曹 科 羅小娟 馬東禮 賴建威 劉新剛 陳運生 周家秀

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·論著·

基于干式化學(xué)法建立深圳地區(qū)3月齡至18歲健康兒童青少年心肌酶譜參考區(qū)間值

曹 科1羅小娟1馬東禮1賴建威1劉新剛1陳運生1周家秀2

目的 建立深圳地區(qū)3月齡至18歲健康人群干式化學(xué)法血清乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的參考區(qū)間值。方法 根據(jù)兒童青少年生長發(fā)育規(guī)律分為3月齡至3歲、～6歲、～12歲和～18歲組。標本來源為健康體檢常規(guī)檢測后的剩余血標本。采用美國強生公司VITROS 350干式化學(xué)分析儀檢測血清LDH、CK、CK-MB和AST水平，比較不同年齡組和不同性別間的差異，并建立4項指標在3月齡至18歲不同年齡組中的參考區(qū)間值。結(jié)果 2 345名兒童青少年合格標本進入本文分析，男1 346名，女999名。3月齡至3歲組187名，～6歲組918名，～12歲組916名，～18歲組324名。①～6歲組CK，～12歲組CK、AST，～18歲組CK、AST、CK-MB男、女童間檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)，均為男童高于女童，其他指標男、女童間檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)。4項指標在不同年齡組間檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)，兩兩比較3月齡至3歲組與～18歲組CK、3月齡至3歲組與～6歲組CK-MB、3月齡至3歲組與～6歲組AST檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)，其他各組間兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)。②4項指標檢測結(jié)果均與年齡呈負相關(guān)。③LDH參考區(qū)間值(U·L-1)：3月齡至3歲504～896，3～12歲491～790，12～18歲342～716。CK參考區(qū)間值(U·L-1)：3月齡至12歲50～226，12～18歲男童47～256，12～18歲女童34～235。CK-MB參考區(qū)間值(U·L-1)：3月齡至6歲18～44，6～12歲7～35，12～18歲7～28。AST參考區(qū)間值(U·L-1)：3月齡至3歲23～60，3～12歲24～47，12～18歲17～47。結(jié)論 干式化學(xué)法建立的深圳地區(qū)3月齡至18歲健康兒童青少年心肌酶譜的參考區(qū)間值有其獨特性，均與年齡呈負相關(guān)，與國內(nèi)外報道和廠家說明書有差異。

兒童； 青少年； 干化學(xué)； 心肌酶； 參考區(qū)間

隨著檢驗技術(shù)的快速發(fā)展，雖然在診斷急性冠狀動脈綜合征方面，乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等傳統(tǒng)心肌酶譜正逐漸被更靈敏和特異的肌鈣蛋白等[1～3]新的標志物所取代，但仍然在臨床廣泛應(yīng)用。主要源于：①臨床醫(yī)生在申請相關(guān)檢查項目時，依然同時檢測新的標志物與傳統(tǒng)項目，以綜合判斷病情；②由于新標志物檢測價格昂貴，在國內(nèi)廣大基層醫(yī)療機構(gòu)尚以傳統(tǒng)項目檢測為主；③用于其他疾病的診斷與治療監(jiān)測，如AST常用于肝膽疾病診斷，LDH用于溶血性貧血和白血病的輔助診斷等。由于兒童生長發(fā)育的特殊性，導(dǎo)致不同性別、年齡兒童和青少年的心肌酶譜參考區(qū)間與成人存在差異[4,5]。本課題組前期研究[6]顯示，干式化學(xué)法已得到廣泛的應(yīng)用，但在參考區(qū)間研究方面卻明顯落后，國外僅見加拿大學(xué)者[7]對兒童群體有過系統(tǒng)研究，中國有關(guān)兒童青少年心肌酶譜參考區(qū)間的報道多為采用濕化學(xué)法的小樣本或未覆蓋整個年齡段的少量報道[5,8]。本課題組在前期研究[9]的基礎(chǔ)上擴大樣本量，參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)的C28-A3文件[10]程序，采用干式化學(xué)法建立深圳地區(qū)3月齡至18歲健康兒童青少年4項心肌酶譜指標參考區(qū)間值，為臨床提供參考。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 本研究的標本來源與本課題組前期發(fā)表的文獻[11]一致，所需樣本量、研究對象的納入和排除標準、標本采集和運送、實驗室質(zhì)控、不合格標本篩選原則與本課題組前期血清電解質(zhì)參考區(qū)間值研究[11]一致。根據(jù)兒童的生長發(fā)育規(guī)律按年齡分為3月齡至3歲、～6歲、～12歲和～18歲組，分別建立不同年齡組健康兒童青少年血清AST、LDH、CK、CK-MB的參考區(qū)間值。

