(xiàn)行醫(yī)保付費方式存在的制度短板

2．1 總額預(yù)付政策剛性強 對提升醫(yī)療質(zhì)量和效率的作用有限 Y市現(xiàn)行醫(yī)保支付方式改革，其主因在控制醫(yī)保費用增長過快，同時保證收支平衡，在此前提下盡可能調(diào)動醫(yī)院的積極性，同時運用各類指標減少醫(yī)院的消極應(yīng)對行為。但醫(yī)藥費用總量控制指標、醫(yī)?；I資增長、診療成本約束機制等之間的問題協(xié)調(diào)難度較大?？傤~預(yù)付的具體數(shù)額測算按照歷史近3年數(shù)據(jù)測算，難以精細化和科學(xué)化，雖有效控制了費用快速增加，但政策紅線的剛性強，使公立醫(yī)院申報的補償金與實際撥付數(shù)額相差巨大，出現(xiàn)了醫(yī)院由于已超醫(yī)保指標，多診療多虧本，不得不推諉病人的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)萎縮，加深了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理機構(gòu)直接的矛盾，最終導(dǎo)致三方利益受損。此外，總額預(yù)付的激勵作用存在制度障礙。現(xiàn)行的《醫(yī)院財務(wù)制度》明確規(guī)定“業(yè)務(wù)收支結(jié)余應(yīng)于期末扣除按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用的資金后，結(jié)轉(zhuǎn)至結(jié)余分配，為正數(shù)的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定提取專用基金，轉(zhuǎn)入事業(yè)基金?！庇捎诠⑨t(yī)院是非營利性機構(gòu)，在《醫(yī)院財務(wù)制度》的約束下，總額預(yù)付所實行的基金結(jié)余，無法轉(zhuǎn)化為激勵醫(yī)務(wù)工作者的實物，存在暫時無法逾越的制度障礙，因而總額預(yù)付的激勵作用得不到充分發(fā)揮，也弱化了醫(yī)療質(zhì)量和效率的提升。

2．2 總額預(yù)付下的彈性結(jié)算 談判依據(jù)的客觀合理性有待提高 在醫(yī)院與醫(yī)保部門進行年度彈性結(jié)算時，談判的依據(jù)主要圍繞醫(yī)保部門定期抽查的結(jié)果確定的懲罰性的拒付額度，醫(yī)院從自身角度出發(fā)，對醫(yī)保拒付的理由進行辯解和博弈，是一種定性的談判，缺乏量化指標，存在主觀人為因素，使得彈性結(jié)算過于彈性，難以在醫(yī)療機構(gòu)之間呈現(xiàn)公平透明。在醫(yī)院超額后推諉患者方面，現(xiàn)行的彈性結(jié)算無法彌補總額預(yù)付的制度缺陷。因此亟需在彈性結(jié)算中引入更趨合理、客觀的談判依據(jù)。此外，公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門間的談判其實是體制內(nèi)部的談判，沒有真正的利益博弈的成敗，也就無法形成完全的管理制約，使談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制建立的基礎(chǔ)顯得薄弱。

2．3 按病種付費的標準制定缺乏合理性 與臨床路徑結(jié)合難度大 目前納入按病種付費的疾病，其診療的合理成本的測算缺乏合理性。據(jù)測算，地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)按照相應(yīng)的臨床路徑診療規(guī)范進行實際操作，近70%是虧損結(jié)果。合理成本的測算數(shù)據(jù)目前按歷史數(shù)據(jù)計算，但由于存在醫(yī)療補償機制扭曲，價格不合理的現(xiàn)狀，疾病診療的合理成本可能會偏離真實成本，導(dǎo)致按病種付費在醫(yī)院的推行進度緩慢，難度較大，爭議較多。另一方面，在臨床路徑與按病種付費的疾病診療的結(jié)合方面，臨床路徑注重安全和療效，一定程度上會忽略診療的經(jīng)濟和適宜。而按病種付費方式重視的是經(jīng)濟適宜，因此兩者間并非義利共融體，存在利益博弈。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)的管理能力滯后于按病種付費的管理要求，在一定程度上阻礙了按病種付費的推行。

