豈艾蕪

等級醫(yī)院評審中檔案管理上等達標的若干思考

豈艾蕪①

通過對醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀的分析，提出檔案管理應重在平時，全力加強醫(yī)院檔案管理建設；以評促優(yōu)，全面提高醫(yī)院檔案管理水平。同時從理念、制度和信息支撐3個方面對今后加強檔案管理作出思考。

等級醫(yī)院 檔案管理 上等達標

等級醫(yī)院評審是一個醫(yī)院綜合實力和整體水平的具體表現(xiàn)，它從“質量、安全、服務、管理、績效”等不同方位，多個角度、各個層次對醫(yī)院進行系統(tǒng)的評價，而檔案管理又是等級醫(yī)院評審中重要的一個環(huán)節(jié)。作為醫(yī)院在從事醫(yī)療、科研、教學、行政管理以及其他和活動中形成的歷史記錄，醫(yī)院檔案資料是醫(yī)院工作的脈絡和骨架，是醫(yī)院管理的重要依據(jù)和重要信息。所以，做好檔案資料的收集、整理、分類、組卷工作，是確保等級醫(yī)院評審成功的重要步驟。

1 醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院檔案管理工作各級管理人員重視不夠 在醫(yī)院建設中，各級管理人員大多關注醫(yī)療技術的提高，對檔案工作的重要性沒有足夠的重視，也沒有對檔案管理提出具體的計劃和要求。主要體現(xiàn)在：一是不注意保存，由于部門檔案是各自保存，分散管理，沒有及時整理歸檔，更談不上利用；二是部分管理人員缺乏檔案管理的基本常識；三是不善于合理利用，一些部門把檔案資料作為科室甚至是個人的資料，據(jù)為己有，甚至發(fā)生人離開原崗位資料就帶走了的現(xiàn)象，使得檔案資料的利用沒有得到最大化。

1.2 醫(yī)院檔案管理人員專業(yè)素質不強 檔案管理是一項面廣量大的工作，工作枯燥但對責任心的要求還特別高。目前醫(yī)院檔案管理人員突出表現(xiàn)為專業(yè)知識老化、知識面狹窄、知識結構不合理等。部分醫(yī)院領導將檔案工作簡單地理解為把文件材料收集起來，裝訂一下，認為什么人都能干得好，忽視檔案管理工作者也需要一定的專業(yè)知識，需要建章立制，依法保管與利用，更需要借鑒先進的管理經(jīng)驗和技術，不斷提高管理水平。因而致使許多檔案管理人員屬于兼職且調動頻繁，也影響了檔案管理工作人員的積極性，最終影響了檔案管理的工作質量。

1.3 醫(yī)院檔案管理信息化程度不高 目前檔案檢索工具種類單一、功能不全、檢索速度慢、效率低，傳統(tǒng)的檔案利用方式已不適應檔案用戶和檔案信息加工的需要，雖然許多醫(yī)療單位也已經(jīng)開始嘗試使用電子檔案，但由于在軟件設計與開發(fā)過程中檔案管理者參與較少，導致軟件開發(fā)者不能將檔案管理的專業(yè)要求很好地實現(xiàn)，產(chǎn)生了信息輸入困難、信息歸類不嚴謹、搜索結果錯誤等問題。以我院為例，由于上級檔案部門提供的檔案管理軟件與本單位信息中心數(shù)據(jù)庫不兼容，經(jīng)常發(fā)生操作困難的現(xiàn)象，為防止數(shù)據(jù)丟失，只能手工登記與電腦數(shù)據(jù)錄入并用，確實增加了檔案管理員的工作負擔。

2 醫(yī)院檔案管理上等達標的途徑

2.1 重在平時 全力加強醫(yī)院檔案管理建設 一是建立健全醫(yī)院檔案管理制度。醫(yī)院檔案由于內容廣泛，專業(yè)性強，保管要求及保密性高等原因，所以必須建立一套行之有效的管理制度，并不斷地加以完善，特別是要重視建立和完善檔案材料的收集、登記制度，實現(xiàn)動態(tài)管理和考核制度，一旦發(fā)現(xiàn)缺失遺漏，應及時查補，確保檔案的完整性。

