董 紅,歐陽(yáng)穎,梁立陽(yáng)
(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510120)
卵睪型性發(fā)育障礙八例臨床分析
董 紅,歐陽(yáng)穎,梁立陽(yáng)
(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510120)
目的 分析卵睪型性發(fā)育障礙患兒的臨床特征,探討合理有效的治療方案。方法回顧性分析8例卵睪型性發(fā)育障礙患兒的臨床資料,行染色體、腹部B超、性激素水平和性腺病理檢測(cè)。結(jié)果8例卵睪型性發(fā)育障礙患兒,社會(huì)性別2例為女性,6例為男性。臨床表現(xiàn)為尿道下裂、隱睪、小陰莖4例,女性陰蒂肥大伴勃起2例,女性外陰伴陰唇內(nèi)腫物2例。染色體核型分析3例為46,XY SRY陽(yáng)性、3例為46,XX、1例46,XY(66%)/XX(33%)、1例45,XO(18%)/46,XY(62%)/47,XXY(20%)。病理活檢結(jié)果5例左卵巢右睪丸、1例雙側(cè)卵睪,1例左卵睪右睪丸,1例左卵睪右卵巢。7例行手術(shù)治療,最終選擇性別與社會(huì)性別一致。有2例接受性激素替代治療。結(jié)論卵睪型性發(fā)育障礙臨床表現(xiàn)多樣,及早診斷和治療對(duì)患兒的身心健康至關(guān)重要。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患兒自身特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。
卵睪型性發(fā)育障礙;臨床特征;治療
卵睪型性發(fā)育障礙(Ovotesticular disorders of sexual development,DSD)為性腺發(fā)育異常中的一類,指卵巢和睪丸同時(shí)存在于同一機(jī)體中,在性別畸形中約占10%[1]。本文回顧性分析8例卵睪型DSD患兒的臨床資料、診斷及治療,以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。
1.1 一般資料 選取2003-2013年就診于我院的8例卵睪型性發(fā)育異?;純?,男性因隱睪或尿道下裂就診,女性因陰蒂肥大伴勃起或外陰腫物就診。
1.2 方法 提取患兒的相關(guān)資料:(1)患兒的母孕史、家族史;(2)生殖器外觀;(3)盆腔及生殖器B超;(4)血清性激素水平;(5)染色體核型、SRY基因檢測(cè)結(jié)果;(6)病理活檢結(jié)果;(7)治療方案、手術(shù)名稱及最終性別選擇。
2.1 概況 8例患兒中2例社會(huì)性別為女性,6例為男性。初診年齡2~16歲,中位年齡為6.5歲。例8伴有腭裂,例5有孕期保胎史,例6有家族史,其胞姐為女性假兩性畸形。
2.2 生殖器外觀及性腺 生殖器外觀表現(xiàn)多樣,表現(xiàn)為尿道下裂、隱睪、小陰莖4例,女性陰蒂肥大伴勃起2例,女性外陰伴陰唇內(nèi)腫物2例。8例行B超檢查,5例隱睪,3例見(jiàn)幼稚子宮、卵巢或輸卵管。8例行病理活檢,見(jiàn)表1。
表1 卵睪型DSD患兒生殖器外觀、影像學(xué)及病理結(jié)果
2.3 性激素水平及染色體核型分析 8例行染色體核型分析,3例為46,XY,3例為46,XX,2例為嵌合體。7例行性激素檢測(cè),2例(例3、例6)提示FSH、LH升高,提示性腺功能不全,5例(例2、例4、例5、例7、例8)性激素處于青春發(fā)育前水平。6例行SRY基因檢測(cè),3例為陽(yáng)性、3例為陰性,見(jiàn)表2。
2.4 治療方案 2例社會(huì)性別女性患兒(例2、例8)行性腺活檢并切除,繼續(xù)按女性撫養(yǎng)。例3、例6為 16歲患兒,已進(jìn)入青春發(fā)育期,可見(jiàn)喉結(jié)及少量胡須。促黃體生成素(LH)以及促卵泡生成素(FSH)明顯升高,提示性腺功能不全。綜合家長(zhǎng)及患兒意見(jiàn)例3行隱睪下降固定術(shù),例6行睪丸切除及尿道整形術(shù)。術(shù)后予睪酮替代治療。其余病例處于青春發(fā)育前期,例1、例4、例7行子宮、附件切除及尿道成形術(shù),作為男性撫養(yǎng)。例5僅行活檢未行手術(shù)治療,以男性撫養(yǎng),見(jiàn)表3。
表2 卵睪型DSD患兒的染色體核型及激素水平
表3 卵睪型DSD患兒的治療方案
性別分化是由染色體組型決定性腺性別,性腺性別決定性別表型的連續(xù)過(guò)程,當(dāng)這一過(guò)程發(fā)生紊亂導(dǎo)致了染色體、性腺與表型不一致時(shí)即出現(xiàn)性發(fā)育異常。卵睪型DSD的染色體核型有多種表現(xiàn):60%染色體核型為46,XX;20%為46,XY;其余為46,XX/ 46,XY、45,X/46,XY或其他嵌合體[2]。本文病例中37.5%為46,XY、37.5%為46,XX、25%為嵌合體,因本文中病例數(shù)較少與已報(bào)道的核型百分比不一致。46,XX卵睪型DSD的發(fā)病機(jī)制有X-Y異常交換學(xué)說(shuō);46,XY或嵌合體核型的卵睪型DSD發(fā)病機(jī)制主要有SRY基因點(diǎn)突變、SRY基因缺失或移碼突變[3]。
