.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心　杜秋霞　蔣　潔　莊則豪,2　王紅霞　劉正基　王　歡

1例食管下段Schatzki環(huán)患者的護理并文獻回顧

1.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心
杜秋霞1蔣潔1莊則豪1,2王紅霞1劉正基1王歡1

食管下段Schatzki環(huán)是指食管下段鱗柱狀上皮交界處或胃食管交界部近側1～2cm處的黏膜或黏膜下薄環(huán)，可引起食管狹窄并導致吞咽困難、食物嵌頓和胸痛，癥狀嚴重者多可經(jīng)內(nèi)鏡下治療緩解。該文結合1例典型病例的診治及文獻回顧，提出在該病護理上應重視其長病程與其他食管疾病的鑒別，針對進軟食后易發(fā)不適和大塊食物易引起嵌頓的特點進行飲食指導，并總結了該病行內(nèi)鏡下球囊擴張治療的術前術后護理及相關心理護理的要點。

吞咽困難Schatzki環(huán)護理

Schatzki環(huán)（Schatzki ring，SR）是指位于食管胃交界部近側約1～2cm處或食管下段鱗柱狀上皮交界處、突入管腔內(nèi)的黏膜或黏膜下薄環(huán)，可引起食管狹窄，常與食管裂孔疝同時存在，可表現(xiàn)有吞咽困難、食物嵌頓，還可有反食、胸痛和胃灼熱等癥狀。昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科診斷并通過食管球囊擴張技術成功治療了1例臨床表現(xiàn)典型的SR患者，現(xiàn)結合文獻復習，將其護理體會報告如下。

1　病例簡介

患者為67歲女性，回族。以“反復進食后前胸不適10年”為主訴入院。10年來，患者反復出現(xiàn)進食后前胸不適，無心悸、活動困難，無燒心感，可有反食，癥狀持續(xù)數(shù)小時后自行緩解，進蛋糕、馕等較軟面食或牛排等大塊肉食時，上述癥狀尤其明顯，進小塊硬食癥狀較輕，飲水無不適。癥狀波動，無進行性加重，體重無明顯變化。體檢無明顯陽性體征，血常規(guī)、血生化檢查無異常，X線示膈上3cm左右一處境界清楚、邊緣光滑、與食管長軸垂直的對稱性突出，厚度約2mm，膈上見到胃黏膜疝囊。胃鏡見食管腔內(nèi)少量食物及分泌物潴留，食管下段見凸入管腔的環(huán)形黏膜隆起，局部黏膜光滑，外徑9mm的內(nèi)鏡無法通過，即予內(nèi)鏡直視下球囊擴張術，術后內(nèi)鏡通過順利，見黏膜隆起位于齒狀線上方約2cm處，齒狀線上移，下方未見縱行血管網(wǎng)。診斷SR，食管裂孔疝。術后患者癥狀完全消失，進食通暢，隨訪5個月無復發(fā)。

2　病情觀察

SR的可能病因包括食管先天發(fā)育、解剖、功能異常以及各種原因引起的食管損傷［1］。從解剖角度，部分人的胃食管交界處因解剖變異先天存在黏膜嵴，進而可形成類似瓣膜的環(huán)狀皺褶；食管裂孔疝患者縱軸方向的食管短縮可使食管黏膜相對松弛、易折疊而出現(xiàn)食管環(huán)；另一方面，胃食管反流導致食管炎癥、黏膜下纖維組織增生，也可以在食管下段形成狹窄環(huán)。因此，在病情觀察中，應重點了解患者的癥狀特點，包括：一是較長的癥狀歷史，與食管惡性腫瘤引起的吞咽不暢不同，SR患者多有持續(xù)較長時間的病史，無迅速加重表現(xiàn)，且全身一般情況較好；二是進軟食后常出現(xiàn)癥狀，由于食管環(huán)形成的解剖特點，SR患者除了有進食大塊食團后的梗阻感，在進食面點等軟質膨松食物后，也可因食物在局部的粘附和停留引起前胸不適感；三是可能出現(xiàn)反流癥狀，由于SR常與食管裂孔疝及胃食管反流病同時存在，可有與之類似的反流、胸痛等非特異表現(xiàn)；四是文獻報道SR可引起極罕見但致命的并發(fā)癥食管穿孔［2］，在護理中應特別注意觀察是否出現(xiàn)劇烈胸痛、氣促以及其他原因難以解釋的發(fā)熱等癥狀；五是文獻報道心臟無器質性病變的SR患者可能因食管迷走神經(jīng)反射引起吞咽性暈厥，在護理中也需引起注意。

