石巧云

近幾年，揚州市婦幼保健院積極落實國家醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)的發(fā)展，全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點，加強醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，醫(yī)保工作取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

1 領(lǐng)導(dǎo)重視 健全制度 夯實醫(yī)保管理工作基礎(chǔ)

1．1 建立醫(yī)保管理小組 建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)保辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強的同志專職從事醫(yī)保管理工作。

1．2 組織協(xié)調(diào)醫(yī)保管理 醫(yī)保辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及醫(yī)保的事宜，各職能部門提出共同協(xié)作措施，相互配合解決。監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下暢通，合理快速運轉(zhuǎn)。

1．3 完善醫(yī)保管理制度 醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強醫(yī)療保險管理工作的規(guī)定》《醫(yī)療服務(wù)收費退費管理制度》。醫(yī)院在完善相關(guān)醫(yī)保管理制度基礎(chǔ)上，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程》《醫(yī)保病人院外檢查流程》《醫(yī)保病人特殊病種審批流程》《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程》等服務(wù)流程。為保證醫(yī)保工作規(guī)范，同時制定了《關(guān)于加強醫(yī)保用藥管理的通知》《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》等文件;使醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實施。

2 加強宣傳 全員培訓(xùn) 確保醫(yī)保政策人人知曉

2．1 院內(nèi)宣傳培訓(xùn) 隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，全方位的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。首先，在醫(yī)院開展醫(yī)保知識培訓(xùn)，將醫(yī)保政策和知識細化為試卷，以考試測評的形式，促進相關(guān)崗位人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策及知識，確保醫(yī)保政策人人知曉。其次，醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)，有最新的醫(yī)保政策都會打印成文分發(fā)到相關(guān)科室，供大家學(xué)習(xí)。第三，組織臨床、醫(yī)技、藥事、機關(guān)后勤科室分組進行醫(yī)保知識競賽。通過積極有效的政策宣傳，使全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。

2．2 參保人員的政策宣傳 一是多形式多渠道擴大參保者對醫(yī)保知識的知曉率。通過醫(yī)院門診候診大廳、急診、住院部等醒目處的電子屏幕滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，開辟院內(nèi)醫(yī)保知識宣傳欄，向每位醫(yī)保病人分發(fā)《參保病人住院須知》，不斷強化各類參保人員的醫(yī)保意識。二是根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》精神，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費用自付比例，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，收費處墻壁上都張貼各種檢查項目和藥品目錄價格，各種費用全部做到自愿、公開、透明。三是住院處在辦理醫(yī)保病人出院時，工作人員都要認(rèn)真核對住院首頁信息，看出院診斷是否與入院診斷相符，不屬于醫(yī)保范圍的疾病，就要撤銷醫(yī)保登記，讓病人用自費方式結(jié)算;如果結(jié)算后發(fā)現(xiàn)報銷金額嚴(yán)重失調(diào)的都會向上級醫(yī)保部門反映，找到原因后，通過醫(yī)保局重新給病人結(jié)算。

3 規(guī)范行為 合理收費 切實加強醫(yī)保監(jiān)督管理

3．1 自費項目 過高的全額自費直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個人負(fù)擔(dān)額度。醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，通過減少醫(yī)保患者的范圍外用藥和檢查治療，將醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)降到最低點，切實保障醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>

3．2 自付項目 部分自付項目與全額自費項目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費用直接由醫(yī)?；颊咧Ц叮∪巳绻请p重疾病入院的，如妊娠合并膽汁酸增高，住院處工作人員要及時提醒病區(qū)，把需要自付的部分金額，如關(guān)于胎兒的檢查和治療單獨列出，請病人去門診把這部分不屬于醫(yī)保報銷的范圍的費用繳清后再辦理醫(yī)保結(jié)算。

3．3 天數(shù)項目 目前醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。醫(yī)保病人出院當(dāng)天結(jié)算不推遲不拖延。

3．4 支出項目 合理控制藥品費用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來醫(yī)院探索解決的焦點問題之一，也是醫(yī)療保險管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通3項制度改革必須同步進行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格合理。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人出院帶藥最多不超過7天的規(guī)定，中藥煎劑控制在7天以內(nèi)，且不可攜帶注射類及與出院診斷無關(guān)的藥物，以及預(yù)付檢查治療項目。

醫(yī)院除以上規(guī)范收費行為外，不斷完善病人投訴處理機制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，大屏幕上隨時都有醫(yī)保知識的宣傳，告知病患醫(yī)保報銷比例，門診大廳顯眼位置放置醫(yī)保投訴箱，及時受理病人投訴。

4 密切配合 強化溝通 積極營造醫(yī)保和諧氛圍

醫(yī)院對醫(yī)療保險的管理，既要對內(nèi)嚴(yán)格控制，也要對外拓展，以取得上級醫(yī)保管理機構(gòu)和社會各界的支持和理解。實際工作中，一方面要加強與醫(yī)保部門的聯(lián)系，做好與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，相互配合、相互促進，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解影響醫(yī)療費用的客觀因素，構(gòu)建和諧的醫(yī)保氛圍，爭取政策性補償。另一方面，要自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管和指導(dǎo)，自覺接受廣大參保人員和社會各界的全方位監(jiān)督，強化醫(yī)院內(nèi)部管理和行業(yè)自律，進一步推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范化、專業(yè)化、制度化管理。

醫(yī)保工作既是一項政策性、操作性很強的工作，也是一項社會各方面關(guān)注度高、涉及千家萬戶利益的工作，無論是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，還是定點醫(yī)院，都需要在具體工作中不斷探索科學(xué)、合理、有效的管理辦法，才能切實維護人民群眾的健康利益。只有讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全面了解醫(yī)院醫(yī)保工作的全過程、了解影響疾病診治、影響醫(yī)療費用支出的客觀因素，才能取得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支持和理解。醫(yī)院只有吃透相關(guān)的政策規(guī)定，才能制訂出符合醫(yī)、保、患三方利益的管理辦法和措施，更好地落實醫(yī)保政策，更好地為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，獲取醫(yī)、保、患三方共贏的和諧醫(yī)保局面。