段妮，劉彩興，馮玉芳

(青島市精神衛(wèi)生中心,山東 青島 266034)

?

不同類型穩(wěn)定期雙相障礙病人認(rèn)知功能的研究進(jìn)展

段妮，劉彩興，馮玉芳

(青島市精神衛(wèi)生中心,山東 青島 266034)

國(guó)內(nèi)外研究顯示，穩(wěn)定期雙相障礙病人存在注意、記憶和執(zhí)行功能等方面的認(rèn)知功能損害，本文就不同類型穩(wěn)定期雙相障礙病人的認(rèn)知功能損害特點(diǎn)及其影響因素作一綜述。

雙相障礙；認(rèn)知；綜述

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果顯示，無(wú)論在急性發(fā)作期，還是在穩(wěn)定緩解期，雙相障礙(BPD)病人均存在認(rèn)知功能損害[1-2]，故將認(rèn)知功能損害作為BPD的內(nèi)表型指標(biāo)之一[3]。因此，研究BPD病人的認(rèn)知功能，特別是穩(wěn)定期病人的認(rèn)知功能，對(duì)BPD的病因?qū)W研究、臨床治療等都有重要意義。近年來(lái)，有關(guān)穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知功能損害的研究較多，但研究結(jié)果不盡一致，這可能與研究病人的臨床狀態(tài)、所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)心理測(cè)量方法及樣本數(shù)的多少不同等有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外缺乏不同類型穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知功能的比較研究?，F(xiàn)就不同類型穩(wěn)定期BPD病人的認(rèn)知功能特點(diǎn)及其影響因素綜述如下。

1 穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知功能損害特點(diǎn)

認(rèn)知功能可分為精神活動(dòng)力、工作記憶、詞匯能力和執(zhí)行功能等不同的維度。精神活動(dòng)力，包括注意力和處理信息的能力，常用的測(cè)驗(yàn)有數(shù)字符號(hào)、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)(CPT)[4]和連線測(cè)驗(yàn)A、B(TMT-A、TMT-B)等。工作記憶常用的測(cè)驗(yàn)有數(shù)字廣度、視覺(jué)再生及視覺(jué)記憶等。詞匯能力常用的測(cè)驗(yàn)有Rye聽(tīng)覺(jué)詞匯試驗(yàn)、加利福尼亞言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試(CVLT)、數(shù)字廣度順背等。執(zhí)行功能常用的測(cè)驗(yàn)有字色混淆測(cè)驗(yàn)(Stroop測(cè)驗(yàn))、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WSCT)、言語(yǔ)流暢測(cè)驗(yàn)、TMT-B、塔類測(cè)驗(yàn)、迷宮和拼圖等。

研究穩(wěn)定期BPD病人的認(rèn)知功能，可盡量排除病人合作性及病情等混雜因素對(duì)認(rèn)知評(píng)定的影響。而B(niǎo)PD的穩(wěn)定期，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般指臨床相關(guān)癥狀已控制、病情穩(wěn)定在1～6個(gè)月以上；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分<7～8分、楊氏躁狂量表評(píng)分<6分或貝克-拉范森躁狂量表≤6分。

