鄧文杰 秦青平 夏玉春

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·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用

鄧文杰 秦青平 夏玉春

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的可行性和臨床價值。方法 對2011年6月至2013年6月間接受雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的30例胃間質(zhì)瘤病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。30例胃間質(zhì)瘤病人中男性16例，女性14例，年齡40～70歲，18例有上消化道不適，2例有上消化道出血癥狀，其余10例為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀、體征，胃鏡檢查示黏膜下隆起；超聲胃鏡示病灶處呈低回聲或強回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，位于黏膜下層或固有肌層。術(shù)前所有病例均行超聲胃鏡和CT檢查報告提示胃間質(zhì)瘤，其中20例位于胃體前壁，6例位于胃體后壁大彎側(cè)，4例位于胃底小彎側(cè)，直徑1.5～3.0 cm，邊界清楚。結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間(60±15) min，術(shù)中出血量(30±10) ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(24±8) h，術(shù)后住院(5±2) d，無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪12～36個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤是安全可行、具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點，療效滿意。

胃腸間質(zhì)瘤；腹腔鏡；胃鏡

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，手術(shù)切除是治療的首選方法，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除具有微創(chuàng)的特點，已成為主要的手術(shù)方式，但單獨用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)較小的病灶，對腫瘤的定位比較困難；而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤具有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)就對我科2011年6月至2013年6月間接受雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的30例胃間質(zhì)瘤病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討雙鏡聯(lián)合治療的安全性和療效。

資料與方法

一、一般資料

30例胃間質(zhì)瘤病人中男性16例，女性14例，年齡40～70歲，18例有上消化道不適，2例有上消化道出血癥狀，其余10例為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀、體征，胃鏡檢查示黏膜下隆起；超聲胃鏡示病灶處呈低回聲或強回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，位于黏膜下層或固有肌層。術(shù)前所有病例均行超聲胃鏡和CT檢查報告提示胃間質(zhì)瘤，其中20例位于胃體前壁，6例位于胃體后壁大彎側(cè)，4例位于胃底小彎側(cè)，直徑1.5～3.0 cm，邊界清楚。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，病人取平臥位，雙下肢分開，呈“人”字位，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。①穿刺套管(Trocar)安置：A(觀察孔)：臍下緣置入10 mmTrocar；B(主操作孔)：左鎖骨中線、肋緣下約3 cm處置入12 mmTrocar；C(輔助操作孔)：平臍、左腹直肌外緣處，置入5 mmTrocar；D(輔助操作孔)：右鎖骨中線、肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar。可根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整Trocar的位置。

手術(shù)步驟：腹腔鏡常規(guī)探查，插入胃鏡定位，根據(jù)胃腔內(nèi)透光點和胃鏡活檢鉗定位瘤體，可在腫瘤邊緣縫合兩針標(biāo)記，將標(biāo)記線提起，用腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA)楔形切除腫瘤及周圍2～3 cm胃壁，在擊發(fā)Endo-GIA前須確認(rèn)完全包含腫瘤，確保R0切除，對于近賁門處病灶，擊發(fā)Endo-GIA前須檢查是否造成食管及賁門狹窄；術(shù)中切除標(biāo)本均用取物袋取出。

結(jié) 果

30例雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)死亡病例，術(shù)后病理檢查示：29例胃間質(zhì)瘤，1例提示異位胰腺組織，手術(shù)切緣均為陰性；免疫組織化學(xué)分析：29例CD117、CD34全部陽性。腫瘤生物學(xué)危險行為評估(NIH)：極低度危險10例，低度危險20例，無術(shù)后并發(fā)癥。隨訪12～36個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討 論

GIST在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，免疫組織化學(xué)檢測通常表達(dá)CD117，顯示卡哈爾細(xì)胞(Cajal cell)分化，大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變[1]。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，其中胃是GIST最好發(fā)的部位，占50%～60%[2-3]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性[4]。其診斷主要依靠上消化道造影、電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡及CT檢查，特別是超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤診斷率和準(zhǔn)確性明顯提高[5]。CD117目前被公認(rèn)是GIST最具特征性的免疫表型標(biāo)記，其陽性表達(dá)是診斷GIST的重要標(biāo)準(zhǔn)[6]。對未轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤病人，外科手術(shù)切除是其首選的治療標(biāo)準(zhǔn)及根治手段[7-8]。

GIST多呈膨脹性生長，而非彌漫浸潤性生長，因此并不需過多地切除腫瘤邊緣正常組織；GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，一般情況下不必行常規(guī)清掃[9]。正是由于GIST的上述生物學(xué)特性，絕大多數(shù)位于胃的間質(zhì)瘤通過胃局部切除即可獲得充分的治療，這也為腹腔鏡技術(shù)在GIST手術(shù)治療中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。近年來，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于我院普外科及其他?？祁I(lǐng)域，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時間短的優(yōu)勢;但是單純使用腹腔鏡很難發(fā)現(xiàn)較小的病灶，不利于確定腫瘤邊界，在雙鏡聯(lián)合下可準(zhǔn)確的進(jìn)行腫瘤的定位，在確保R0切除的同時最大限度地保留了正常胃壁組織，因此雙鏡聯(lián)合技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

手術(shù)切除的原則是保證切緣陰性的整塊切除(R0切除)，同時避免腫瘤破潰及腫瘤細(xì)胞的腹腔種植[10]。一般建議腫瘤小于5 cm，適合腹腔鏡切除[11]。國外文獻(xiàn)已有報道腹腔鏡下切除直徑20 cm腫瘤，并認(rèn)為在確保大體及鏡下切緣的陰性，只要腫瘤包膜完整、操作輕柔、不直接鉗夾腫瘤，防止腹腔內(nèi)播散，減少腫瘤的接觸，腹腔鏡手術(shù)是可行的[12]。本研究術(shù)后病檢示手術(shù)切緣均為陰性，證明腫瘤已完整切除，術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，足以證明只要確保R0切除，避免操作不當(dāng)所造成的腫瘤破潰、播散，均可達(dá)到根治目的。

