曾德夫　張瑜良　朱雨亭

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阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對首發(fā)精神分裂癥不同未治期患者認(rèn)知功能的效果評價(jià)

曾德夫張瑜良朱雨亭

【摘要】目的探討阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對首發(fā)精神分裂癥不同未治療期患者認(rèn)知功能改善的影響。方法選取符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD－10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的96例首發(fā)精神分裂癥患者為研究對象。將未治療期＜1年的48例患者設(shè)為觀察組，未治療期≥1年的48例患者設(shè)為對照組。兩組均應(yīng)用新型抗精神病藥物阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，療程8周。治療干預(yù)前后分別采用威斯康星卡片分類測驗(yàn)(WCST)、韋氏記憶量表(WMS)及河內(nèi)塔實(shí)驗(yàn)(TOH)評定認(rèn)知行為改善效果。結(jié)果治療前兩組WCST各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)及持續(xù)性應(yīng)答數(shù)和WMS評分均較治療前高(P＜0.01)，觀察組高于對照組(P＜0.01) ;兩組持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和TOH的完成時(shí)間和移動(dòng)次數(shù)均較治療前低(P ＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.01)。結(jié)論阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，對改善未治期＜1年的患者的認(rèn)知行為損害的效果優(yōu)于未治期≥1年的患者。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥;未治療期;認(rèn)知功能; WCST; WMS; TOH;社區(qū)防控

作者單位:514089梅州市第三人民醫(yī)院

精神分裂癥是一組治療困難和高復(fù)發(fā)性疾病，病情易遷延，常導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害和社會功能缺陷［1］。認(rèn)知功能損害的改善程度可以預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸與否［2］。近年來，精神分裂癥患者伴有的認(rèn)知行為障礙已逐漸引起業(yè)界的高度重視。整理文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)［3－4］，有關(guān)針對首發(fā)精神分裂癥的治療還多局限在如何改善患者即急期癥狀，以及緩解期認(rèn)知行為干預(yù)方面，極少涉及首診前未治期認(rèn)知行為損害的評估和認(rèn)知行為干預(yù)。這在一定程度上也反映出我國社區(qū)精神衛(wèi)生防控體系建設(shè)的滯后和臨床研究存在的系統(tǒng)化缺陷問題，也是造成患者監(jiān)管不到位、病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的重要原因［5－6］。為此本研究對首發(fā)精神分裂癥不同未治療期患者進(jìn)行了專項(xiàng)研究。

1　對象和方法

1.1對象選取2012年3月－2014年9月在梅州市第三人民醫(yī)院精神科住院的首發(fā)精神分裂癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD－10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②初中以上受教育程度，能順利完成各項(xiàng)測驗(yàn);③首次發(fā)病，未服用過抗精神病藥物;④患者及家屬知情同意;⑤患者總病程≤5年;⑥年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除合并軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者;②無成癮物質(zhì)濫用或依賴史者;③右利手。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共96例，由主治醫(yī)師和主管護(hù)師向患者一級親屬詢問、統(tǒng)計(jì)和記錄患者從發(fā)病至住院時(shí)累計(jì)未治期的時(shí)間等資料。將未治療期＜1年的48例患者設(shè)為觀察組，未治療期≥1年的48例患者設(shè)為對照組。觀察組:男性29例，女性19例，平均年齡(26.5±7.3)歲，平均病程(0.3±0.2)年;平均受教育年限(12.4±3.2)年。對照組:男性27例，女性21例;平均年齡(25.6±5.4)歲;平均病程(1.9± 0.9) ;平均受教育年限(13.2±3.4)年。兩組一般資料除未治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)外，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1給藥方法兩組均給予口服新型抗精神病藥阿立哌唑(博思清，康弘藥業(yè)，140606)治療，起始劑量5mg/d，1周內(nèi)根據(jù)病情逐漸增加劑量至(10～30) mg/d，平均劑量(20.1±4.8) mg/d。療程8周。研究期間均不聯(lián)用其他抗精神病藥物，如出現(xiàn)較為嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)，可酌情聯(lián)用鹽酸苯海索、普奈洛爾，焦慮失眠者可酌情應(yīng)用苯二氮類藥。