國(guó)內(nèi)有專家已對(duì)穩(wěn)定期BPD的認(rèn)知功能進(jìn)行綜述，顯示穩(wěn)定期BPD病人存在注意、記憶和執(zhí)行功能等方面的認(rèn)知損害，但對(duì)BPD均未進(jìn)行具體分型的比較。國(guó)外專家指出，記憶、注意及執(zhí)行功能可能是代表緩解期BPD潛在內(nèi)表型的最為一致的認(rèn)知功能顯示[2]。但目前，國(guó)內(nèi)外同類研究的具體結(jié)果也不盡一致。國(guó)外研究顯示，緩解期BPD認(rèn)知損害涉及以下領(lǐng)域：言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶、注意與精神運(yùn)動(dòng)速度、執(zhí)行功能、認(rèn)知靈活性、抑制控制、工作記憶及言語(yǔ)流暢性等，其中尤以言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶、注意與精神運(yùn)動(dòng)速度及執(zhí)行功能損害最為嚴(yán)重[5]。藺華利等[6]采用8個(gè)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)對(duì)緩解期BPD病人組和正常對(duì)照組各50例進(jìn)行了注意力、言語(yǔ)學(xué)習(xí)和記憶、視覺(jué)記憶和執(zhí)行功能的評(píng)定，顯示緩解期BPD病人組在WCST完成分類數(shù)、WCST持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、WCST非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、完成第一分類應(yīng)答數(shù)、Stroop C-W、TMT-A、TMT-B及數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)倒背、即刻邏輯記憶和延遲邏輯記憶10個(gè)分測(cè)驗(yàn)上均有顯著性差異，表明緩解期BPD病人存在注意、記憶、運(yùn)動(dòng)速度、序列轉(zhuǎn)換、概念形成、抽象和綜合能力等方面的障礙。

2 不同類型BPD病人認(rèn)知功能損害特點(diǎn)

在DSM-Ⅳ中，BPD被分為雙相Ⅰ型障礙和雙相Ⅱ型障礙兩個(gè)主要亞型，其臨床表現(xiàn)、病程特點(diǎn)及嚴(yán)重程度等各不相同。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者已對(duì)穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人認(rèn)知功能進(jìn)行了研究，其結(jié)果較一致，均顯示穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病例組的數(shù)字符號(hào)、TMT-A時(shí)間、TMT-B時(shí)間、數(shù)字廣度、WCST、漢諾塔(TOH)等各項(xiàng)指標(biāo)的成績(jī)均差于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人的注意、記憶和執(zhí)行功能均有損害[7-9]，與國(guó)外研究結(jié)果[10]一致。國(guó)外專家經(jīng)薈萃分析顯示，除記憶、語(yǔ)意流暢領(lǐng)域存在顯著差異外，BPD Ⅰ型、Ⅱ型病人在總體認(rèn)知及其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害并無(wú)顯著差異。MALHI等[11]對(duì)比研究了不同亞型BPD病人認(rèn)知功能的損害特點(diǎn)，顯示BPD Ⅰ型、Ⅱ型病人認(rèn)知功能損害的程度不同，但均以語(yǔ)言記憶、注意和執(zhí)行功能的損害尤為突出。其中BPD Ⅰ型病人認(rèn)知功能損害的程度最重，而B(niǎo)PD Ⅱ型病人認(rèn)知損害程度次之，介于Ⅰ型病人組和正常對(duì)照組之間。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)穩(wěn)定期BPD Ⅱ型病人認(rèn)知功能損害的單獨(dú)研究，亦沒(méi)有不同類型BPD穩(wěn)定期認(rèn)知功能比較的研究，這可能與BPD Ⅱ型不易診斷、識(shí)別率低、病例收集難度大有關(guān)，在以后的工作中我們可著重這一方面的研究。

3 BPD認(rèn)知功能損害的相關(guān)影響因素

目前對(duì)穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知損害可能的相關(guān)影響因素的研究顯示，穩(wěn)定期BPD病人的認(rèn)知功能損害可能與病人的發(fā)病年齡、服用藥物、有無(wú)精神病性癥狀、穩(wěn)定期長(zhǎng)短、病程、家族史及疾病發(fā)作次數(shù)等多種因素有關(guān)，但研究結(jié)果不盡一致。

3.1發(fā)病年齡

沈輝等[8]的研究結(jié)果未顯示BPD病人各項(xiàng)認(rèn)知功能指標(biāo)與發(fā)病年齡相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-11]。而林鄞等[9]的研究結(jié)果顯示，WSCT指標(biāo)與發(fā)病年齡相關(guān)，與以上研究者的觀點(diǎn)有所不同，這可能與研究樣本數(shù)多少及測(cè)評(píng)的工具不同有關(guān)。因此，有關(guān)發(fā)病年齡對(duì)BPD認(rèn)知功能的影響，還需進(jìn)一步的研究。

