范麗琴廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院功能檢查科，廣東 廣州 510510

彩色多普勒超聲在診斷子宮疤痕妊娠中的應(yīng)用價值

范麗琴
廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院功能檢查科，廣東 廣州 510510

目的:分析彩色多普勒超聲在子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值。方法:選取經(jīng)病理確診為子宮疤痕妊娠的110例患者的術(shù)前超聲報告結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果:根據(jù)110例子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征，可分為45例單純孕囊型和65例混雜回聲包塊型，術(shù)前超聲診斷正確101例(91.82%)，誤診9例(8.18%)。結(jié)論:彩色多普勒超聲對子宮疤痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率高，臨床應(yīng)用價值大。

彩色多普勒超聲；經(jīng)陰道超聲；子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠是指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，再次懷孕時受精卵種植于子宮瘢痕處。隨著胚胎的成長，絨毛不斷深入種植部位，而瘢痕部位細(xì)胞組織有異于子宮其他部位，存在瘢痕處破裂導(dǎo)致孕婦死亡的危險[1]。以往子宮瘢痕妊娠相對少見，但隨著臨床剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率也逐年提高，值得臨床重視 。本文就110例確診為子宮瘢痕妊娠的術(shù)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析，探討彩色多普勒超聲檢查在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2008年至2014年間經(jīng)臨床及病理確診為子宮疤痕妊娠的110例患者為研究對象，患者年齡分布為19～37歲，平均年齡(26.3±6.1)歲，體重49～65kg，平均體重(55.7±8.7)kg。所有患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，手術(shù)方式為子宮下段橫行切口?；颊呒韧蕦m產(chǎn)術(shù)到本次發(fā)病間隔3～10年，平均間隔(6.5±0.2)年。排除有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液疾病的患者?；颊呔霈F(xiàn)停經(jīng)，停經(jīng)時間33～85d，平均停經(jīng)(57.1±11.4)d。

1.2 儀器和方法 用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，將超聲陰道探頭的頻率設(shè)置為5.0～9.0MHz、超聲腹部探頭的頻率設(shè)置為3.5MHz。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查，詳細(xì)觀察子宮大小、形態(tài)，特別注意觀察子宮下段胚胎種植部位的肌層厚度、血流信號及孕囊形態(tài)、大小等信息。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖結(jié)果 所有患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在子宮下段的聲像圖表現(xiàn)大致可分為45例單純孕囊型和65例混雜回聲包塊型。①單純孕囊型：子宮前壁峽部既往切口處可見一楔形的凹陷缺損，妊娠物種植部位子宮肌層較薄，妊娠物和切口處肌層分界不清。彩色多普勒血流成像(CDFI)提示孕囊周邊可見間斷不連續(xù)的環(huán)形血流信號，靠近切口部位肌層有豐富的血流信號，其血流動脈阻力指數(shù)(RI)為0.35 ～ 0.58，呈高速低阻型。②混雜回聲包塊型：子宮內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，子宮前壁峽部有強(qiáng)弱不等的混雜回聲包塊，其內(nèi)還可見呈蜂窩狀的形態(tài)不規(guī)則的小無回聲區(qū)，該部位肌層較薄，包塊影與肌層分界不清，甚至可見4例患者子宮漿膜層不連續(xù)的子宮破裂聲像。CDFI提示混雜回聲包塊內(nèi)部和其周邊血流信號非常豐富，其 RI 值為0.33 ～ 0.57，呈高速低阻型。并且包塊周邊血流信號與絨毛的多少呈正相關(guān)，絨毛越多則血流信號越豐富，也即孕周越大則血流信號越強(qiáng)。

2.2 診斷結(jié)果 本研究110例患者的超聲診斷結(jié)果正誤情況詳見下表1。由表中可見超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)92.0%，誤診率為8.0%，提示子宮疤痕妊娠的超聲聲像圖特征突出，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的診斷價值較高；9例被誤診，具體誤診情況詳見下表2。提示有些疾病的超聲聲像圖與子宮疤痕妊娠超聲聲像圖類似，在診斷中還得結(jié)合臨床資料，最終以病理檢查結(jié)果確診。

圖1 子宮瘢痕妊娠

表1 超聲診斷結(jié)果正誤情況(n=110)