1.2.2認(rèn)知行為干預(yù)認(rèn)知行為干預(yù)分為個(gè)體干預(yù)和集體干預(yù)相結(jié)合的方法，每周2次，每次40～60分鐘，共16次。干預(yù)者分為2組，每組3人，由患者的主治醫(yī)師和主管護(hù)師、臨床工娛療康復(fù)師(護(hù)師)組成。負(fù)責(zé)制定集體干預(yù)計(jì)劃和個(gè)體干預(yù)計(jì)劃，以及階段目標(biāo)。具體干預(yù)方法和內(nèi)容包括以下步驟:第一階段:認(rèn)知行為定性定量階段。評估入組患者的認(rèn)知行為狀況，并進(jìn)行定性和定量分析。第二階段:建立醫(yī)患互信基礎(chǔ)，宣教、理解、強(qiáng)化認(rèn)知行為和應(yīng)對方式知識階段。第三階段:認(rèn)知行為干預(yù)的實(shí)施階段。培養(yǎng)患者自我照料能力，并在干預(yù)小組的幫助下進(jìn)行由簡到繁的生活技能訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、情緒控制訓(xùn)練及職業(yè)技能訓(xùn)練。第四階段:效果評價(jià)和再強(qiáng)化階段?？偨Y(jié)分析8周的干預(yù)效果，評估患者癥狀改善情況，針對存在的問題，確定新的目標(biāo)。在干預(yù)過程中，對患者的每一次進(jìn)步都及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)募?lì)，包括:精神激勵(lì)，即目標(biāo)激勵(lì)、尊重激勵(lì)、贊美激勵(lì)等，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和愿望滿足性激勵(lì)。

1.2.3測評工具采用龔耀先等修訂的韋氏記憶量表(Wechsler memory scale，WMS)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)、河內(nèi)塔實(shí)驗(yàn)(Tower ofHanoi，TOH)對患者進(jìn)行認(rèn)知行為功能測評。①WMS:分甲乙兩套，含有10個(gè)分測驗(yàn)，包括1－100的背數(shù)、100－1的背數(shù)、積累、圖片、再認(rèn)、再生、聯(lián)想、觸覺、理解及隨機(jī)背數(shù)。本研究采用其中的7個(gè)分測驗(yàn)作為評定指標(biāo)。②WCST: 由128張卡片按照顏色(紅、黃、綠、藍(lán))、形狀(三角形、十字形、圓形、五角星形)和圖形數(shù)量的不同繪制而成。4張模板分別為1個(gè)紅三角，2個(gè)綠五角星，3個(gè)黃十字，以及4個(gè)藍(lán)圓形。WCST用于檢測分類、概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力，評定指標(biāo)有完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)和持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)。③TOH:測試入組患者的計(jì)劃能力。

1.2.4評價(jià)方法分別由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2組研究者于被試入組前和完成藥物治療和認(rèn)知行為干預(yù)后8周，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行量表評定，測評者一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.819，信效度較高。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSSl7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后WCST評分比較治療前兩組WCST各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)及持續(xù)性應(yīng)答數(shù)均較治療前高(P＜0.01)，觀察組高于對照組(P＜0.01)，兩組持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)均較治療前低(P＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1　治療前后兩組WCST評分比較(±s，分)

表1　治療前后兩組WCST評分比較(±s，分)

