□王伊琳 宋學(xué)紅

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)

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淺析大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式與可持續(xù)發(fā)展*
——基于四川省樂(lè)山市大病醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研

□王伊琳 宋學(xué)紅

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)

我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在現(xiàn)有社會(huì)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，針對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。大病保險(xiǎn)采取政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同承辦的方式進(jìn)行運(yùn)作。大病保險(xiǎn)自2012年開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，各地區(qū)在具體實(shí)踐中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，也產(chǎn)生了一些問(wèn)題。

2012年8月，國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，四川省六部委于2013年3月發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》和《關(guān)于四川省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作首批試點(diǎn)市(州)的通知》，將四川省樂(lè)山市等七個(gè)城市作為省內(nèi)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的首批試點(diǎn)城市。同年6月，樂(lè)山市政府采購(gòu)中心通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)，確定了兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司為大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)，樂(lè)山成為四川省首個(gè)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)的城市。經(jīng)過(guò)近兩年的試點(diǎn)運(yùn)行，四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)工作取得了良好的效果，并作為四川省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的典型代表向中國(guó)保監(jiān)會(huì)進(jìn)行了匯報(bào)，其運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)及存在的問(wèn)題為全國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)施及大病保險(xiǎn)未來(lái)的可持續(xù)發(fā)展提供了重要的借鑒意義。本文針對(duì)樂(lè)山市大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)開(kāi)展調(diào)研，對(duì)其承辦過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及問(wèn)題加以總結(jié)，對(duì)全國(guó)大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提出建議。

一、大病保險(xiǎn)概述

(一)大病保險(xiǎn)理論概念

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種國(guó)家和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合辦理，針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人因合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保的自負(fù)部分的保險(xiǎn)。

(二)大病保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界定

1.大病界定

一種是對(duì)參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；另一種是對(duì)參保人因患特定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付。前者在操作上更簡(jiǎn)便，保障面更大，能及時(shí)解決參保人的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，符合大病保險(xiǎn)政策初衷，缺點(diǎn)是受惠面大，將降低平均保障水平，也會(huì)帶來(lái)較大的支付壓力；后者更有針對(duì)性，可以在一定程度上避免就醫(yī)診療中的道德風(fēng)險(xiǎn)，但受益人群較少，大病病種的界定程序也較為復(fù)雜。

2.籌資機(jī)制

大病保險(xiǎn)不需額外繳費(fèi)，直接從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合實(shí)際情況確定。

3.保障內(nèi)容

大病保險(xiǎn)針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用及合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定由各地結(jié)合實(shí)際情況確定。

4.承辦方式

采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。

圖1 大病保險(xiǎn)基本運(yùn)行模式

(三)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義

表 樂(lè)山市大病保險(xiǎn)基本情況

資料來(lái)源：四川省樂(lè)山市人力資源與社會(huì)保障局相關(guān)文件

醫(yī)療保障制度是一個(gè)國(guó)家重要的社會(huì)保障體系支柱之一。近年來(lái)，隨著全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的初步建立，人們看病就醫(yī)有了基本保障。但從全國(guó)范圍來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平還比較低，全國(guó)平均實(shí)際補(bǔ)償比例僅50%左右，有超過(guò)一半以上的醫(yī)療費(fèi)用需要患者自己承擔(dān)，尤其是大病患者的實(shí)際補(bǔ)償比例甚至低于20%，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象比較普遍。構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)制度，有利于減輕人們大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有助于建立健全多層次醫(yī)療保障體系，提高國(guó)民健康保障水平。同時(shí)，大病保險(xiǎn)采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的承辦方式，有助于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用的結(jié)合，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要作用。

二、四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)運(yùn)作情況

(一)大病保險(xiǎn)模式

樂(lè)山市大病保險(xiǎn)采取對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，此模式具有受惠面大、補(bǔ)償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，比較適合大病保險(xiǎn)開(kāi)展的初期探索階段。2014年，樂(lè)山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·年，統(tǒng)一由樂(lè)山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到7000元賠付起付線后，保險(xiǎn)公司按合同約定的報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)超過(guò)賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報(bào)銷(xiāo)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。

這一政策的實(shí)施，惠及樂(lè)山市272.2萬(wàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員，切實(shí)減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

(二)大病保險(xiǎn)資金使用與賠付情況

樂(lè)山市大病保險(xiǎn)的基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接撥付，這便于對(duì)保費(fèi)進(jìn)行合理、科學(xué)的測(cè)算,保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行,同時(shí)滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過(guò)招標(biāo)，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)確定凈賠付率為95%，實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)?；?；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%～110%之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50%， 110%以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。

2013年度樂(lè)山市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)272.24萬(wàn)人，合計(jì)應(yīng)收保費(fèi)5445萬(wàn)元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?.8%。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28.98萬(wàn)人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參?？?cè)藬?shù)的0.29%，占住院總?cè)藬?shù)的2.75%。2013年度，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)凈利潤(rùn)132.66萬(wàn)元。