3 Y市醫(yī)保支付方式的制度選擇與設(shè)計的建議

3．1 以總額預(yù)付為前提 在彈性結(jié)算中引入點數(shù)法 完善談判機制 堅持總額預(yù)付的前提，保證基金收支平衡，避免基金運行風(fēng)險。在彈性結(jié)算中引入談判機制，以彌補總額預(yù)付標準的確定缺乏預(yù)見性的不足，特別是規(guī)避總額預(yù)付帶來的醫(yī)療機構(gòu)超額后，推諉患者，尤其是危重患者的制度短板。談判的依據(jù)就是點數(shù)法所測算的結(jié)果。點數(shù)法是將不同級別的醫(yī)療機構(gòu)所開展的診療項目，按照先進水平程度、難易程度、風(fēng)險程度、項目成本，賦予相應(yīng)點數(shù)。醫(yī)院所開展的診療項目越先進、難度越大、風(fēng)險越高、成本越高，其點數(shù)就越大。在年底醫(yī)院和醫(yī)保之間進行彈性結(jié)算的談判時，首先扣除部分風(fēng)險基金，其余的醫(yī)保結(jié)余基金作為一個總盤子，各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院當年度開展的診療項目的點數(shù)之和占所有醫(yī)療機構(gòu)開展的診療項目的點數(shù)總和的比例，分得相應(yīng)比例的醫(yī)保結(jié)余基金。這樣既保證了地區(qū)醫(yī)保基金的總額不會超標，規(guī)避基金風(fēng)險，也鼓勵醫(yī)院重視新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，以及疑難復(fù)雜業(yè)務(wù)的開展，提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，較好地避免了醫(yī)院推諉危重患者行為的發(fā)生。此外，談判還可以考慮將門診人次、出院人次、門診次均費用、住院次均費用、門診藥占比、住院藥占比、住院費用自費比例、分解門診和分解住院行為納入談判的考量指標，作為參考依據(jù)。

3．2 以臨床路徑為載體 完善按病種付費方式作為復(fù)合式支付方式的重要補充 結(jié)合臨床實際，按照“成熟一個，納入一個”的原則，不斷篩選和補充單病種種類，明確其治療方法、收費標準。凡第一診斷和治療方法符合單病種規(guī)定，按臨床路徑管理工作執(zhí)行，控制檢查、規(guī)范用藥，醫(yī)保費用支出單算，不計入總額預(yù)付，但人均住院費用超出單病種定額標準的部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余歸入醫(yī)院。

3．3 推行按病種分值付費 通過預(yù)算管理實行的在總量控制下，實施以病種分值付費為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復(fù)合型住院費用醫(yī)保支付方式改革。開展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取、組建醫(yī)療保險專家?guī)?、基準病種遴選、按照國際疾病分類和手術(shù)分類編碼確定病種分值。以“總量控制，按病種分值月預(yù)結(jié)算，年度決算”為原則，使醫(yī)療保險基金總量得到更為精細、合理、有效控制，醫(yī)療保險基金分配更加公平，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)技人員主動控制醫(yī)療費用并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步提高醫(yī)療保險基金使用效率，減輕參保人員負擔(dān)。

3．4 逐步建立和完善按人頭付費制 引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)推進面向區(qū)域居民的健康管理 降低急劇增長的醫(yī)療費用，促使醫(yī)療保險基金的保障能力獲得最大增強，提高人們的健康水平是從根本上降低群體的醫(yī)療總費用的途徑，這應(yīng)是醫(yī)?；鹋Φ姆较颉Ｍㄟ^預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以有效發(fā)揮支付方式改革帶來的政策成效，尤其對于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”服務(wù)模式的形成以及參保人員健康管理的實現(xiàn)具有基礎(chǔ)性的優(yōu)勢［3］。按人頭付費，需建立一系列激勵機制以達到政策目標。