注: t1觀察組治療前后比較，t2對照組治療前后比較;與對照組比較aP＜0.01。

組別WCST評分完成分類數(shù)　正確應(yīng)答數(shù)　概念化水平百分?jǐn)?shù)　持續(xù)性應(yīng)答數(shù)　持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)觀察組(n=48)治療前　1.96±0.35　41.31±7.21　20.59±8.56　31.61±7.38　31.16±7.88治療8周　3.57±0.73a　70.74±7.68a　42.18±8.53a　24.78±5.61a　19.78±7.69a對照組(n=48)治療前　2.04±0.51　40.15±7.02　21.55±8.70　33.39±7.85　32.09±8.16治療8周　2.47±0.72　59.76±7.53　31.34±8.79　22.74±7.09　25.60±9.12 t1　?。?3.78　－19.03?。?2.38　5.10　7.16 P1　?。?.01　＜0.01?。?.01?。?.01　＜0.01 t2　?。?.38?。?3.19?。?.48　6.98　3.67 P2＜0.01　＜0.01?。?.01　＜0.01?。?.01

2.2兩組治療前后WMS評分比較治療前兩組WMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組均較治療前高(P＜0.01)，觀察組高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2　治療前后兩組WMS評分比較(±s，分)

表2　治療前后兩組WMS評分比較(±s，分)

注: t1觀察組治療前后比較，t2對照組治療前后比較;與對照組比較aP＜0.01。

組別WMS評分1→100　100→1積累　圖片　再認(rèn)　再生　聯(lián)想觀察組(n=48)治療前　9.36±2.58　7.63±2.79　7.85±3.29　7.57±2.70　6.97±2.38　7.21±3.38　7.58±3.36治療8周　12.04±2.31a11.19±2.54a11.39±2.58a10.97±2.56a10.58±3.15a11.37±3.62a11.81±3.79a對照組(n=48)治療前　8.71±2.76　6.98±2.56　8.19±3.51　7.34±2.19　7.15±3.77　7.31±3.42　7.27±4.63治療8周　10.07±2.38　8.92±2.39 10.15±2.71　9.58±2.21　9.55±3.02　9.11±2.73　9.64±3.99 t1　?。?.36?。?.54?。?.87?。?.33?。?.34?。?.43?。?.79 P1　?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01 t2　?。?.59?。?.84?。?.06?。?.98　－3.44?。?.85?。?.69 P2＜0.01?。?.01　＜0.01?。?.01?。?.01　＜0.01?。?.01

2.3治療前后兩組TOH測驗(yàn)結(jié)果比較治療前兩組TOH的完成時(shí)問和移動(dòng)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后兩組均較治療前低(P＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3　治療前后兩組TOH測驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

表3　治療前后兩組TOH測驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

注: t1觀察組治療前后比較，t2對照組治療前后比較;與對照組比較aP＜0.01。

組別　TOH測驗(yàn)完成時(shí)間(s)　移動(dòng)次數(shù)(次)觀察組(n=48)治療前　289.27±14.91 24.45±3.59治療8周　142.71±12.73a15.11±2.68a對照組(n=48)治療前　279.76±13.59 25.05±3.41治療8周179.93±12.47　20.82±3.75 t1　51.79　14.44 P1　?。?.01?。?.01 t2　37.49　5.78 P2＜0.01?。?.01

3　討　論

近年來，有關(guān)精神分裂癥的認(rèn)知功能損害及認(rèn)知行為干預(yù)的研究常見諸于學(xué)術(shù)期刊，并逐漸受到國內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛重視。有研究認(rèn)為［7－8］，認(rèn)知功能損害的程度可以作為精神分裂癥預(yù)后是否良好的一個(gè)重要標(biāo)志。而作為精神分裂癥除了陽性癥狀、陰性癥狀以外的第三種癥狀，即認(rèn)知功能損害，多與病情遷延有關(guān)［9］。而有報(bào)道認(rèn)為［8］，有關(guān)首發(fā)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害是否與陽性癥狀存在關(guān)聯(lián)，目前還在爭議中。