二是開展醫(yī)院檔案管理技術培訓。我院明確檔案管理專職人員，安排參加檔案行政主管部門舉辦的檔案業(yè)務知識培訓，滿足實際工作需要，并組織了各個職能處室的檔案管理人員到檔案工作先進單位參觀學習，學習他們先進的管理模式和操作流程。為了更好地做好檔案工作，醫(yī)院還專門請檔案局的老師來院進行培訓，按照評審新規(guī)定自查，發(fā)現(xiàn)了缺乏日常資料系統(tǒng)的收集和整理、計劃和制度與實際工作脫節(jié)，以及發(fā)現(xiàn)問題后缺乏改進措施等，針對問題及時整改。并將先進的檔案管理方法運用到醫(yī)院的檔案管理工作中去，取得了良好的效果。

三是加強醫(yī)院檔案硬件和軟件設施建設。在硬件方面，配備計算機、掃描儀、光盤刻錄機、互聯(lián)網(wǎng)設備等現(xiàn)代化辦公設備，改善檔案室環(huán)境，閱檔室、工作室、庫房分開，是目前醫(yī)院檔案管理迫切需要解決的問題。醫(yī)院領導加大檔案工作的資金投入，規(guī)劃了新的檔案室，切實做到“三室分開”、達到“八防”要求，并按照星級標準要求，建立院史檔案館。在軟件方面，醫(yī)院信息處設立檔案工作專用服務器，開展檔案數(shù)據(jù)庫建設，引進專業(yè)檔案管理軟件，進行在線歸檔與管理，在內部局域網(wǎng)和OA辦公系統(tǒng)中建立管理模塊，實現(xiàn)網(wǎng)上檢索、查閱等功能。在醫(yī)院網(wǎng)站開設檔案管理網(wǎng)頁，建立檔案管理、檔案時訊、檔案常識、陳列館史料和檔案論壇等欄目。

2.2 以評促優(yōu) 全面提高醫(yī)院檔案管理水平 一是知曉等級醫(yī)院評審查閱的檔案內容。根據(jù)評審要求，評審專家以查看近3年的醫(yī)院管理和醫(yī)療質量的檔案資料為主線，結合現(xiàn)場檢查、操作考試等途徑進行全方位評審。內容涉及醫(yī)院管理的各個方面，每1類又細化為幾十項專項指標，比如醫(yī)療安全、核定床位、人員配比、人才建設、院務公開、滿意度調查、信息管理等等，從制度、法規(guī)的制定到執(zhí)行落實情況，從最原始記錄到匯編，無一不納入評審內容。評審中，各個資料組成員根據(jù)要求提供原始檔案，如：行政組要提供組織機構圖、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證、科室架構圖、醫(yī)院辦公會記錄、醫(yī)院規(guī)章制度、總值班流程、行政查房記錄、各類委員會記錄等；醫(yī)療組要提供病案管理、輸血、院感、藥事、護理、醫(yī)療安全等相關委員會工作記錄、質量控制的有關業(yè)務報表、病床使用情況、病床周轉情況、手術分級、藥品收入比例以及新技術新項目技術檔案、重點?？平ㄔO、科研課題及成果、病歷書寫、病歷管理、三基培訓、急會診及搶救記錄等資料。醫(yī)院檔案管理人員必須做到心中有數(shù)。

二是完善等級醫(yī)院評審所需的檔案資料。一是嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，做好各類原始資料的收集整理工作，以往的檔案更加側重于醫(yī)院大事記、人員檔案、年度報表等。通過等級評審工作，將醫(yī)療質量管理、?？漆t(yī)師培訓等專題也作為檔案工作的重要內容。二是科學有效地收集整理，分門別類地利用好各類檔案資料，做好各類臺賬資料備查。等級醫(yī)院評審涉及部分指標是醫(yī)院日常的工作，但卻并不在原有的歸檔范圍之列，如門診預約診療、與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務、醫(yī)院有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排、職能部門對臨床科室的監(jiān)管資料、醫(yī)療救治的制度流程、各類委員會的記錄、紀要、后勤部門消防演練記錄等等都是以往歸檔中沒有的項目，應該及時納入歸檔范圍，使醫(yī)院的檔案不僅完整而且豐富。

三是建立等級醫(yī)院評審專用的檔案系列。在迎檢中，我院按照原衛(wèi)生部、原省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審的新標準，重新梳理醫(yī)院質量管理組織架構，建立了醫(yī)療、護理質量管理和持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標等，同時對標準中提及的重點科室、重點部門、關鍵環(huán)節(jié)，如醫(yī)療技術、臨床路徑、單病種管理、手術管理、急診、麻醉、重癥醫(yī)學科、輸血、感染管理等方面，均給予重點關注，按照標準重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循環(huán)，反復督查新建制度的可操作性及規(guī)范性。2013年，我院在三甲復核評審中共準備了629卷檔案資料，其中醫(yī)務處182卷，護理部60卷，院感處34卷，院辦25卷，等等，這些完整齊備的檔案資料，全面細致地反映了醫(yī)院醫(yī)療、管理等部門的真實情況，得到了評審專家的一致好評。