4 公立醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保支付方式改革的建議和思路

全民醫(yī)保的大環(huán)境已完成形成，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院收入和醫(yī)療行為的影響越來越大，也直接影響著醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量。因此，醫(yī)院需要主動應(yīng)對，從內(nèi)部運營管理上積極探索，實現(xiàn)維護醫(yī)、保、患三方利益，從而獲得更高效率的運營管理，促進自身的長足發(fā)展。

4．1 以臨床路徑為切入點 規(guī)范診療行為 臨床路徑是針對特定疾病而制定的完整的臨床治療程序，是按病種付費的重要參考依據(jù)。因此，醫(yī)院要結(jié)合實際，穩(wěn)步推進臨床路徑的實施，規(guī)范診療行為，控制資源消耗，降低費用支出，從而更多地得到醫(yī)保按病種付費方式的政策支持，獲得更多費用結(jié)余，減輕總額預(yù)付帶給醫(yī)院的運營壓力。

4．2 推進全成本核算 加強成本管理 總額預(yù)付制的實行，倒逼醫(yī)院開展成本控制，提升內(nèi)涵效益。在保證醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量的同時，從各個環(huán)節(jié)核算成本，降低費用支出。要優(yōu)化診療流程、簡化環(huán)節(jié)，使臨床診療各環(huán)節(jié)銜接更緊密，加快床位周轉(zhuǎn)，降低平均住院日。要重視高性價比耗材、藥品、設(shè)備的選用，控制費用支出，從而降低診療成本，提高運營效率，創(chuàng)造更好的經(jīng)濟效益。

4．3 重視社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)與合作 主動拓展社區(qū)健康管理 獲得更多按人頭付費的醫(yī)保資源 未來醫(yī)保支付方式將逐步引導(dǎo)和促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制的發(fā)展，從而逐步完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)保將會以按人頭付費的方式給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更多資源傾斜，這也是醫(yī)保支付方式發(fā)展的趨勢。因此醫(yī)療機構(gòu)要重視面向社區(qū)的居民健康管理，推進社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)、加強與社區(qū)服務(wù)中心的合作，建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診機制和流程，擴大服務(wù)輻射面，打造區(qū)域品牌，從而獲得更多的醫(yī)保資金來源，創(chuàng)造良好社會效益和經(jīng)濟效益。

4．4 以信息化為手段 開展院內(nèi)醫(yī)保管理 建立院內(nèi)醫(yī)保信息平臺，整合科室經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)，實現(xiàn)院、科兩級醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的分享?？剖邑撠?zé)人可以實時查閱本科室醫(yī)保指標的完成情況，包括醫(yī)保費用額度支出、藥占比、檢查占比、平均住院日、次均費用、自費比例等數(shù)據(jù)，便于進行預(yù)警管理。在醫(yī)院層面，按照新《醫(yī)院會計制度》，財務(wù)管理者要對不同渠道的醫(yī)保資金分設(shè)明細科目，建立醫(yī)保資金輔助賬，及時將住院醫(yī)保病人的費用情況納入醫(yī)保信息平臺，追蹤醫(yī)保費用結(jié)算超支情況，并嚴格按列入醫(yī)保收費價格目錄的耗材、設(shè)備等進行收費，以減少拒付風(fēng)險。財務(wù)管理部門要定期整理醫(yī)保匯款情況，對出現(xiàn)的問題及時與醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商和催收，減輕醫(yī)院資金收轉(zhuǎn)壓力［4］。醫(yī)保管理者要實時了解全院醫(yī)保運行狀況，酌情進行管理干預(yù)。此外，明確獎懲措施，對于執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定較好、結(jié)余較多的科室進行分級獎勵。

1 徐瑋．醫(yī)保支付制度改革利益相關(guān)者分析及思考［J］．中國衛(wèi)生資源，2013，(2):137 －139．

2 王巒，荊麗梅，梁鴻，等．醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行的機理探討［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，(5):39－42．

3 梁鴻，賀小林．醫(yī)保支付方式改革政策演進路徑的前瞻分析［J］．中國醫(yī)療保險，2012，(3):38 －40．

4 鄭大喜．醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(2):55 －58．