1.2 4項心肌酶譜檢測方法 血標本要求采集離心后4 h內(nèi)完成4項心肌酶譜指標檢測。應(yīng)用美國強生VITROS 350干化學(xué)分析系統(tǒng)，檢測均采用速率法，其中AST反應(yīng)添加5-磷酸吡哆醛(P-5-P)，LDH檢測采用以丙酮酸為底物的逆向反應(yīng)(LD-P法) 。

1.3 離群值的判斷 參照C28-A3文件[10]方法判斷離群值，分別對每組數(shù)據(jù)從小到大排序，將疑似離群值與其相鄰值的差值(D)和數(shù)據(jù)全距(R)相除，若D/R﹥1/3考慮為離群值。若有≥2個疑似離群值，將最小的疑似離群值進行上述處理，若D/R﹥1/3，考慮到本研究檢測的4項心肌酶譜指標間存在相關(guān)性，故剔除疑似離群值所對應(yīng)的血標本檢測的數(shù)據(jù) ；若D/R≤1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。為排除錄入錯誤導(dǎo)致的離群值，對疑似離群值均再次核對儀器原始數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共采集2 409份標本，其中58份為不合格標本，2 351名3月齡至18歲兒童合格血標本進行檢測，均完成了4項心肌酶譜指標檢測。男童有4份標本5個檢測結(jié)果，女童有2份標本4個檢測結(jié)果為離群值，剔除該6份標本的所有檢測結(jié)果，2 345份標本的檢測結(jié)果進入分析，男1 346名，女999名。3～18歲兒童中1 707名來自學(xué)校，451名來自深圳市兒童醫(yī)院。3月齡至3歲組187名(男99名)，～6歲組918名(男492名)，～12歲組916名(男561名)，～18歲組324名(男194名)。其中3月齡至3歲組未達到設(shè)計時樣本量要求。

2.2 心肌酶譜指標的年齡變化趨勢 4項心肌酶譜指標檢測結(jié)果均與年齡呈負相關(guān)(LDH：r=-0.558，P=0.000；CK：r=-0.048，P=0.039；CKMB：r=-0.625，P=0.000；AST：r=-0.377，P=0.000)。隨年齡增長，4項心肌酶譜指標檢測結(jié)果均呈下降趨勢(圖1)。

2.3 4項心肌酶譜指標檢測結(jié)果 4項心肌酶譜檢測指標在不同性別和年齡組均呈近似正態(tài)分布。表1顯示，～6歲組CK，～12歲組CK、AST，～18歲組CK、AST、CK-MB男女童間檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)，均為男童高于女童，其他指標在各年齡組不同性別間均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)。4項心肌酶譜指標在不同年齡組間檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)，經(jīng)SNK-q法檢驗，3月齡至3歲組與～18歲組CK、3月齡至3歲組與～6歲組CK-MB、3月齡至3歲組與～6歲組AST檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)，其他各組間4項心肌酶譜指標檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)。

2.4 4項心肌酶譜指標參考區(qū)間值 除～18歲組CK檢測Z>Z*，男、女童數(shù)據(jù)不可合并外，其他各年齡組男、女童數(shù)據(jù)均可合并。男女童數(shù)據(jù)合并后，比較不同年齡組間數(shù)值，發(fā)現(xiàn)～6歲組和～12歲組LDH和AST，3月齡至3歲和～6歲組CK-MB，3月齡至3歲、～6歲和～12歲組CK數(shù)據(jù)Z均

圖1 4項心肌酶譜指標的年齡變化趨勢

Fig 1 The variation trend of various targets with different ages

GenderLDHCKCK?MBAST3monthsto3yearsMale(n=99)709±94120±5228±844±9Female(n=88)720±90120±6027±946±8Total(n=187)714±92120±561)27±81)45±9-6yearsMale(n=492)639±75107±392)27±633±5Female(n=426)636±8298±382)27±632±5Total(n=918)638±78103±3927±61)33±51)-12yearsMale(n=561)615±85116±442)20±734±72)Female(n=355)617±87101±422)20±732±62)Total(n=916)616±86109±4420±733±71)-18yearsMale(n=194)469±91125±572)14±62)27±82)Female(n=130)452±8285±442)12±62)25±72)Total(n=324)461±91114±581)13±626±7TotalMale(n=1346)621±97114±4524±833±7Female(n=999)620±10399±4223±933±7Total(n=2345)616±86106±4423±833±7

