許岳亭 袁曉琳 梁 爽 黃凱裕

（1.南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇南京210023）

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專著，本書不僅對中醫(yī)理法方藥有精辟論述，且散在記載了張仲景運用針灸治療疾病的經(jīng)驗。雖然書中涉及針灸的條文僅17條，但是貫穿了針灸理法方穴術(shù)整個體系，滲透在理論、原則、預防、治療、預后和宜忌等各個方面，對現(xiàn)代臨床針灸療法具有重要指導意義。茲歸納分析如下。

1 針灸療法的理論基礎(chǔ)和治療原則

《金匱要略》以整體觀念為指導思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)來論述疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷、預防、治療和預后。本書在生理上提出“若五臟元真通暢，人即安和”的著名論點；在病因上，以客氣邪風為主因、臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，提出“千般疢難，不越三條”的分類方法；在病理上，認為“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。全書辨證論治緊密聯(lián)系臟腑經(jīng)絡(luò)，因此治療上不管是運用藥物或是針灸療法，都是為了調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能。經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系臟腑的通道，所以辨臟腑、明經(jīng)絡(luò)自然就是針灸治療的理論基礎(chǔ)。[1]全書首篇《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)……四肢才覺重滯，即導引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞。”為了預防疾病的發(fā)生，平素應(yīng)當內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣。以中風病為例，經(jīng)絡(luò)受邪，及早使用針灸等法，防止病邪傳入臟腑；四肢九竅才覺重滯，經(jīng)脈尚未閉塞，可使用引導、吐納等法驅(qū)邪外出。后世在此基礎(chǔ)之上發(fā)揮張仲景治學思想，認為針刺與腧穴經(jīng)絡(luò)論、腧穴論密切相關(guān)，可以說張仲景對針刺理論的發(fā)揮，為針刺方法與經(jīng)絡(luò)學說的結(jié)合，以及后世針灸學的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。[2]《婦人雜病脈證并治第二十二》云：“三十六病，千變?nèi)f端；審脈陰陽，虛實緊弦；行其針藥，治危得安。”婦人雜病變化多端，要注意脈診和脈癥合參，審陰陽、辨虛實，按其證候特點選擇合適的治療方法，或施藥或行針，即可使病情好轉(zhuǎn)。本條雖然是婦人雜病篇的內(nèi)容，但因婦科病病因病機相對復雜，變化較多，具有一定的代表性，故此條文也可視為針灸治病的原則。

2 針灸的預防作用

針灸不但可以治療多種疾病，而且可以起到預防疾病的作用，即所謂治未病。自古醫(yī)者就提倡治未病?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病。”《素問·玉機真臟論》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，各傳其所勝?！痹诖嘶A(chǔ)上，張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治未病方法，提示治“未病”的兩層含義：其一是防病于未然，其二是既病防傳?！督饏T要略》首篇中“四肢才覺重滯，即導引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞”就闡述了針灸療法在治未病中的重要作用。

3 針法的治療作用

3.1 祛風解表，發(fā)汗截瘧 《瘧病脈證并治第四》云：“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也。”瘧病位于半表半里，屬少陽，其脈自弦，弦緊主里寒盛，治以針灸發(fā)其汗。本條以瘧病偏于表寒為例，說明針灸可以祛風解表，發(fā)汗截瘧。

3.2 引陽散寒 《血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之……宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！别B(yǎng)尊處優(yōu)之人，外盛內(nèi)虛，腠理不固，易感風邪，發(fā)為陽氣閉阻、血行不暢之血痹。血痹輕證病變僅在經(jīng)脈，尚未傳入臟腑，故只見肢體局部肌膚麻木的體表癥狀。治療時不當獨治血分，更應(yīng)以通行陽氣為主，因為氣行則血行，風邪得以外解，取“治風先治血，血行風自滅”之意。臨床治療時針刺手法宜輕，針刺深度宜淺。

3.3 通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié) 《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》云：“病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經(jīng)傷也?！滨悯晔亲闾柦?jīng)脈受傷的病癥。經(jīng)氣不利，筋脈失養(yǎng)，故下肢活動不利。臨床治療時可針刺足太陽膀胱經(jīng)上的合陽、承筋、承山、飛揚等穴，使經(jīng)脈氣血通暢，疼痛自止，趺蹶自愈。有學者認為該病類似于西醫(yī)學的帕金森病，臨床治療時可以輔以針灸療法[3]。

3.4 調(diào)經(jīng)氣利小便 《婦人妊娠病脈證并治第二十》云：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀……此心氣實，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈。”妊娠七月傷胎，出現(xiàn)腹部脹滿、小便不利、腰以下沉重不適等癥狀，如患水氣病狀。此是由于心火氣盛，火乘肺金，導致肺失清肅，氣血津液敷布異常，最終胎失所養(yǎng)。治宜瀉心火，利水道，法當針刺勞宮、關(guān)元。勞宮為手厥陰心包經(jīng)滎穴，針刺之能瀉心火。關(guān)元為小腸募穴，又是足三陰經(jīng)與任脈交會穴，針刺之能利小便。兩穴配合，標本同治，可望病去胎安。然而為了避免損傷胎兒，現(xiàn)代醫(yī)家在一般情況下不會輕易針刺孕婦的勞宮、關(guān)元兩穴。張仲景提出針刺關(guān)元，取有故無殞、急則治標之意。