近年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)在消化道腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用，日本已廣泛運用ESD治療消化道病變[13]；但由于多數(shù)GIST起源于固有肌層，生長方式多種多樣，瘤體與周圍肌層組織界限并不十分清晰，內(nèi)鏡下不易根治性切除，且操作并發(fā)癥的發(fā)生率高(主要為出血、穿孔、瘤細(xì)胞種植等)，故不作為常規(guī)推薦[14]。

本研究采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療30例胃間質(zhì)瘤，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡和并發(fā)癥發(fā)生；既保證了腫瘤的完整切除，又最大限度地保留正常胃壁組織。不同的部位手術(shù)操作難度及時間是不同的，對于6例胃后壁的病灶，我們在手術(shù)操作過程中采取了切斷部分胃結(jié)腸韌帶將胃后壁翻起，顯露出病變，用腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA)楔形切除腫瘤及周圍2～3cm胃壁。對于4例近賁門處病灶，擊發(fā)Endo-GIA前須確認(rèn)有無造成食管及賁門狹窄的可能，如果距離食管太近，可行剝除或楔形切除，再行鏡下縫合。在早期開展此類手術(shù)時可選擇相對容易的病例，術(shù)前應(yīng)對腫瘤的大小、位置以及局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況做到充分掌握，一般來說胃體前壁的處理較為容易些，所用手術(shù)時間也最短。胃體后壁及胃底的腫瘤相對而言不便于暴露及操作，所花時間也相對較長。本組病人術(shù)中出血量為(30±10)ml，本組部分病人手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，絕大多數(shù)病人術(shù)后第1天腸功能已恢復(fù)并開始飲食。術(shù)后無出血、胃漏、賁門狹窄等并發(fā)癥；隨訪12～36個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

我們初步認(rèn)為雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的適應(yīng)證為：①腫瘤直徑小于5 cm、超聲胃鏡顯示腫瘤位于黏膜下層或固有肌層；②瘤體位于胃體小彎側(cè)或胃后壁及腔內(nèi)型生長胃間質(zhì)瘤；③瘤體靠近幽門或賁門方向，為避免造成胃腔或賁門狹窄，可用胃鏡作為支撐引導(dǎo)。

我們認(rèn)為操作過程中應(yīng)注意以下幾點：①如果病灶小，術(shù)中須聯(lián)合胃鏡進(jìn)行定位，即根據(jù)胃腔內(nèi)透光點和胃鏡活檢鉗定位瘤體或胃鏡下于腫瘤根部黏膜下注射稀釋美藍(lán)。②擊發(fā)Endo-GIA前須確認(rèn)完全包含腫瘤，直接切除腫瘤及周圍2～3cm胃壁，確保R0切除。③對于近賁門處病灶，擊發(fā)Endo-GIA前須確認(rèn)有無造成食管及賁門狹窄的可能。如果距離食管太近，可行剝除或楔形切除，再行鏡下縫合。④胃后壁腫瘤，沿胃大彎應(yīng)用超聲刀游離胃網(wǎng)膜血管及胃短血管，把胃翻起后處理腫瘤。⑤切除腫瘤后無論應(yīng)用Endo-GIA或手工縫合，都應(yīng)檢查是否胃瘺，從胃管內(nèi)打氣，腹腔鏡在腹腔沖水觀察是否有氣泡溢出。如吻合良好，胃腔外切除具有胃內(nèi)容物不外溢、污染少等優(yōu)點，可不常規(guī)放置腹腔引流管[15]。⑥術(shù)中必須使用“取物袋”，特別注意避免腫瘤破裂播散[14]。

雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全、有效的。既保證了腫瘤的完整切除，又最大限度地保留正常胃壁組織；與開腹手術(shù)、內(nèi)鏡治療和單純腹腔鏡手術(shù)相比，有著更安全、更小的創(chuàng)傷更低并發(fā)癥的特點，隨著外科醫(yī)師不斷的探索、技術(shù)的成熟，以及器械設(shè)備的改進(jìn)，雙鏡聯(lián)合技術(shù)在GIST的治療上將會有更廣闊的前景。

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Clinical application of laparoscopy plus endoscopy in the treatment of gastric stromal tumor

DengWenjie,QinQingping,XiaYuchun.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedGeneralHospital,ChinaResourcesWuhanSteelCompany,Wuhan430080,China

DengWenjie,Email: 410538647@qq.com

Objective To evaluate the feasibility and clinical value of laparoscopy plus endoscopy in the treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST). Methods Retrospective analyses were performed for the clinical data of 30 patients undergoing laparoscopy plus endoscopy for gastric GIST between June 2011 and June 2013. Results All operations were successful. There was neither conversion nor mortality. The mean operative duration was (60±15) min, mean blood loss (30±10) ml, mean postoperative gastrointestinal functional recovery time (24±8) h and mean postoperative hospital stay (5±2) days. No postoperative complications occurred. There was no onset of recurrence or metastasis during a follow-up period of 12-36 months. Conclusions Laparoscopy plus endoscopy is safe, feasible and mini-invasive for gastric GIST with rapid recovery and satisfactory outcomes.

Gastrointestinal stromal tumor; Laparoscopy; Gastroscopy

430080 武漢，華潤武鋼總醫(yī)院普外科

鄧文杰，Email：410538647@qq.com

R656.6

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.016

2015-02-02)