有研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)精神分裂癥認(rèn)知行為功能障礙的研究多局限于改善患者即急期癥狀和緩解期認(rèn)知行為康復(fù)［10－12］，較少探討不同未治期患者的治療和評估，以及對認(rèn)知行為損害的影響程度。作者對首發(fā)精神分裂癥不同未治期患者認(rèn)知行為損害程度及其治療和干預(yù)進(jìn)行了相關(guān)的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)8周藥物聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，未治期＜1年的患者與未治期≥1年的患者WCST完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)及持續(xù)性應(yīng)答數(shù)和WMS評分均較治療前高(P＜0.01)，而觀察組高于對照組(P＜0.05或0.01) ;兩組持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和TOH的完成時(shí)間和移動(dòng)次數(shù)均較治療前低(P＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.01)。由此可見，新型抗精神病藥物聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，對改善未治期＜1年的患者的認(rèn)知行為損害的效果優(yōu)于未治期≥1年的患者。這可能與對照組患者未治期病情遷延較長和反復(fù)發(fā)作、認(rèn)知功能逐漸衰退，造成患者決策功能、新型處理加工、言語記憶表達(dá)、注意力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等方面部分功能下降有關(guān);亦可能與本研究療程較短、或單種用藥、或藥量不足等原因有關(guān)。有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合用藥、延長治療期，做進(jìn)一步研究。

精神分裂癥未治療期的長短可能與社區(qū)精神疾病防控滯后有關(guān)。因此，加強(qiáng)社區(qū)精神疾病防控網(wǎng)建設(shè)，是有效提高首發(fā)患者就診率和臨床治愈率、縮短未治療期、降低和減緩患者認(rèn)知功能損害、延緩精神衰退的根本途徑。

總之，早期發(fā)現(xiàn)和早期科學(xué)的藥物和認(rèn)知行為干預(yù)是有效改善首發(fā)精神分裂癥患者疾病癥狀和認(rèn)知行為障礙的有效途徑。而社區(qū)精神疾病防控網(wǎng)建設(shè)與完善，以及對重點(diǎn)人群實(shí)時(shí)監(jiān)控更是縮短首發(fā)精神分裂癥未治療期的基礎(chǔ)。

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Efficacy evaluation on aripirazole combined with Cognitive Behavioral Therapy in cognitive of first－episode schizophrenia patients with different duration of untreated psychosis

ZENG De－fu，ZHANG Yu－liang，ZHU Yu－ting
The Third People＇s Hospital of Meizhou，Meizhou 514089，China

【Abstract】Objective To explore the efficacy of aripirazole combined with Cognitive Behavioral Therapy for first－episode schizophrenia patients with different Duration of Untreated Psychosis(DUP).Methods A total of 96 patients met the diagnosis of firstepisode schizophrenia of ICD－10 were selected.Put the 48 patients whose duration of untreated was less than 1 year of into the observation group，and the other 48 patients whose duration of untreated was 1 year or more were in the control group.Both groups were treated with new antipsychotic drugs aripirazole combined with Cognitive Behavioral Therapy for 8 weeks.Wisconsin Card Sorting Test (WCST)，Wechsler Memory Scale(WMS) and Tower of Hanoi(TOH) were used to assess the efficacy of cognitive behavioral before and after the treatment.Results Before the treatment，the difference of WCST each score in the two groups was not significant(P＞0.05).After the treatment，the complete classification number，the correct response number，the percentage of conceptual level，sustained response and WMS scores were higher than before(P＜0.01)，and the observation group was higher than the control group(P＜0.01).The continuous error count，completion time and the number of move TOH were reduce，the observation group is lower than the control group (P＜0.01).ConclusionAripirazole combined with Coynitive Behewioral for patients with DUP less than 1 year cognitive behavior damage effect is better then that of patients with DUP more than 1 year.

【Key words】Schizophrenia; Duration of untreated psychosis; Cognitive function; WCST; WMS; TOH; The community prevention and control

(收稿日期:2015－01－09)

中圖分類號:R749.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.015