3.5 清肝瀉實 《婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。”又云：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之。濈然汗出者愈?！睏l文中“熱入血室”是指邪熱與血互相搏結(jié)于血室。前者是描述婦人在經(jīng)期感受外邪，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、肝膽不舒、心神不寧的癥狀；后者是指婦人在非經(jīng)期，陽明邪熱熾盛，迫血下行。雖然兩者癥狀不同，但究其病機，都是熱入血室。治療當針刺期門穴?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！庇捎谌梭w陰陽氣血內(nèi)外上下相互貫通，針刺陰分或陽分，可使氣血平衡，陰陽互治。肝之募穴期門是肝經(jīng)氣結(jié)聚并與體表相連之處，針刺之可瀉熱，令陰陽和，周身微汗出而愈。而期門又為足太陰脾經(jīng)、陰維脈之交會穴，所以針刺之有實脾之效?，F(xiàn)代臨床治療熱入血室病癥，通常先辨別是否有瘀血。若無瘀血，治以清熱涼血，可以使用生地、丹皮；若有瘀血，可用丹參、桃仁、赤芍。同時選取足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上的若干穴位，針刺施以瀉法。

4 灸法的治療作用

4.1 溫經(jīng)散寒 《奔豚氣病脈證治第八》云：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！睙樒群固^而傷其心陽，外寒從針孔入通于腎，陰寒之氣從少腹上沖至心，發(fā)為奔豚。寒邪滯于針處不得疏散，郁而化熱，皮膚突起如赤核。當內(nèi)外并治，外用灸法溫經(jīng)散寒，內(nèi)服桂枝加桂湯調(diào)和陰陽，平?jīng)_降逆。此處灸法和湯藥并用，糾正了針刺不當?shù)暮蠊崾九R床應(yīng)當仔細辨證，選擇合適的治療方法。條文中“核起而赤”可能相當于西醫(yī)學中的局部炎癥，說明古代醫(yī)家曾用灸法治療炎癥?，F(xiàn)代研究表明，灸法可改善微循環(huán)，有活血化瘀作用，又可使白細胞低者升高，增強巨噬細胞的吞噬能力，從而提高機體的免疫功能。[4]

4.2 扶陽固脫 《嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也?！北緱l論述下利脾腎陽衰的危候。陰寒下利，真陽衰微，陽氣內(nèi)不能溫通經(jīng)脈而脈伏，外不能溫煦四肢。按照“寒者溫之”、“陷下則灸之”的理論，治療時急用溫灸，以冀扶陽固脫?！侗怡o心書》云：“醫(yī)之治病用灸，如做飯需薪?！睂τ陉柼撚撝耍姆ㄈ匀皇鞘走x的救急方法。當代治療此類陽虛暴脫危重證，普遍采用藥物配合灸法治之。針刺涌泉可以開竅醒神，使上越的浮陽下潛；灸內(nèi)關(guān)、百會可以升提陽氣、強心升壓；灸氣海、關(guān)元可以培補元氣，共奏扶陽固脫之功。

4.3 回陽救逆 《雜病方第二十三》云：“救卒死而張口反折者方，灸手足兩爪后十四壯了，飲以五毒諸膏散?！庇衷疲骸熬茸渌蓝闹皇帐П阏叻健男南乱淮?，臍上三寸，臍下四寸，各一百壯，差。”條文中“卒死”即西醫(yī)學中的假死狀態(tài)，是指患者的循環(huán)、呼吸和腦的功能活動高度抑制，生命機能極度衰弱的一種狀態(tài)，雖然患者沒有死亡，但是用一般臨床檢查方法已檢測不出生命指征。其病機為陰陽逆亂，氣血失衡，以致驟然風動，經(jīng)絡(luò)閉阻。此時若用藥物治療很可能延誤病情，所以急用灸法回陽救逆。第一則條文描述的是閉證，可灸兩足爪后十二經(jīng)井穴，分別是少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少沖、少澤、大敦、隱白、涌泉、厲兌、至陰和足竅陰。《靈樞·九針十二原》云：“病在臟者，取之井。”《類經(jīng)》云：“脈氣由此而生，如井泉之發(fā)，其氣正深也?！本ㄊ顷庩柦?jīng)脈經(jīng)氣相交接之處，灸之可以外通陽氣，開竅醒神。第二則條文描述的是脫證，可灸任脈穴位以溫通陽氣，回陽救逆。清代程林在《金匱要略直解》中寫道：“心下一寸，當是上脘穴；臍上三寸，當是中脘穴；臍下四寸，當是關(guān)元穴?！边@3個穴位可以看作上、中、下三焦的代表穴位，臨床治療時可以輔以鳩尾、建里、中極等穴。

