江羽鳴，譚長連

（1.廣西壯族自治區(qū)蒙山縣人民醫(yī)院 放射科，廣西 蒙山546799；2.中南大學湘雅附二醫(yī)院 放射科，湖南 長沙410011）

弓形蟲腦炎是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機遇性感染，據(jù)統(tǒng)計，約有10%～30%的AIDS患者可在疾病的中晚期繼發(fā)弓形蟲腦炎，是艾滋病患者死亡的重要原因之一[1]。因此，明確AIDS合并弓形體腦病的MRI影像學演變特點，對于提高其早期診斷的準確率，及早針對性治療，延長AIDS患者生存時間具有十分重要的價值。本文收集中南大學湘雅二醫(yī)院16例確診為AIDS合并弓形蟲腦炎的影像學資料并做一回顧性分析，旨在尋求其特征性的MRI改變，為臨床診斷及治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2010年2月-2014年3月經(jīng)中南大學湘雅二醫(yī)院臨床確診的AIDS合并弓形蟲感染者共16例。男10例，女6例，年齡33～68歲，16例AIDS的診斷符合由中華醫(yī)學會和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《中國AIDS診斷與診療指南》（2011年版本）。血清HIV抗體陽性，且經(jīng)湖南省疾病預防控制中心AIDS實驗室蛋白電泳檢測最終確診。視力減退，步態(tài)不穩(wěn)3例；昏迷2例；肢體無力11例；頭痛，記憶力減退3例，精神異常2例，發(fā)熱7例。弓形蟲抗體檢測（IgG和IgM）均為陽性7例，IgG陽性6例，IgM陽性3例。

1.2 掃描方法

采用GE 1.5T超導型MR儀，標準頭顱專用線圈，10例患者行平掃，6例患者行平掃加增強掃描，掃描參數(shù)：軸位、矢狀位，冠狀位T1WⅠ：TR 400ms，TE 20ms；T2WⅠⅠ：TR 3 500ms，TE 100ms；FLAIR序列：TR 800ms，TE 200ms，DWⅠ：b=1 000。FLAIR序列：TR 9 000ms，TE 200ms。層厚6mm，層間距1.8mm。增強掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）靜脈注射，劑量為0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈快速注入后行T1WⅠ軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶發(fā)生部位及數(shù)量

16例患者中，14例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，共有75個病灶，其中發(fā)生在雙側(cè)大腦半球及皮層下9例，病灶分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)。兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦區(qū)4例，兩側(cè)側(cè)腦室旁2例，1例單發(fā)病灶位于腦干區(qū)。

2.2 病變形態(tài)及信號改變

MR平掃病灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀，團塊狀，斑片狀。其中T1WⅠ序列為中等偏低信號，T2WⅠ序列為高信號。FLAIR均為高信號。DWⅠ序列低信號有7例，中等信號有5例，高信號為4例。病灶周緣均可見大片狀水腫帶，其中3例為指套樣水腫形態(tài)。5例存在中線結(jié)構移位，增強后3例為連環(huán)狀，多發(fā)環(huán)狀強化，大環(huán)和小環(huán)相連緊密。3例見結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強化并存（圖1A～1D）。

2.3 治療效果及追觀復查情況

圖1 AIDS合并弓形體腦炎MR平掃及增強橫截位、冠狀位

圖2 AIDS合并弓形體腦炎MR平掃及增強橫截位、冠狀位治療后復查增強MR冠狀位

所有患者在確診后均采取針對性的抗弓形體藥物治療，16例患者經(jīng)有效對癥治療后臨床癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，其中6例治療后復查MR，顯示顱內(nèi)病灶數(shù)量明顯減少，水腫程度減輕，占位效應改善（圖2A～2D）。4例增強掃描后病灶強化程度減輕，強化病灶數(shù)量減少。

3 討論

弓形蟲腦炎是一種廣泛存在于多種哺乳動物的人獸共患寄生蟲病變。弓形蟲病可分為先天性和后天性。先天性弓形蟲腦炎是胎兒形成過程中由母體經(jīng)血液循環(huán)感染，感染可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等[2]。后天性感染是由于人體免疫機能嚴重時，原來人體的無癥狀攜蟲狀態(tài)發(fā)生改變，因此發(fā)生弓形蟲腦炎的幾率成倍增加。弓形蟲在患者腦細胞內(nèi)進行無性繁殖，產(chǎn)生大量速殖體，導致細胞變性腫脹，壞死，受侵犯腦細胞破裂后，散發(fā)大量弓形蟲蟲體，之后再侵犯周圍腦細胞，導致腦細胞損傷，微小血管栓塞，壞死灶形成及周圍組織炎性細胞浸潤[3]，這些是形成弓形蟲腦炎的影像學改變的病理學基礎。

由于弓形蟲腦炎臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特征性，目前大多數(shù)醫(yī)院尚未開展相關的實驗室檢測，極易漏診、誤診。雖然在腦組織或腦脊液中找到游離的或細胞內(nèi)弓形蟲滋養(yǎng)體可以確診，但是由于弓形蟲蟲體微小，且在病理切片中蟲體形狀極為不典型，即使用特殊顏色法亦難以發(fā)現(xiàn)，再加上目前檢查手段有限，組織分離陽性率低[4]。此外，抽取腦組織或腦脊液活檢屬于有創(chuàng)手術，具有一定的風險性，患者及其家屬對活檢取腦組織難以接受，因此，影像學檢查特別是MRI掃描在診斷弓形蟲腦炎中具有極其重要的價值。