Notes 1) Comparison between different age groups,P﹥0.05; 2) Comparison between different gender groups in same age,P<0.05

表2 不同年齡組4項心肌酶譜指標參考區(qū)間值(P2.5-P97.5，U·L-1)

Tab 2 The reference intervals of 4 measurements in different age groups(P2.5-P97.5，U·L-1)

3mto3y-6y-12y-18yTotalLDH504-896491-790342-716401-816CK50-22647-256/34-2351)47-226CK?MB18-447-357-287-41AST23-6024-4717-4720-51

Notes m: months; y: years; 1) Male/female

3 討論

本研究建立了深圳地區(qū)3月齡至18歲健康兒童青少年血清LDH、CK、CK-MB和AST的參考區(qū)間值，結(jié)果顯示，除3月齡至3歲組各項指標男、女童檢測結(jié)果無差異外，其他各年齡組男、女童CK、CK-MB和AST檢測結(jié)果中1項或多項均存在不同程度的差異，男童高于女童，這與Jagarinec等[13]報道基本一致。可能與男童的運動量、肌肉量大于女童，且隨著年齡增長，差異越來越明顯有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長，CK-MB、LDH和AST檢測結(jié)果均呈下降趨勢，與年齡呈負相關(guān)，與國內(nèi)外文獻[4,5,8,13～15]報道的趨勢一致。CK隨年齡增長的變化趨勢，不同的研究存在差異，國內(nèi)文獻[5,8]均報道隨年齡增長不斷下降，本研究CK總體呈下降趨勢(呈弱負相關(guān))，不同年齡段有一定的波動，與Jagarinec等[13]報道的克羅地亞薩格勒布地區(qū)8～18歲男童趨勢基本一致，而與該地區(qū)8～18歲女童呈不斷下降趨勢略有不同，但與Hilsted等[15]報道的丹麥哥本哈根地區(qū)8～19歲兒童及R?d??等[4]報道的瑞典法輪地區(qū)6月齡至18歲兒童呈升高趨勢完全不同?？赡芘c各研究調(diào)查對象具體的納入、排除標準不同以及人種差異有一定關(guān)系。本研究CK值在各年齡段存在較大差異，可能與兒童生長發(fā)育和生理變化有關(guān)。

因為兒童青少年生長發(fā)育的特殊性，各年齡段的代謝及身體各組織、器官功能均有差異，但是否需要按性別和年齡分組設(shè)置參考區(qū)間值，尚需要從臨床和兒童的生理角度出發(fā)，通過統(tǒng)計學(xué)的推斷，考慮這種差異是否有臨床意義。若直接簡單地合并各年齡組數(shù)據(jù)，建立兒童青少年統(tǒng)一的參考區(qū)間值，與各年齡組分別建立參考區(qū)間值相比，上限和(或)下限差異明顯。

參考區(qū)間值與諸多因素有關(guān)，如調(diào)查人群、經(jīng)濟生活水平、飲食習(xí)慣、年齡、性別、生長發(fā)育、分組和檢測方法等，任何因素的變動，都可能導(dǎo)致參考區(qū)間值的改變。本研究兒童青少年各年齡組心肌酶譜參考區(qū)間值與文獻[4,5,8,13～15]報道不完全一致，部分項目差異較明顯。 ①本研究各年齡組LDH參考區(qū)間值遠高于文獻[4,5,8,13～15]報道的LDH參考區(qū)間值，這主要是因為干式化學(xué)法采用 LDH催化丙酮酸還原成乳酸的逆向反應(yīng)( LD-P法)，而多數(shù)濕化學(xué)系統(tǒng)采用 LDH催化乳酸氧化還丙酮酸的正向反應(yīng)( LD-L法)，逆向反應(yīng)檢測結(jié)果高于正向反應(yīng)檢測結(jié)果。②本研究青春期前CK參考區(qū)間值與Hilsted等[15]及R?d??等[4]報道基本一致，青春期參考區(qū)間值則明顯低于該2項研究，可能主要與人種差異有關(guān)，歐美等白種成人肌肉量大于中國黃種成人肌肉量，而青春前肌肉量差異較小，隨著年齡增加，差異增大。③本研究CK-MB參考區(qū)間值與李鳳敏等[5]及李杰等[8]報道基本一致，可能與采用的試劑方法學(xué)、年齡分組一致有關(guān)。④本研究建立的～18歲組AST參考區(qū)間值遠高于Jagarinec等[13]報道的～18歲組AST參考區(qū)間值(男童8～26 U·L-1，女童10～22 U·L-1)，雖然兩者使用的方法均為IFCC推薦方法[16]，但由于本研究反應(yīng)體系溫度為37℃，高于文獻[13]反應(yīng)體系溫度30℃，導(dǎo)致酶活性升高。本研究AST參考區(qū)間值高于李鳳敏等[5]報道結(jié)果、而與文獻[4,14,15]報道結(jié)果基本一致，上述研究調(diào)查人群基本來源于學(xué)?；蛏鐓^(qū)健康體檢兒童，但由于文獻[5]使用的是國產(chǎn)未加入P-5-P的試劑，其余研究試劑中均添加P-5-P(IFCC推薦在AST測定試劑加入足量的P-5-P以測定血清中全部酶活性[17])，而含P-5-P的AST試劑測定健康人AST活性結(jié)果高于不含P-5-P的測定結(jié)果[18]。⑤本研究建立的健康兒童青少年參考區(qū)間值與廠家提供的美國成人參考區(qū)間值(VITROS 350干化學(xué)分析儀方法學(xué)手冊3.0版)比較，除～18 歲組AST參考區(qū)間值基本一致外，其他參考區(qū)間值均差異明顯，年齡越小，差異越大，均高于成人參考區(qū)間值，特別是3月齡至3歲組CK-MB高限接近成人高限的3倍，可能主要與年齡、人種、經(jīng)濟生活水平和飲食習(xí)慣差異等因素有關(guān)。若直接引用成人參考區(qū)間值，勢必造成兒童心肌炎等疾病的誤診、誤治，給家庭、社會造成不必要的損失。

