鐘志輝 莫偉峰 梁健濤 葉雪蓮

在小兒疝修補術(shù)中，臨床對于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)環(huán)口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，有學(xué)者認為可采取疝囊超高位結(jié)扎處理，也有觀點認為應(yīng)選擇疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口方案，以降低復(fù)發(fā)率[1-2]。本文主要探討髂恥束和凹間韌帶在腹腔鏡小兒疝修補術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2014年3月本院收治的100例小兒腹股溝斜疝患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對照組中男39例，女11例；年齡2~11歲，平均（4.3±1.1）歲；25例為右側(cè)疝，18例為左側(cè)疝，7例為雙側(cè)疝；其中25例內(nèi)環(huán)口直徑低于1.5 cm。觀察組中男40例，女10例；年齡1.4~11.5歲，平均（4.2±1.2）歲；24例為右側(cè)疝，20例為左側(cè)疝，6例為雙側(cè)疝。兩組患兒的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。觀察組則在內(nèi)環(huán)修補基礎(chǔ)上縫合凹間韌帶及髂恥束，方法如下：患兒術(shù)前排空膀胱，采取氣管插管全麻或復(fù)合麻醉，取頭低腳高位并常規(guī)建立人工氣腹，經(jīng)臍部穿刺0.5 cm Trocar，取腹腔鏡經(jīng)穿刺空置入腹腔；另取臍下1.5 cm偏左處做一0.3 cm Trocar穿刺孔并置入操作鉗。（1）內(nèi)環(huán)修補線預(yù)置處理：取內(nèi)環(huán)外上緣皮膚對應(yīng)區(qū)域做一手術(shù)切口，長度為2 mm，置入帶線疝修補針并刺入疝環(huán)上緣（1點處），然后刺入疝環(huán)外下緣（5點處）經(jīng)髂恥束入腹腔，末端留于腹腔外。然后經(jīng)同切口取套線器入腹（疝環(huán)上緣12點），穿刺針經(jīng)凹間韌帶（7點）向前并刺入腹腔，然后帶出縫線。（2）疝囊高位結(jié)扎線預(yù)置處理：取內(nèi)環(huán)上緣皮膚對應(yīng)區(qū)域做一手術(shù)切口，長度為2 mm，取帶線疝修補針經(jīng)切口刺入腹膜潛在間隙以及腹橫筋膜中，同時在內(nèi)環(huán)內(nèi)沿此間隙潛行穿刺，直達內(nèi)環(huán)下方。經(jīng)同一間隙置入套線器，潛行穿刺（沿疝內(nèi)環(huán)外側(cè)）直達疝囊下部[3]，將腹腔內(nèi)縫線帶出即可。（3）內(nèi)環(huán)修補與疝囊高位結(jié)扎：將腹橫筋膜修補縫線輕輕收緊，迫使疝囊內(nèi)積氣排出，然后于體外打結(jié)并于皮下埋置，操作時應(yīng)注意保持一定微張力；將高位結(jié)扎線收緊后結(jié)扎疝囊[4]。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術(shù)、住院及術(shù)后下床活動時間，并統(tǒng)計腹壁神經(jīng)受損、陰囊積液血腫及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率。半年后隨訪統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、住院時間及術(shù)后下床活動時間的比較 兩組的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后下床時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)、住院時間及術(shù)后下床活動時間的比較（x-±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯優(yōu)于對照組的14.0%（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況的比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率的比較 觀察組無復(fù)病例，復(fù)發(fā)率為0，明顯優(yōu)于對照組的10.0%（5/50）（P<0.05）。

3 討論

一般來說，小兒腹股溝斜疝多為腹膜鞘狀突閉鎖不全或未關(guān)閉，由此引發(fā)腹壓增高而造成[5-6]。在發(fā)育過程中，嬰幼兒腹肌由羸弱變得強壯，進而加強腹壁，因此單純采取疝囊高位結(jié)扎處理即可收到滿意療效，而無需另行修補。相比于成人腹股溝斜疝，小兒病例有較大差異，前者形成原因主要為腹股溝區(qū)缺損，因此手術(shù)治療應(yīng)遵循疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合缺損修補術(shù)的原則；后者腹股溝區(qū)可排除肌肉薄弱因素，或存在薄弱區(qū)域，但在后續(xù)發(fā)育中也可進一步加強。研究表明，單純經(jīng)腹腔鏡高位結(jié)扎疝囊治療仍然存在復(fù)發(fā)問題，主要原因為：（1）內(nèi)環(huán)口較寬而疝囊較大；（2）縫線結(jié)扎不穩(wěn)固；（3）一部分年齡較大的患兒發(fā)病時間較長，內(nèi)環(huán)口較寬，而且疝囊體積較大，具有較高復(fù)發(fā)率[7-8]。

臨床在目前對于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)環(huán)口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，張良等[9]認為可采取疝囊超高位結(jié)扎處理，也有觀點認為應(yīng)選擇疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口方案[10-11]，更有報道提出通過可吸收材料制備生物補片，用于小兒腹股溝疝腹橫筋膜缺損的修補[12-14]。但與上述觀點相比，髂恥束與凹間韌帶縫合處理顯然更為理想，其優(yōu)勢如下：（1）通過對髂恥束以及凹間韌帶的縫合處理，內(nèi)環(huán)口腹膜橫筋缺損部分得到修復(fù)；（2）髂恥束可較好地耐受較大的縫線拉力，而髂恥束以及凹間韌帶均屬于腹膜橫筋增厚部分，具有良好的修復(fù)強度；（3）將髂恥束和凹間韌帶縫合后不會對正常解剖結(jié)構(gòu)造成破壞；（4）作為自體組織，髂恥束以及凹間韌帶不受補片引發(fā)的排異反應(yīng)、異物感以及補片攣縮情況影響[15]；（5）與臍正中襞相比，髂恥束及凹間韌帶變異相對較少[16]。

本研究對觀察組患兒采用縫合凹間韌帶與髂恥束的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組患兒的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后下床時間與對照組無明顯差異（P>0.05），但并發(fā)癥更少（4.0%），且不存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，均優(yōu)于對照組（P<0.05），與郭健童等[17]研究相符，表明縫合凹間韌帶與髂恥束用于小兒疝修補術(shù)的效果確切，安全性高，療效持久穩(wěn)定。

綜上所述，小兒斜疝內(nèi)環(huán)口周圍腹膜橫筋出現(xiàn)缺損，而縫合凹間韌帶及髂恥束則有利于縮小缺損部分腹膜橫筋，在內(nèi)環(huán)口結(jié)扎方案上應(yīng)用此法更為牢固，有效降低了并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

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