3.2藥物

國(guó)外有人研究比較了用藥及未用藥的穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人，顯示兩組間的認(rèn)知差異不顯著，藥物與認(rèn)知僅中度相關(guān)。而在實(shí)際研究中，因BPD藥物治療種類多樣、藥物對(duì)BPD認(rèn)知損害的作用復(fù)雜、藥物是單一服用還是聯(lián)合服用等情況難以控制，故目前藥物對(duì)BPD病人認(rèn)知功能影響的研究較少，結(jié)果亦不一致，尚存爭(zhēng)議。

3.3精神病性癥狀

專家一致認(rèn)為，在BPD病人中，是否伴有精神病性癥狀，相對(duì)于不同的臨床亞型，對(duì)認(rèn)知功能損害的影響更大。國(guó)內(nèi)曹莉萍等[7]的研究顯示，伴有精神病性癥狀的穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知損害較不伴有精神病性癥狀的病人嚴(yán)重，但這種損害的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不夠大、采用的測(cè)評(píng)工具不夠敏感等有關(guān)，提示我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦袘?yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并采用相對(duì)靈敏的測(cè)評(píng)工具進(jìn)行研究，以排除混雜因素的影響。

3.4穩(wěn)定期長(zhǎng)短

國(guó)內(nèi)外專家研究結(jié)果均未顯示，BPD病人各項(xiàng)認(rèn)知功能指標(biāo)與穩(wěn)定期長(zhǎng)短相關(guān)[8]，提示BPD病人無(wú)論在急性期，還是在恢復(fù)期，均存在認(rèn)知功能損害。

3.5病程

老幗慧等[12]將穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人按總病程分為3組：Ⅰ組：3個(gè)月≤病程≤1年，Ⅱ組：1年<病程≤5年；Ⅲ組：病程>5年，研究穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人認(rèn)知功能損害與病程的關(guān)系，顯示不同病程的病人數(shù)字符號(hào)、數(shù)字廣度、視覺(jué)圖形再生和TMT-A、TMT-B完成時(shí)間的各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)結(jié)果均無(wú)差異，相關(guān)分析亦未顯示他們與病程存在相關(guān)，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]，提示穩(wěn)定期BPD病人在注意、記憶等方面的認(rèn)知功能不受病程影響；老幗慧等[12]的研究也顯示，評(píng)估病人執(zhí)行功能的言語(yǔ)流暢性重復(fù)數(shù)及TMT-B與病程相關(guān)。藺華利等[6]研究顯示，即刻邏輯記憶、延遲邏輯記憶、WCST完成分類數(shù)、WCST持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、WCST非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、完成第一分類應(yīng)答數(shù)、木塊圖測(cè)驗(yàn)及TMT-A、TMT-B均與病程呈顯著性相關(guān)，數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)與住院次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，提示病人病程越長(zhǎng)，住院次數(shù)越多，有關(guān)記憶力、注意力、抽象概括能力、工作記憶、認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力以及視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力操作成績(jī)?cè)讲睢Ｒ陨涎芯拷Y(jié)果不一致，可能與樣本量小、研究方法不同及相似研究少等有關(guān)。

3.6家族史

關(guān)力杰等[15]對(duì)穩(wěn)定期BPD Ⅰ型病人認(rèn)知功能研究顯示，有家族史組病人較無(wú)家族史組執(zhí)行功能損害更嚴(yán)重，但在校正病期及穩(wěn)定時(shí)間等混雜因素后，兩組間各項(xiàng)執(zhí)行功能均無(wú)差異，可見(jiàn)有無(wú)家族史對(duì)BPD病人認(rèn)知功能無(wú)影響。

3.7疾病發(fā)作次數(shù)

研究結(jié)果表明，BPD病人執(zhí)行功能的損害與抑郁發(fā)作次數(shù)及躁狂發(fā)作次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，顯示病人疾病發(fā)作次數(shù)越多，BPD病人記憶力、注意力、執(zhí)行功能損害越嚴(yán)重[6,12]，提示BPD認(rèn)知功能損害的加重與疾病發(fā)作次數(shù)有關(guān)。