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(本文編輯：張萍)

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Investigation of myocardial enzymes reference intervals in pediatric population based on dry chemical system

CAOKe1,LUOXiao-juan1,MADong-li1,LAIJian-wei1,LIUXin-gang1,CHENYun-sheng1,ZHOUJia-xiu2(1DepartmentofClinicalLaboratory; 2DepartmentofChildrenHealthCare,ShenzhenChildren′sHospital,Shenzhen518038,China)

MA Dong-li，E-mail:madl1234@126.com

ObjectiveTo establish the reference intervals of lactate dehydrogenase(LDH), creatine kinase(CK), creatine kinase MB(CK-MB) and aspartate aminotransferase(AST) based on dry chemical system in healthy pediatric population aged from 3 months to 18 years in Shenzhen.MethodsHealthy pediatric population aged from 3 months to 18 years were divided into four groups by age according to the rule of growth and development:3 months to 3 years,-6 years,-12 years and -18 years age groups.The serum samples were from the remaining specimens of routine physical examination after routine testing.Serum LDH,CK,CK-MB and AST were detected by the VITROS 350 system,and the differences between different age groups and different genders were compared and the reference intervals of 4 items among healthy children and adolescents aged from 3 months to 18 years were established.ResultsA total of 2 345 qualified specimens from children and adolescents were recruited, including 1 346 males and 999 females, with 187, 918, 916 and 324 subjects for 3 months to 3 years, -6 years, -12 years and -18 years age groups. ①The reference intervals of LDH showed no significant difference between boys and girls (P>0.05), but the CK of -6 years boys, CK, AST of -12 years boys, CK, AST, CK-MB of -18 years old boys were significantly higher than those in girls (P<0.05). ② The 4 items showed significant differences in different age groups (P<0.05), but the CK showed no significant difference between 3 months to 3 years group and -18 years group, the CK-MB showed no significant difference between 3 months to 3 years group and -6 years group, the AST showed no significant difference between -6 years group and -12 years group (P>0.05). The reference intervals of serum LDH (U·L-1): 3 months to 3 years 504-896, 3-12 years 491-790, 12-18 years 342-716; reference intervals of CK (U·L-1):3 months to 12 years 50-226, 12-18 years 47-256 (male), 34-235 (female); reference intervals of CK-MB (U·L-1): 3 months to 6 years 18-44, 6-12 years 7-35, 12-18 years 7-35; reference intervals of AST (U·L-1): 3 months to 3 years 23-60, 3-12 years 24-27, 12-18 years 17-47 U·L-1. ③The reference intervals of 4 items overall decrease with age.ConclusionDry chemical system of minor myocardial enzymes reference intervals are unique and significantly associated with the change of age.

Children; Adolescents; Dry chemical; Myocardial enzymes; Reference interval

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科2015年國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目

深圳市科技局資助項目：201203074；深圳市發(fā)改委重點實驗室資助項目：[2012]866

深圳市兒童醫(yī)院 1 檢驗科，2 兒童保健科 深圳，518038

馬東禮，E-mail:madl1234@126.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.01.009

2014-09-03

2015-02-02)