目前國內(nèi)多名學者均認為：70%～75%的弓形蟲侵犯基底節(jié)區(qū)，病灶多發(fā)時可累及小腦，腦干和皮髓質(zhì)交界區(qū)，且多為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)少見[5]。在急性期病灶周圍水腫明顯。本組病例的病灶分布范圍及數(shù)量與既往文獻報道相符，有15例為多發(fā)病灶，分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)或基底節(jié)區(qū)，僅有1例單發(fā)病灶位于腦干。說明弓形蟲腦炎分布具有一定的特征性，但具體原因仍有待進一步研究證實。

通過研究本組病例，可以初步歸納弓形蟲腦炎的MRI特征：①病灶形態(tài)多為斑片狀，團塊狀或結(jié)節(jié)狀，在T1WⅠ序列為中等偏低信號，T2WⅠ序列多表現(xiàn)為高信號，外周見低信號環(huán)，病灶在FLAIR序列上為高信號，病灶內(nèi)一般無出血，但可有壞死，在病變區(qū)周圍腦實質(zhì)伴有不同程度長T1WⅠ及長T2WⅠ的水腫信號，部分病灶可有類似腦腫瘤的指套樣水腫形態(tài)，病灶位于腦室周圍可伴發(fā)梗阻性腦積水；②增強掃描病變區(qū)呈環(huán)狀，結(jié)節(jié)狀，連環(huán)狀多種強化方式，以上強化方式可單獨或同時存在，以環(huán)狀強化最多見，環(huán)與環(huán)之間相連緊密。呂亞萍等[6]認為病變區(qū)多發(fā)異常信號病灶，增強后為環(huán)狀，連環(huán)狀強化為艾滋病合并弓形蟲腦炎MRI的特征性信號表現(xiàn)。本組病例研究總結(jié)的MRI信號特征與既往報道相符。通過本組病例研究還提示，病變區(qū)域強化方式隨病變的發(fā)展不同階段而有明顯差別，在弓形蟲腦炎的早期，以結(jié)節(jié)狀強化多見，隨著病程的進展，病變逐漸過渡為明顯的環(huán)狀，連環(huán)狀強化，周圍可見大片狀水腫帶，占位效應明顯，可伴有中線結(jié)構明顯移位甚至腦疝形成。經(jīng)過抗弓形蟲針對性治療后，同一病變部位的強化程度明顯減退，造成強化方式的差異性較大，作者認為有可能與弓形蟲侵犯腦組織后在不同時期的炎性肉芽腫以及內(nèi)血管成分多少有關，具體強化方式形成機理有待大樣本病例研究。此外，本組病例還發(fā)現(xiàn)在強化的環(huán)狀病灶中，其強化的環(huán)壁較薄，完整，且壁厚薄均勻。鑒于增強后呈明顯環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化為AIDS繼發(fā)弓形蟲腦炎具有特征性的MRI改變，采取增強掃描有助于明確診斷，因此，若AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進行MR檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常信號時應常規(guī)增強掃描，以利于觀察病變部位的強化方式形態(tài)以及評價治療后效果，并有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其余的隱匿性病灶[7]。③DWⅠ序列病灶表現(xiàn)為多樣化，低、中、高信號均有，因此診斷弓形蟲腦炎需要多序列圖像綜合分析。

本組16例患者在臨床確診后立即予以抗弓形體藥物磺胺嘧啶和乙胺嘧啶治療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。6例患者復查病變區(qū)范圍明顯縮小，部分小病灶完全消失，水腫帶減輕，占位效應改善，增強后強化程度明顯減弱。因此，有學者認為若臨床不能確診本病時，可以進行抗弓形體藥物診斷性治療2周，并及時復查，若臨床癥狀緩解，MRI復查病灶范圍縮小，可證實為弓形蟲腦炎，并作為其主要診斷依據(jù)之一[8]。

AIDS患者合并弓形蟲腦炎表現(xiàn)復雜多變，在未獲悉詳細臨床資料前，極易誤診、漏診。該病必須與AIDS合并結(jié)核瘤、原發(fā)性淋巴瘤等病鑒別[9]。顱內(nèi)結(jié)核瘤多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀病灶，可有特征性的斑點狀鈣化灶，增強后呈環(huán)狀及環(huán)狀強化，多數(shù)顱內(nèi)結(jié)核瘤同時并存結(jié)核性腦膜炎，表現(xiàn)為腦底腦膜不規(guī)則增厚，增強后病變腦膜強化明顯，并可伴發(fā)肺部及其他部位結(jié)核癥狀，結(jié)合其臨床病史及影像特征不難鑒別[10]。艾滋病合并顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤也是常見艾滋病合并癥之一，但后者常見腫瘤沿室管膜侵犯而出現(xiàn)室管膜呈結(jié)節(jié)狀強化，常為單發(fā)[11]。此外，AIDS合并腦原發(fā)性淋巴瘤對放療效果明顯，對抗弓形體藥物無效。

艾滋病是近年來在全球范圍內(nèi)廣泛蔓延的一種嚴重疾病，而弓形蟲腦炎為艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)合并癥疾病譜中的主要疾病，其臨床表現(xiàn)復雜，缺少特征性，能否對該病的早期正確診斷，將決定患者的治療及預后[12]。由于弓形蟲腦炎MRI表現(xiàn)在部位，邊界，信號及強化方式均具有一定的特征，且MRI檢查對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷具有相當大的優(yōu)勢，因此建議將MRI平掃及增強掃描作為該病的首選影像學檢查方法。

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