楊 敏 楊 凡

·醫(yī)療保障制度·

醫(yī)保多控管理納入地級醫(yī)院綜合質(zhì)量管理后的效果分析

楊 敏 楊 凡

為有效控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金，將醫(yī)保統(tǒng)籌定額實行定額管理，即根據(jù)各科室分配的年統(tǒng)籌基金定額，合理控制藥占比、耗材占比、平均住院日等，進(jìn)行上述“多控管理”后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金得到了有效控制。認(rèn)為解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長過快的關(guān)鍵在于醫(yī)院綜合管理控制。

醫(yī)保定額管理；地級醫(yī)院；醫(yī)?；鹁C合管理

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保管理部門管好、用好醫(yī)?；鹗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一個難題。我院是一家地級三級綜合性醫(yī)院，自2013年1月起，為解決職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金多年超標(biāo)的問題，對職工醫(yī)保的醫(yī)療費用由原來的“均次費用管理”，變?yōu)樗幷急取⒑牟恼急?、平均住院日合理控制基礎(chǔ)上總額限定的“多控管理”。這就要求科室不但要控制好定額，還要控制好藥占比、耗材占比、平均住院日，以保障醫(yī)院進(jìn)入良性經(jīng)濟(jì)運行規(guī)律。通過分析運行1年后的效果，展示了醫(yī)保費用“多控管理”的作用，對地州級三級醫(yī)院管好、用好醫(yī)?；鹁哂幸欢ǖ慕梃b作用。

1 資料來源

我院為一家綜合性三級醫(yī)院，通過HIS系統(tǒng)提取2012年1月～2012年12月（實施前）及2013年1月～2013年12月（實施后）醫(yī)保職工住院人次、住院總費用、次均費用、藥占比、耗材占比及平均住院日的數(shù)據(jù)，通過用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 實施方法

2.1 制定并完善相關(guān)制度

醫(yī)院制定下發(fā)了《加強醫(yī)保管理工作的通知》；將醫(yī)保質(zhì)量管理納入醫(yī)院“臨床科室千分制綜合質(zhì)量考核”中，占100分，醫(yī)保質(zhì)量管理評分標(biāo)準(zhǔn)中加大藥占比、耗材占比、平均住院日的考核分值；完善《醫(yī)院綜合管理暫行規(guī)定》中《醫(yī)保管理獎懲條例》，嚴(yán)格落實年內(nèi)綜合質(zhì)量考核制度，實行1次低于920分的科室主任扣除當(dāng)月績效工資， 3次低于920分免職等綱性規(guī)章制度。

2.2 將各項指標(biāo)落實到科室

醫(yī)院醫(yī)保處根據(jù)本地社會保障管理局2013年下達(dá)給醫(yī)院的年統(tǒng)籌基金總額［1］，按照臨床科室前3年醫(yī)保完成量的平均數(shù)，結(jié)合醫(yī)院對各科室床位調(diào)整情況，按照權(quán)重法，制定出臨床科室每月的統(tǒng)籌基金指標(biāo)下發(fā)至科室，作為月考核科室的依據(jù)。自2013年1月起，凡超過統(tǒng)籌指標(biāo)的部分，由科室全額承擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)院綜合管理暫行規(guī)定》，實行月公示、季預(yù)警、半年兌現(xiàn)、年終結(jié)總賬。

2.3 計算科室耗材占比

院物資供應(yīng)處依據(jù)科室前3年平均耗材占收入百分比制定出科室的耗材占比，作為科室綜合管理中醫(yī)?？己嗽u價基數(shù)?？剖液牟恼急让砍^考核基數(shù)的1%時則扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分。

2.4 控制科室藥占比

院藥劑科依據(jù)科室前3年藥品占收入百分比制定科室的藥占比，作為科室綜合管理中醫(yī)?？己嗽u價基數(shù)?？剖宜幷急让砍^考核基數(shù)的1%，扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分；藥劑科每月通報上月各科室藥占比，公布上月各科用藥前10位藥品排名，公示門診處方抗菌藥物前10名醫(yī)生；在對病歷審核過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥，除對主管醫(yī)生進(jìn)行該藥品費用3倍的處罰外，對科室主任進(jìn)行1倍處罰。

2.5 控制平均住院日

醫(yī)院醫(yī)務(wù)處依據(jù)臨床科室前3年住院床日平均數(shù)制定科室平均住院日，作為科室綜合管理中醫(yī)?？己嗽u價基數(shù)。平均住院日每超過考核基數(shù)0. 1天，扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分。

2.6 職能部門的聯(lián)合管理

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、物資、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、物價辦等職能部門實行聯(lián)合管理，通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心設(shè)計開發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)管理軟件，對科室每月的定額管理中藥占比、耗材占比、平均住院日等考核指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，重點加強過程監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)避不合理現(xiàn)象。醫(yī)保部門及相關(guān)職能科室定期將監(jiān)控信息通報給科室，并按醫(yī)院規(guī)定按時予以嚴(yán)格考核兌現(xiàn)。

3 運行效果

3.1 實施多控管理后各項指標(biāo)較實施前變化明顯

通過多控管理后的醫(yī)保住院人次由于參保人員的增多而上升，但總費用、次均費用、藥占比、耗材占比、平均住院日5項指標(biāo)同期對比均明顯下降，見表1。其中，醫(yī)保住院總費用下降了0.8%，次均費用下降了6.3%，藥占比下降了11.2 %，耗材占比下降了30.3%，平均住院日下降了1.3天。2013年醫(yī)院統(tǒng)籌費用比2012年上升了3.0%，但由于住院人次上升7.7%，也有效控制在了定額范圍內(nèi)，確保了醫(yī)保基金安全，既降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)院的服務(wù)能力。