4 小結(jié)

目前有關(guān)穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知的研究大多集中于BPD Ⅰ型病人，而對(duì)BPD Ⅱ型病人的研究較少，同時(shí)研究的樣本量大多不夠大，多數(shù)為橫斷面研究，并且很多研究未嚴(yán)格控制藥物因素，這可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。這就需要我們?cè)诮窈蟮难芯恐胁捎酶到y(tǒng)、更嚴(yán)格的方法，以顯示不同類型穩(wěn)定期BPD病人的認(rèn)知損害特點(diǎn)，為BPD的臨床治療和病因?qū)W研究提供重要的指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)不同類型穩(wěn)定期BPD病人認(rèn)知功能損害的早期預(yù)防也將產(chǎn)生積極的作用。

[1] BALANZA-MARTINEZ V, SELVA G, MARTINEZ-ARAN A, et al. Neurocognition in bipolar disorders--a closer look at comorbidities and medications[J]. European Journal of Pharmacology, 2010,626(1):87-96.

[2] BORA E, YUCEL M, PANTELIS C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives[J]. Journal of Affective Disorders, 2009,113(1/2):1-20.

[3] GLAHN D C, ALMASY L, BARGUIL M, et al. Neurocognitive endophenotypes for bipolar disorder identified in multiplex multigenerational families[J]. Archives of General Psychiatry, 2010,67(2):168-177.

[4] 胥鳳霞,蘭光華,陳正水. 住院精神分裂癥病人一級(jí)親屬認(rèn)知功能研究[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(5):444-446.

[5] ROBINSON L J, THOMPSON J M, GALLAGHER P, et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder[J]. Journal of Affective Disorders, 2006,93(1/3):105-115.

[6] 藺華利,楊亞妮,張海艷,等. 緩解期雙相障礙病人認(rèn)知功能損害影響因素分析[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2012,22(2):102-104.

[7] 曹莉萍,林鄞,李烜,等. 穩(wěn)定期雙相障礙Ⅰ型病人的認(rèn)知功能及相關(guān)因素[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2009,23(10):713-717.

[8] 沈輝,陳美娟,張毅,等. 穩(wěn)定期雙相障礙Ⅰ型病人認(rèn)知功能及其相關(guān)因素研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2013,26(4):253-256.

[9] 林鄞,曹莉萍,溫光池,等. 穩(wěn)定期雙相障礙Ⅰ型病人執(zhí)行功能及其影響因素研究[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2008,34(11):641-644.

[10]DELALOYE C, MOY G, BAUDOIS S, et al. Cognitive features in euthymic bipolar patients in old age[J]. Bipolar Disorders, 2009,11(7):735-743.

[11]MALHI G S, IVANOVSKI B,HADZI-PAVLOVIC D, et al. Neuropsychological deficits and functional impairment in bipolar depression, hypomania and euthymia[J]. Bipolar Disorders, 2007,9(1/2):114-125.

[12]老幗慧,郝小玉,老洪堯,等. 穩(wěn)定期雙相障礙病人認(rèn)知功能損害與病程的關(guān)系[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2012,25(3):164-167.

[13]MUR M, PORTELLA M J, MARTINEZ-ARAN A, et al. Persistent neuropsychological deficit in euthymic bipolar patients: executive function as a core deficit[J]. The Journal of Clinical Psychiatry, 2007,68(7):1078-1086.

[14]NORMALA I, ABDUL H A, AZLIN B, et al. Executive function and attention span in euthymic patients with bipolar 1 disorder[J]. The Medical Journal of Malaysia, 2010,65(3):199-203.

[15]關(guān)力杰,李烜,李卓麗,等. 有無(wú)精神疾病家族史的雙相障礙Ⅰ型病人及其親屬認(rèn)知功能的比較研究[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2012,38(6):373-377.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

2015-03-18；

2011-08-03

段妮(1966-)，女，碩士。

馮玉芳(1965-)，女，主任醫(yī)師。

R749.4

A

1008-0341(2015)06-0750-03