5 針灸判斷預后

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之?！北緱l論述寒疝兼表證的證治。若采用灸法、刺法或各種藥物都不見效，則說明陰寒內(nèi)盛，陽衰失展，營衛(wèi)氣血不和，內(nèi)外邪氣牽制不服，三分在表，七分在里。當用表里雙解之烏頭桂枝湯，以攻寒止痛、調(diào)和營衛(wèi)。由此觀之，灸法在此處不僅有治療作用，更有判斷疾病預后的作用。張仲景提示我們應(yīng)準確把握灸刺的效力范圍，臨床遇到此類危急重癥，灸刺效力往往不夠，應(yīng)及時采用特定藥物。在《嘔吐噦下利病脈證治第十七》中，張仲景以扶陽固脫法治療下利陽隨陰脫，陽氣虛陷之危候，并且根據(jù)灸后陽氣恢復的情況來判斷疾病的預后。若灸之不溫，陽氣衰敗難復。若脈不還，反而微喘，陰氣下竭，陽氣上脫，是陰陽離決的危象。正如《金匱要略心典》云：“殘陽上奔，大氣下脫，故死?！比羯訇幠I脈（太溪穴）弱于趺陽胃脈（沖陽穴），說明胃氣尚存，有胃氣則生，是為順證。

6 針灸注意事項

《痙濕暍病脈證治第二》云：“痙病有灸瘡，難治?！悲d病的病機是感受風邪，津液不足，筋脈失養(yǎng)。若誤用火攻，強發(fā)其汗，會導致發(fā)熱更甚，津血重傷，故曰難治。此處灸瘡應(yīng)是由瘢痕灸產(chǎn)生的，非但不能祛邪，反而使外邪流連肌表，甚至由表入里，導致氣血陰陽損傷，正虛邪實，纏綿難愈。本篇條文“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”論述的是寒濕在表的證治?！盁庇蔁嵘f明有里熱，不能發(fā)汗太過，當以麻黃加術(shù)湯微微發(fā)汗。“火攻”指火針、艾灸、熨熏等療法，火攻可致大汗淋漓，而火熱之邪與濕邪搏結(jié)，易導致衄血、發(fā)黃等變證。本篇另一條文“太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲……加溫灸，則發(fā)熱甚”論述的是傷暑的脈證和誤治后的變證。暑天人體陽氣隨汗外泄，陰氣內(nèi)傷，出現(xiàn)身熱、口干、齒燥的癥狀，屬氣陰兩傷，治宜清暑益氣。誤用溫針則助熱傷陰，津傷更甚，多產(chǎn)生變證?！饵S疸病脈證并治第十五》云：“病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時，火劫其汗，兩熱所得?！秉S疸伴發(fā)熱、煩喘、胸滿、口燥，屬濕熱交蒸之證，卻以火劫其汗，熱者熱之，而熱愈增。治以攻下法通腑泄熱。

7 結(jié)語

綜上所述，《金匱要略》記載的針灸療法具有如下特點：（1）針灸療法需在辨證論治的指導思想下進行。（2）針灸治療范圍廣泛。針法可解表祛邪、引陽散寒、通經(jīng)理氣、清肝瀉實，灸法可溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、回陽救逆。（3）針、灸、藥應(yīng)當靈活選擇，因證施治。在正確辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情的輕重緩急，正確評估針灸和藥物的效力，選擇最恰當?shù)闹委煼绞?。?）針灸療法多循經(jīng)取穴，多選用井穴、滎穴、募穴。（5）灸法除了治療功能，尚有輔助判斷疾病預后的作用；臨床遇到濕病、痙病、氣陰兩傷等病癥時，慎用灸法，防止生成變證?！督饏T要略》全書正文共有399則條文，其中涉及針灸理論和治療方法共17則條文。張仲景的論述言簡意賅，起到了提綱挈領(lǐng)的作用。在理論上，臟腑經(jīng)絡(luò)是針灸療法的基礎(chǔ)，針灸可以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，從而達到治愈疾病的目的；在實踐上，提倡藥物、針刺、溫針、艾灸、熨熏等多元化療法。藥王孫思邈曰：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也。針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也……知針知藥固是良醫(yī)?！鄙钊肜斫庵倬氨孀C思想，重視其針藥合用、辨證施治的思維體系，對現(xiàn)代臨床針灸治療疾病具有重要的指導意義。

[1] 賈瑞明.淺議《金匱要略》對針灸的指導.遼寧中醫(yī)雜志，2010（S1）：259

[2] 任少輝，席鵬飛，馬曉峰.張仲景《金匱要略》中針灸療法初探.河北中醫(yī)，2012（4）：598

[3] 朱鵬舉.《金匱要略》“趺蹶”條文解讀.中醫(yī)藥通報，2007，6（3）：26

[4] 龍瑞敏，李忠清.《金匱要略》針灸療法探析.貴陽中醫(yī)學院學報，1991（3）：7