3 進一步加強檔案管理的幾點思考

等級醫(yī)院評審是對醫(yī)院整體實力的一次綜合評定，要真正做到“以評促改，以評促建，以評促優(yōu)”的目的，必須進一步提高檔案管理的認識，完善醫(yī)院的檔案管理制度，使醫(yī)院檔案工作更趨制度化、規(guī)范化和科學化[1]。

3.1 理念先行 提高檔案管理全員化認識 等級醫(yī)院評審對醫(yī)院檔案工作提出了一個區(qū)別于傳統(tǒng)檔案管理的新要求，檔案工作不再僅僅局限于辦公室、人事處、病案室、財務處等幾個部門，它對各個職能處室都提出了要求，通過這次等級醫(yī)院評審，雖然彰顯了檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性，但也暴露了各部門檔案收集意識的薄弱，很多部門在評審資料準備階段才發(fā)現(xiàn)許多原始資料如會議記錄、演練記錄等不完全，工作都做了但是什么記錄都沒有，既沒有留計劃、簽到、講課內容，也沒有留影像記錄等，許多第一手資料就這么缺失了。所以，在今后的工作中，醫(yī)院除了要加強組織領導，還要強化檔案工作重要性的宣傳，努力營造檔案工作人人重視和參與的氛圍。

3.2 建章立制 確保檔案管理機制化運行 在醫(yī)院評審中將PDCA模式應用于醫(yī)院自我評價工作中，其流程是： (1)P(P1an)——計劃。醫(yī)院要組建以院長為一把手、科室主任為成員的醫(yī)院評審委員會，精讀標準，掌握標準，制定各個科室的迎評方案，即做什么，什么時間做，怎么做，誰來做，做到什么程度等都要計劃明確，并形成制度[2]。(2)D(D0)——執(zhí)行，確定目標后，落實到位，責任到人?？剖液蛡€人按規(guī)定實施計劃，包括個人自主執(zhí)行與科室主任督促執(zhí)行。(3)C (Check)——檢查，醫(yī)院評審委員會定期派工作人員檢查計劃的執(zhí)行情況，要以《評審標準》為出發(fā)點，將已經(jīng)完成的計劃同目標值進行比較，看是否達到了預定目標，并找出未完成的原因。(4)A(Action)——處理，對實施的效果進行總結和歸納，對不能完成的，總結原因，重新修訂計劃，進入下一輪PDCA循環(huán)。

3.3 信息支撐 構建檔案管理現(xiàn)代化平臺 為了滿足檔案數(shù)量急劇增加和現(xiàn)代化醫(yī)院對檔案利用頻繁的需求，醫(yī)院必須大力改變和更新檔案利用的方法，加強檢索工具體系建設，建立檔案目錄中心。同時，樹立檔案信息資源共享意識，全面提高檔案現(xiàn)代化管理水平。要建立區(qū)別于傳統(tǒng)檔案管理的模式，使傳統(tǒng)檔案館向數(shù)字檔案館發(fā)展。數(shù)字檔案館是建立在現(xiàn)代信息技術普遍運用基礎上，利用數(shù)字化手段，對數(shù)字檔案信息進行收集、管理，實現(xiàn)檔案信息資源共享的超大規(guī)模、分布式的數(shù)字信息系統(tǒng)[3]。要想實現(xiàn)檔案現(xiàn)代化管理，就必須積極推進檔案全文數(shù)據(jù)庫建設，逐步實現(xiàn)全文信息查詢、資源共享，充分利用現(xiàn)代科技，加快檔案信息數(shù)字化處理步伐。

1 張勇.淺談醫(yī)院評審對醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的促進作用[J].醫(yī)學理論與實踐,2012，25(17):2189-2190.

2 顧青，黃輝，黃炳梅.患者滿意度調查在醫(yī)院評審中作用的探討[J].2012，29(6)：22-24.

3 曾紅.試論信息網(wǎng)絡環(huán)境下檔案管理[J].檔案學研究，2008，1：50-52.

·本文編校 朱 毅·

2014-08-18)

①無錫市人民醫(yī)院 無錫市 214023