姜俊廣，王海波，陳樹偉

(中國人民解放軍第107醫(yī)院胃腸外科，山東 煙臺 264002)

急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的NIPPV序貫治療時機探討

姜俊廣，王海波，陳樹偉

(中國人民解放軍第107醫(yī)院胃腸外科，山東 煙臺 264002)

目的 探討有創(chuàng)通氣治療急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)序貫治療的時機。方法選取本院2012年12月至2014年12月收治的92例先行氣管插管有創(chuàng)通氣治療的急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象，所有患者按自主呼吸試驗的時間長短分為三組，A組30例在自主呼吸試驗時間30 min拔管，B組31例在2 h后拔管，C組31例在24 h后進行拔管。所有患者均在拔管后開始NIPPV序貫治療，觀察比較不同時間點NIPPV序貫治療后的脫機成功率、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率和血氣分析結(jié)果。結(jié)果三組患者脫機成功率分別為10.00%、80.65%、83.87%，B組和C組脫機成功率明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B組和C組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者VAP發(fā)生率為43.33%，明顯高于B組的12.90%、C組的9.68%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；血氣分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者接受無創(chuàng)通氣后的pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、心率、呼吸頻率與拔管時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論自主呼吸試驗時間＞2 h時，呼吸衰竭患者可拔管予以NIPPV序貫治療，其脫機成功率高，且可降低48 h再插管率，值得臨床推廣。

有創(chuàng)通氣治療；左心衰；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭(Respiratory failure)是由于患者肺通氣和(或)換氣功能發(fā)生障礙，使得患者不能進行有效氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床研究發(fā)現(xiàn)，若呼吸衰竭得不到及時的治療，容易導(dǎo)致患者的死亡[1]。研究顯示，對于呼吸衰竭的治療重要手段即為機械通氣，且有創(chuàng)通氣時間的長短直接決定著患者的預(yù)后及呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率。據(jù)文獻報道，降低機械通氣所致并發(fā)癥的最有效方法是縮短有創(chuàng)插管機械通氣時間，需要盡快過渡到NIPPV治療[2]，且目前對有創(chuàng)通氣-無創(chuàng)通氣的切換時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究分別對患者在不同自主呼吸試驗時間進行拔管，且進行NIPPV治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2014年12月本院收治的92例左心衰合并有Ⅱ型呼吸衰竭患者進行研究，所有患者均符合疾病診斷以及本研究的標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者按自主呼吸試驗的時間長短分為三組，其中A組30例在自主呼吸試驗時間30 min拔管，男性17例，女性13例，年齡24～65歲，平均(35.6±6.4)歲；B組31例在2 h后拔管，男性18例，女性13例，年齡24～63歲，平均(35.7±6.3)歲；C組31例在24 h后進行拔管，男性17例，女性14例，年齡23～66歲，平均(36.7±6.3)歲。三組患者的年齡、性別、文化程度以及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的基礎(chǔ)疾病及原發(fā)疾病比較(例)

1.2 方法 92例左心衰合并呼吸衰竭患者入院后在常規(guī)支持治療的基礎(chǔ)上實施氣管插管機械通氣治療。根據(jù)患者通氣情況、血氣分析結(jié)果以及耐受狀況選擇機械通氣模式，調(diào)整呼吸頻率、FiO2、潮氣量(VT)及PSV水平。

1.3 自主呼吸試驗標(biāo)準(zhǔn)判定 所有患者在進行自主呼吸試驗前均通過了篩查試驗，在進行徹底吸痰后接導(dǎo)管吸氧行自主呼吸試驗，吸入氧流量為5 L/min。采用PSV法[參數(shù)PS設(shè)為5～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)]進行脫機試驗。若患者在規(guī)定試驗時間內(nèi)符合以下標(biāo)準(zhǔn)則表示自主呼吸試驗成功[5-6]：①pH＞7.32，且呼吸頻率8～35次/min；②心率＜120～140次/min，CO2分壓增加＜10 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；氧分壓＞60 mmHg；③血氧飽和度＞90%， 90 mmHg＜收縮壓＜180 mmHg；④患者神志清楚，無任何身體的不適，且未采用呼吸機輔助呼吸。當(dāng)患者自主呼吸試驗成功后，進行無創(chuàng)正壓通氣，每5～15 min進行一次壓力設(shè)定調(diào)整，而呼氣壓力控制在＜5 cmH2O，吸氣壓力控制在不超過25 cmH2O，其初始吸氣壓設(shè)置為3 cmH2O，呼氣壓力為5 cmH2O，吸氣、呼氣壓每次增加1 cmH2O。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較不同時間點NIPPV序貫治療后的脫機成功率、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率和血氣分析結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者NIPPV序貫治療后的脫機成功率及24 h再插管率比較 三組患者脫機成功率分別為10.00%、80.65%、83.87%，B組和C組脫機成功率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者脫機成功率和24 h再插管率比較(例)

2.2 三組患者的VAP發(fā)生率比較 A組患者VAP發(fā)生率為43.33%，明顯高于B、C兩組的12.90%和9.68%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者的VAP發(fā)生率比較(例)

2.3 三組患者的NIPPV序貫治療后血氣分析 三組序貫通氣組接受無創(chuàng)通氣后的pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、心率、呼吸頻率與拔管時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 序貫通氣組拔管時和無創(chuàng)通氣后3 h血氣分析(±s)

表4 序貫通氣組拔管時和無創(chuàng)通氣后3 h血氣分析(±s)