表1 醫(yī)保多控管理納入醫(yī)院綜合管理前后各項指標(biāo)的對比

3.2 單因素方差分析結(jié)果

對住院總費用影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果如下:醫(yī)保多控管理納入醫(yī)院綜合管理后，住院總費用（F=76.957，P=0.000）、社保統(tǒng)籌費用（F=153.684，P=0.000）、藥品費用（F=247.381，P=0.000）、材料費用（F=22.946，P=0.000）較綜合管理前均有明顯變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 分析及討論

我院從2006年實施基本醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先后對我院實施了定額付費、按病種結(jié)算、總額控制等方案，仍未解決定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金超總控、醫(yī)療費用增長過快、患者負(fù)擔(dān)逐年增加的管理難題［2］。自2013年1月起，我院通過實行醫(yī)?！岸~管理”措施后，情況發(fā)生了根本性變化。管理結(jié)果證實，解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長過快的關(guān)鍵在于醫(yī)院內(nèi)部管控。

合理控制醫(yī)保住院人次和住院總費用比例增長幅度等“定額管理”措施實施后，相關(guān)職能科室采用指導(dǎo)與考核相結(jié)合的管理方法。一是院方態(tài)度堅決，科室當(dāng)月超統(tǒng)籌基金部分全額由科室承擔(dān)；二是對醫(yī)院所有的臨床科室制定明確的藥占比、耗材占比、住院床日考核指標(biāo)，并通過管理軟件對科室醫(yī)療總費用、藥品費用、次均費用、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行全面分析，找出存在的問題；三是對全院藥品費用排名前20位的科室及醫(yī)生，對其使用藥物的情況進(jìn)行重點分析，查找原因，共商改進(jìn)措施；四是臨床藥師對重點科室進(jìn)行用藥指導(dǎo)；五是通過現(xiàn)場查房對醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥、合理收費情況進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

通過“定額管理”，醫(yī)院藥占比、耗材占比和平均住院日得到有效控制。臨床科室主任、醫(yī)生、護(hù)士之間形成了合理控制費用的氛圍，由以前“要我控制”逐步變成“我要控制”。各臨床科室在科室內(nèi)也實行了不同的控制措施，將合理用藥、合理使用耗材情況納入科室目標(biāo)管理，制定具體細(xì)則進(jìn)行考核，醫(yī)院從上到下形成了合理控制費用的共同體［3］。

次均費用、藥占比、耗材占比、住院床日明顯下降。在未實行“多控管理”而單純控制定額的情況下，盡管醫(yī)院對各科室制定了硬性的藥占比、耗材占比等考核指標(biāo)，但下降的幅度并不理想。實行“多控管理”措施后，由于統(tǒng)籌基金總額得到了有效控制，故藥占比、耗材占比、平均住院日隨之得到有效控制，從而有效減輕了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用負(fù)擔(dān)，醫(yī)院統(tǒng)籌基金超定額審扣減少。

5 建議

醫(yī)?！岸嗫毓芾怼睂侠砜刂漆t(yī)保費用的上漲、有效發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔e極的作用。但受多種因素影響，醫(yī)保住院人次、費用仍在上升，如何管好、用好有限的醫(yī)?；?，減輕醫(yī)院被審扣的壓力，提出以下建議:①醫(yī)保管理部門要合理控制醫(yī)保報銷比例增長幅度及項日報銷范圍，對特殊耗材、貴重藥品的使用實行審批。②為減輕住院統(tǒng)籌基金壓力，醫(yī)保管理部門出臺相應(yīng)措施鼓勵醫(yī)?；颊咴陂T診檢查，門診檢查項目納入報銷范圍。③參照醫(yī)保藥品目錄中藥品適用范圍進(jìn)行設(shè)定，對高價醫(yī)用材料設(shè)定限制適用范圍，使醫(yī)生有規(guī)可依。④減少藥品、醫(yī)用材料進(jìn)入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，盡量避免非醫(yī)療流程費用的增加。⑤醫(yī)保管理部門對統(tǒng)籌基金使用情況年終實行獎懲制度。⑥完善各類保險體系，杜絕工傷保險、生育保險對象占用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

［1］ 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)社會保障管理局.關(guān)于下達(dá)2013年地直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌定額分配計劃的通知［C］ .新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)社會保障管理局文件，阿地社險字［2013］ 3號.

［2］ 章聯(lián)，洪烈.醫(yī)?！半p控”醫(yī)院運行實證分析［J］.中國醫(yī)療保險，2012， 48（7） : 51-53.

［3］ 張超，沈怡，高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑［J］.中國醫(yī)療保險，2011， 34（7） : 29-31.

Effect analysis of incorporating multiple control management of medical insurance into comprehensive quality management in prefecture hospitals

Yang Min*， Yang Fan. Health Insurance Offce， First People's Hospital of Akesu Xinjiang ，843000， China

Yang Min ，Email ： 1505739710@qq.com

Quota management was adopted to control the medical insurance pooling fund effectively. Depending on the yearly quota medical insurance pooling fund allocated to each department， proportion of drug cost ratio， consumables cost ratio， and average length of stay were controlled. With the ‘multiple control management'， effective control of the medical insurance fund was achieved. We found hospital comprehensive management and control is the key to solve the problem about rapid growth of medical insurance pooling fund.

Quota management； Prefecture hospitals； Medical insurance pooling fund management

2015-06-26）

843000 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦（楊敏）；新疆阿克蘇地區(qū)新和縣人民醫(yī)院（楊凡）

楊敏， Email:1505739710@qq.com