(三)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制情況

大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制是比較核心的一個(gè)環(huán)節(jié)，其風(fēng)險(xiǎn)主要包括產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，其中產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險(xiǎn)參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險(xiǎn)公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)能通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的制度設(shè)計(jì)化解，控制起來(lái)也不棘手。因此，最大的風(fēng)險(xiǎn)莫過(guò)于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于兩方面：一方面，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分散性，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺(tái)。這種機(jī)制和平臺(tái)的缺乏導(dǎo)致大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過(guò)溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點(diǎn)醫(yī)院、核實(shí)身份并負(fù)責(zé)資料收集，對(duì)參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，在三家定點(diǎn)三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對(duì)大病參保人的信息進(jìn)行審查，對(duì)有疑問(wèn)的住院記錄，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時(shí)，保險(xiǎn)公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險(xiǎn)，主要針對(duì)異地案件資料的審查，并對(duì)大病保險(xiǎn)賠付金額達(dá)到萬(wàn)元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險(xiǎn)中的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 樂(lè)山市大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制

圖3 樂(lè)山市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保障體系情況

三、四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)與存在的問(wèn)題

樂(lè)山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行近兩年，整體運(yùn)行情況良好，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

(一)政府與市場(chǎng)進(jìn)行充分配合

早在大病保險(xiǎn)開(kāi)展試點(diǎn)之前，樂(lè)山市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會(huì)醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險(xiǎn)的開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。樂(lè)山市大病保險(xiǎn)是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的高保障、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營(yíng)的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂(lè)山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳納一定的費(fèi)用，而大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金則完全來(lái)自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，個(gè)人不需要繳納費(fèi)用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而在大病保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。

2013年11月，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)上線，其籌資、運(yùn)作、宣傳、風(fēng)險(xiǎn)控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場(chǎng)在合作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂(lè)山市在開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，該市醫(yī)保局推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

(二)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)加以控制。在實(shí)踐過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對(duì)參保患者開(kāi)展醫(yī)院走訪及回訪，對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實(shí)減少了違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2013 年，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；痖_(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194.5萬(wàn)元，異地假發(fā)票28.8萬(wàn)元，對(duì)此全部作退還基金處理。對(duì)2 家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22.3 萬(wàn)元。

雖然四川省樂(lè)山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會(huì)上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂(lè)山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險(xiǎn)仍存在一定問(wèn)題。主要集中在：一是樂(lè)山市實(shí)行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)上分二檔(新農(nóng)合參保人員在繳費(fèi)上低于城鎮(zhèn)居民)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)中，報(bào)銷(xiāo)比例一檔低于二檔10%左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險(xiǎn)賠付不分參保繳費(fèi)檔次，統(tǒng)一起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，這會(huì)造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂(lè)山市大病保險(xiǎn)確定合規(guī)費(fèi)用的范圍是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線和完全自費(fèi)，把乙類(lèi)藥品、部分診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等應(yīng)由個(gè)人先付的部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用全部納入了大病保險(xiǎn)的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費(fèi)用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費(fèi)用增加了大病保險(xiǎn)的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率占比較高。上述問(wèn)題均給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)帶來(lái)較大的支付壓力。

四、大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實(shí)踐中又產(chǎn)生了不同的問(wèn)題，本文基于四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的分析，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)及問(wèn)題加以總結(jié)，為大病保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展提出建議。

(一)政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，合理確定雙方權(quán)利義務(wù)

目前大病保險(xiǎn)承辦的合約不超過(guò)5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來(lái)了一些問(wèn)題。例如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)開(kāi)辦初期面臨較高的成本投入，需要較長(zhǎng)的時(shí)間收回成本。合作方頻繁變更會(huì)帶來(lái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會(huì)增加政府部門(mén)的工作成本。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個(gè)旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)的成本投入及經(jīng)營(yíng)技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合約的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過(guò)虧損區(qū)間由政府兜底，超過(guò)盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯省６墙?dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過(guò)調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險(xiǎn)公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開(kāi)“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的自主權(quán)和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的利潤(rùn)損失，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的積極性，不斷提升大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險(xiǎn)的公益性與盈利性

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的具體承辦，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)主體的利潤(rùn)最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司的核心技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中受到較大的限制。例如，按費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險(xiǎn)中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能就保費(fèi)和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重大疾病保險(xiǎn)按病種界定相比，這增加了保險(xiǎn)公司的支付壓力。其次，大病保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對(duì)待”，且醫(yī)療費(fèi)用上不封頂，使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核?？刂婆c保險(xiǎn)金額控制這兩項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中無(wú)法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的問(wèn)題所在。但是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營(yíng)管理水平，降低成本，提高效益;二是由此帶來(lái)的社會(huì)資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買(mǎi)的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無(wú)形的財(cái)富。如何將無(wú)形的財(cái)富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對(duì)參與政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

五、小結(jié)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)中的創(chuàng)新之舉，是政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的有益探索。由于醫(yī)療保障體系改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善具有強(qiáng)烈的中國(guó)特色，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新生事物，國(guó)際上可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，一定程度上，大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展研究更多地只能依靠國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究探索和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣。本文通過(guò)對(duì)四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)的調(diào)研分析，認(rèn)為政府與市場(chǎng)的良好合作及雙方作用邊界的明晰是大病保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵，政府要發(fā)揮好主導(dǎo)作用，明確權(quán)利義務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要把握好公益性與盈利性之間的矛盾，重視大病保險(xiǎn)附加的商業(yè)價(jià)值，從戰(zhàn)略高度上謀篇布局。