3　飲食指導

多數(shù)輕度SR患者癥狀不明顯，無需特別治療，但需加強飲食指導減少癥狀的發(fā)生。SR可出現(xiàn)食物嵌頓，該癥狀在進食大塊肉類食物時尤易發(fā)生，患者常常因進食牛排導致急性食物嵌頓，即所謂牛排館綜合征（Steakhouse syndrome）。本例患者處在以牛、羊肉食為主要日常食物的少族民族聚居地區(qū)，對此尤其需要特別強調。同時，在常食用膨松面食的人群中，糾正認為面食松軟無礙進食的誤解，同樣需指導其加強咀嚼，小口進食，減少食物停留引起的不適。

4　治療及相關護理

鑒于SR與胃食管反流病可能有關，抑酸藥物和促胃動力藥物可能減少胃酸對食管黏膜刺激，但單純藥物治療效果并不肯定。多數(shù)患者還可通過內(nèi)鏡下治療緩解癥狀而無需外科干預。常用內(nèi)鏡下治療手段包括探條擴張、球囊擴張、巨口活檢鉗夾及內(nèi)鏡下切開等。本例采用球囊擴張獲得緩解。相對控條擴張而言，球囊擴張患者痛苦程度低，較少出現(xiàn)嚴重的出血、穿孔等并發(fā)癥。擴張治療后梗阻感消除，患者大多進食心切，此時應指導其從少量流質開始，向半流質及軟質食物逐步過渡，少食多餐，開始進食的前3天，餐后通過溫水飲用行食管沖洗，以免食物對擴張后破損局部的刺激，加重炎癥反應，減少瘢痕形成。同時，擴張治療可能引起出血、感染及穿孔，術后應注意觀察生命體征和胸痛情況，注意有無嘔吐及嘔吐物顏色及性質。本例患者擴張后無嘔吐或黑便，有短暫胸部不適，數(shù)小時后即消失。由于擴張后局部黏膜破損、滲血，可能出現(xiàn)輕度胸痛及少量黑便，一般無需處理。如患者發(fā)現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難或頸部皮下氣腫，以及體溫升高，可能提示出現(xiàn)穿孔，應及時報告醫(yī)師進行相應處理。

5　心理護理

SR患者病程較長，常出現(xiàn)不同程度的恐懼和心情低落。對此，應詳細介紹SR的良性預后，消除患者的顧慮。對接受球囊擴張治療的患者，應向患者解釋環(huán)囊擴張治療無需外科開刀，且痛苦明顯少于探條擴張，改善癥狀快，費用低，消除因對治療缺乏了解引起的緊張情緒，同時應詳細介紹球囊擴張術的操作過程及注意事項，解答其疑惑，使之能主動配合醫(yī)師操作，更好地完成擴張治療。

6　小結

SR相對少見，且由于癥狀多較輕微，臨床對此認識不足，常漏診。護理上應重視有長病程反復發(fā)作吞咽困難或食物嵌頓的患者，及時通過X線及內(nèi)鏡檢查進行診斷。同時，應加強心理護理、飲食指導和病情觀察，減少治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療成功率，預防復發(fā)。

［1］謝晶晶，莊則豪.Schatzki環(huán)研究進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（10）：1934-1938.

［2］Miller S，Hines C，Ochsner JL.Spontaneous perforation of the esophagus associated with a lower esophageal ring［J］.Am J Gastroenterol，1988，83（12）：1405-1408.

［3］Gawrieh S，Carroll T，Hogan WJ，et al.Swallow syncope in association with Schatzki ring and hypertensive esophageal peristalsis：report of three cases and review of the literature［J］.Dysphagia，2005，20（4）：273-277.

莊則豪。