卵睪型DSD的診斷最終依靠病理活檢證實(shí)卵巢和睪丸同時(shí)存在于同一機(jī)體中,其性腺表型分雙側(cè)型:兩側(cè)均為卵睪;單側(cè)型:一側(cè)為卵睪,另側(cè)為睪丸或卵巢;片側(cè)型:一側(cè)為卵巢,另側(cè)為睪丸。本文病理活檢示5例左卵巢右睪丸,1例雙側(cè)卵睪,1例左卵睪右睪丸,1例左卵睪右卵巢。其中4例睪丸發(fā)育不良。與以往報(bào)道的“睪丸和卵睪多在右側(cè),卵巢在左側(cè)的規(guī)律”相符[4]。
卵睪型DSD的治療根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性治療,治療的目的是達(dá)成生理性別與撫養(yǎng)性別一致,從而達(dá)到與心理性別的一致性[5]。本文病例中有2例已進(jìn)入青春發(fā)育期,檢測(cè)FSH及LH水平明顯升高,提示性腺功能不全。醫(yī)師建議行性腺切除,但1例未接受醫(yī)師建議,最終行隱睪下降術(shù)。一般認(rèn)為發(fā)育不良或位置異常的性腺易于發(fā)生腫瘤,46,XY的腫瘤發(fā)生率約為10%。因此對(duì)所有的含Y染色體的性腺發(fā)育不全的患者均應(yīng)切除雙側(cè)性腺組織以預(yù)防腫瘤的發(fā)生[6]。但Oakes等[7]認(rèn)為除懷疑有性腺惡變或者在青春期前發(fā)生女性男性化外,性腺切除應(yīng)該在青春期之后。另6例未進(jìn)入青春發(fā)育,激素水平處于低水平,結(jié)合病理活檢所見(jiàn)睪丸發(fā)育情況行相應(yīng)手術(shù)治療。其中3例應(yīng)用腹腔鏡手術(shù),近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用,對(duì)于性腺位于腹腔內(nèi)者,采取腹腔鏡探查并切除性腺是最佳選擇[8]。
總之,對(duì)于確診的卵睪型DSD患兒應(yīng)盡早確定性別,減小對(duì)其身心健康的不利影響[9]。確定性別時(shí)需要綜合考慮患兒外生殖器解剖條件及家長(zhǎng)意愿等多種因素。手術(shù)和激素治療是性發(fā)育異常的主要治療手段。
[1]曾畿生,王德芬.現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué):基礎(chǔ)與臨床[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:153.
[2]鄧 敏,趙洪福,車與睿,等,真兩性畸形1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2012,26(6):55-56.
[3]Barbaro M,Wedell A,Nordenstr?m A.Disorders of sex development [J].Seminars in Fetal&Neonatal Medicine,16(2011):119-127.
[4]毛曉健,劉 麗.染色體核型為45,X/46,XY的Turner綜合征2例[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(10):1495-1497.
[5]黃瑩瑩,李 嬪.兒童性發(fā)育異常的臨床特征及染色體核型分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,33(4):450-453.
[6]葛秦生,田秦杰.實(shí)用女性生殖內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:94-95.
[7]Oakes MB,Eyvazzadeh AD,QuintE,et al.Complete androgenin-sensitivity syndrome—a review[J].J PediatrAdolesc Gyneool,2008,21(6):305-310.
[8]侯發(fā)杰,齊山美,袁中順.腹腔鏡在真兩性畸形診斷與治療中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4):252.
[9]陸良生,阮雙歲,畢允力,等.45例兩性畸形患兒的診斷及治療分析[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(1):56-57.
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1003—6350(2015)15—2305—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0831
2014-12-27)
董 紅。E-mail:donghong0208@sina.com