7.37±0.05 7.36±0.04 7.32±0.04 1.207＞0.05 A組B組C組F值P值86±10 87±12 88±11 1.116＞0.05 52±8 53±10 53±10 0.973＞0.05 279±9.7 276±8.7 279±9.3 1.184＞0.05 98±16 96±15 96±16 1.616＞0.05 18±6 20±4 19±5 2.071＞0.05

3 討論

有創(chuàng)正壓機械通氣是臨床搶救呼吸衰竭患者重要手段之一，且在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。由于呼吸衰竭患者自身病理生理的特點，隨著待機時間的延長，患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率顯著增高，從而引起撤機困難和呼吸機依賴等問題。已有臨床研究證實，要避免VAP發(fā)生及呼吸機依賴的發(fā)生，其最有效的辦法就是盡早撤機，將人工氣道有創(chuàng)通氣時間縮短[2]。

目前NIPPV已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭，臨床已將其作為AECOPD和急性心源性肺水腫的一線治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，較早地應(yīng)用NIPPV可顯著減低患者48 h的氣管再插管率、患者住院病死率和降低VAP發(fā)生率[7]。

國外研究顯示[8]，患者在插管上機48 h后呼吸肌群疲勞現(xiàn)象得到顯著緩解，在拔除氣管導(dǎo)管后，繼續(xù)以NIPPV序貫進行治療，可有效維持患者通氣的功能，縮短有創(chuàng)通氣時間，顯著減少VAP的發(fā)生率，大大縮短患者總機械通氣時間。

前期對左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行早期建立人工氣道，不但有助于痰液的引流和改善通氣障礙而且充分讓患者呼吸相關(guān)肌肉群得到充分休息。但研究同時發(fā)現(xiàn)，若較長時間的使用機械通氣，不但產(chǎn)生依賴，且增加新的院內(nèi)交叉感染以及VAP的發(fā)生率，從而增加治療困難，大大延長治療時間[9]。

在此項研究中通過對患者有創(chuàng)通氣自主呼吸試驗時間的控制，分別在30 min、2 h和24 h進行撤機，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其脫機成功率分別為10.00%、80.65%、83.87%。這說明在24 h后進行撤機的脫機成功率與2 h相似，也證實只有超過2 h后撤機才能更好地提高撤機成功率。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者拔管的時間應(yīng)在患者出現(xiàn)“肺部感染控制窗”時進行[10-11]。但由于患者拔管時無法進行自主呼吸，需要輔助通氣，此時單純的有創(chuàng)通氣不能解決患者自主呼吸，需要拔除人工氣道后行無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣不但保證患者正常通氣的需要，且避免了因撤機而帶來的不良反應(yīng)。且對患者血氣分析結(jié)果無顯著改變，從本研究來看，結(jié)果相似。但研究論證[12]，針對慢性肺部疾病而導(dǎo)致的呼吸衰竭，患者自主呼吸試驗只有超過24 h才能達到更高的脫機成功率。因此，不同類型呼吸衰竭的患者所需自主呼吸試驗時間亦存在較大差異，其脫機時間也不同，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)某窓C時間，盡量縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]向承忠.50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣與常規(guī)治療結(jié)果對比分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(10):1571-1573.

[2]鄧嘉寧.應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰合并呼吸衰竭的療效探析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(8):58-59.

[3]尚輝輝,卜慶恩.兩種霧化吸入方式對COPD治療效果的對比研究[J].臨床肺科雜志,2011,16(10):1646-1649.

[4]宮立新,王 淵,唐安華,等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣在治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(1): 20-22.

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[6]劉旭春,陳 浩,朱文忠.BiPAP呼吸機治療老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(12):1893-1894.

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Investigation on the timing of noninvasive positive pressure ventilation as sequential therapy in the treatment of patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure.

JIANG Jun-guang,WANG Hai-bo, CHEN Shu-wei.
Department of Gastrointestinal Surgery,the 107thHospital of Chinese People's Liberation Army,Yantai 264002,Shandong,CHINA

ObjectiveTo investigate the timing of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)as sequential therapy during invasive ventilation for patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure.MethodsNinety-two patients who underwent invasive ventilation for acute left ventricular failure complicated with typeⅡrespiratory failure from December 2012 to December 2014 in our hospital were enrolled in the study. According to the time of spontaneous breathing trial,the patients were divided into three groups:group A(30 cases, underwent extubation 30 min after spontaneous breathing trial),group B(31 cases,underwent extubation 2 h after spontaneous breathing trial),group C(31 cases,underwent extubation 24 h after spontaneous breathing trial).All patients received NIPPV after extubation as sequential therapy.The success rate of weaning from the ventilator,the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP),blood gas analysis results were compared at different time points after NIPPV.ResultsThe success rate of weaning from the ventilator were 10.00%,80.65%,83.87%in group A,B,C, respectively.The rates in group B and group C were significantly higher than that in group A(P＜0.05),while the rates in group B and C showed no statistically significant difference(P＞0.05).The incidence of VAP was 43.33%in group A,significantly higher than 12.90%in group B and 9.68%in group C(P＜0.05).Blood gas analysis showed that there was no statistically significant difference in all the three groups in pH value,the partial pressure of oxygen,partial pressure of carbon dioxide,oxygenation index,heart rate,respiratory rate between after NIPPV and at extubation(P＞0.05).ConclusionFor patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure,when spontaneous breathing keeps over 2 hours,extubation can be made and NIPPV sequential therapy can started,which will lead to a higher successful rate of weaning from ventilator without increase of re-intubation rate within 48 hours．

Invasive ventilation therapy;Left heart failure;Respiratory failure;Noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)

R541.6

A

1003—6350（2015）15—2196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0794

2015-01-27)

國家高技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（863計劃，編號：2012AA020206）

姜俊廣。E-mail：leelife1314@163.com