表2 超聲診斷誤診情況(n=110)

3 討論

3.1 病因 子宮瘢痕妊娠指受精卵或滋養(yǎng)層細(xì)胞粘附在子宮既往手術(shù)切口的瘢痕處。目前已將其定義為異位妊娠[2]。有研究[3]顯示子宮瘢痕妊娠存在兩種發(fā)展方式：①當(dāng)絨毛膜在增殖過程中大部分朝瘢痕以外的正常子宮部位植入，胚胎可發(fā)育，但是較正常懷孕者存在更大的子宮破裂出血的風(fēng)險；②絨毛膜大部分或全部種植在瘢痕上，孕婦在早期就存在子宮破裂的危險。

3.2 子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)不能探及妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁；③妊娠囊附著部位子宮肌壁較薄。但也有研究指出子宮瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)也可能存在妊娠物[4]，該妊娠物可從瘢痕處的妊娠囊延續(xù)而來，此種情況需要和宮內(nèi)妊娠相鑒別。

圖2 子宮瘢痕妊娠

3.3 子宮瘢痕妊娠超聲分型 國內(nèi)尚無固定標(biāo)準(zhǔn)。如本研究將110例患者的超聲聲像圖大致分為單純孕囊型和混雜回聲包塊型兩類：①單純孕囊型，超聲示子宮前壁峽部既往切口瘢痕處有一楔形凹陷，部分妊娠囊內(nèi)能見到卵黃囊、胚芽和心血管搏動；妊娠囊種植處子宮肌層較薄，有資料顯示最薄可達(dá)0.1cm，妊娠囊和切口處肌層邊界不清；②混雜回聲包塊型，子宮形態(tài)不規(guī)則，下端膨大可呈葫蘆形，子宮前壁峽部可見包塊狀的強(qiáng)弱不等的混雜回聲，其內(nèi)部有呈網(wǎng)狀或蜂窩狀的不規(guī)則低或無回聲區(qū)，包塊處子宮肌層較薄，包塊影與肌層邊界不清。

3.4 與其它疾病的鑒別診斷 盡管資料顯示子宮瘢痕妊娠的超聲聲像圖有特征[5]，但因超聲操作人員經(jīng)驗(yàn)不足或因一些其他客觀原因難以將其與某些疾病區(qū)別。本組研究結(jié)果中110例患者診斷準(zhǔn)確101例，尚有9例誤診。臨床經(jīng)驗(yàn)及資料顯示，其主要難與下列疾病相鑒別：

3.4.1 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲圖像與子宮疤痕妊娠的混雜回聲包塊型極為相似，兩者的主要鑒別點(diǎn)①是看包塊存在的部位：臨床統(tǒng)計顯示滋養(yǎng)細(xì)胞疾病好發(fā)于子宮體，而瘢痕妊娠位于子宮前壁峽部。②檢測血液中人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平：瘢痕妊娠HCG含量一般低于正常妊娠狀態(tài)，相反滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血中HCG濃度會明顯超出正常妊娠狀態(tài)。

3.4.2 宮頸妊娠 瘢痕妊娠與宮頸妊娠的鑒別主要觀察兩者的位置，特別借助CDFI能更好地確定位置：血流信號來自宮頸肌層表明為宮頸妊娠，血流信號來自子宮前壁峽部則很可能為瘢痕妊娠。宮頸妊娠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病檢發(fā)現(xiàn)宮頸腺體內(nèi)存在絨毛結(jié)構(gòu)[6]。

3.4.3 流產(chǎn)不全 流產(chǎn)不全時胎體可部分殘留，在超聲檢查中部分聲像圖特征與瘢痕妊娠類似，但一般妊娠囊及周邊不會有血流信號，而且血中HCG檢測可發(fā)現(xiàn)其濃度明顯下降。

綜上所述，子宮疤痕妊娠超聲圖像特征性明顯，能夠借助彩色多普勒超聲經(jīng)陰道檢查對其進(jìn)行較準(zhǔn)確的診斷及鑒別，是子宮疤痕妊娠的首選檢查方法，對臨床診治有重要意義。

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范麗琴(1979-)，女，江西豐城人，本科，主治醫(yī)師，主研小兒超聲。E-mail:ljkljk1982@126.com

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