李 昕，管世鶴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230601)

丙型病毒性肝炎，是一種由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染引起的病毒性肝炎。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV 的感染率約為3%，約1.8 億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5 萬(wàn)例，呈現(xiàn)全球流行趨勢(shì)。其中50%～85%感染者發(fā)展為慢性丙型肝炎，lO%～30%發(fā)展為肝硬化，肝硬化患者中約3%～10%可演變?yōu)楦渭?xì)胞癌［1］。近年來(lái)HCV 感染人數(shù)持續(xù)上升，成為日趨嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。臨床實(shí)驗(yàn)室多采用實(shí)時(shí)熒光(RT－PCR)法檢測(cè)血液中的HCVRNA 用于HCV 感染診斷、丙型肝炎患者抗病毒藥物療效監(jiān)測(cè)及血液篩查［2］。本研究對(duì)本院2011～2013年疑似丙肝患者的HCV－RNA、HCV－ Ab、ALT 及TP 監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行研究，探討其在丙型肝炎診斷和治療療效方面的臨床意義。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

選取本院2011～2013年度共708 例住院及門(mén)診患者HCV－Ab 陽(yáng)性、伴隨典型臨床表現(xiàn)并已排除其他肝炎的可疑丙型肝炎患者血樣。其中男444例、女264 例，男性年齡1～95 歲，平均年齡45.5 歲，女性年齡10～73 歲，平均年齡45.1 歲。

1.2 試劑與儀器

1)丙型肝炎病毒核酸擴(kuò)增(PCR)熒光定量檢測(cè)試劑:上?？迫A生物工程有限公司生產(chǎn)，批號(hào)分別為20121206、20131201。儀器采用羅氏Light Cycler480熒光定量PCR 儀，Agilent Technologies 擴(kuò)增儀。

2)丙型肝炎病毒抗體檢測(cè)試劑盒(ELISA):廣州中山生物工程有限公司生產(chǎn)，批號(hào)分別為20121205、20131203。儀器采用科華KHB ST－360酶標(biāo)儀。

3)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總蛋白(TP)試劑:SIEMENS 有限公司生產(chǎn)，批號(hào)分別為20121117、20131201。儀器采用德國(guó)SIEMENS Dimension RxL Max 全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 方法

1)HCV－ RNA 檢測(cè)。采用實(shí)時(shí)熒光RT－PCR 法，由PCR 實(shí)驗(yàn)室人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行熒光定量檢測(cè)，在實(shí)驗(yàn)中設(shè)置陰性對(duì)照、強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)照、弱陽(yáng)性對(duì)照以及4 個(gè)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品(2 ×104～2 ×107)，HCV－RNA 值＜1.0 ×103IU/mL 為檢測(cè)下限(不同HCV－RNA 檢測(cè)方法可用IU/mL 和copy/mL 兩種單位，換算公式:IU/mL=0.854 ×copy/mL+0.538)。本實(shí)驗(yàn)選用試劑盒采用定量單位為IU/mL。

2)HCV－Ab 檢測(cè)。采用ELISA 法，由實(shí)驗(yàn)室人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行定性檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)中設(shè)置一孔陰性對(duì)照、一孔空白對(duì)照及一孔陽(yáng)性對(duì)照。酶標(biāo)儀采用450nm/630nm 雙波長(zhǎng)檢測(cè)吸光度(A)。試劑盒陰性對(duì)照A 值≤0.1，陽(yáng)性對(duì)照A 值≥0.6，臨界值(Cut－ off 值)計(jì)算:Cut－ off 值=0.15 +陰性對(duì)照A 值均值。通過(guò)與陰性對(duì)照、空白對(duì)照、陽(yáng)性對(duì)照的Cutoff 值比較判斷樣本A 值＜Cut－off 值為陰性，樣本A 值≥Cut－off 值為陽(yáng)性。

3)ALT 檢測(cè)。采用SIEMENS Dimension RxL Max 全自動(dòng)生化分析儀的酶速率法，ALT ＜40U/L為正常合格。

4)TP 檢測(cè)。采用SIEMENS Dimension RxL Max 全自動(dòng)生化分析儀的雙縮脲比色法，TP ＜80g/L為正常合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析，均值比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者HCV－RNA 的檢測(cè)結(jié)果:708 例HCV－ Ab 陽(yáng)性患者中，HCV－RNA 值1.0 ×103者為504 例，HCV－RNA 陽(yáng)性率為71.2%。HCV－ RNA 值＜1.0 ×103者為204例。504 例HCV－ RNA 值1.0 ×103者中數(shù)量級(jí)107為42 例、106為174 例、105為156 例、104為90例、103為42 例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算兩種檢測(cè)方法的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.723，P=0.005 ＜0.05)。

2)708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA含量與ALT、TP 平均值之間的關(guān)系如表1～表2所示，在708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者中ALT 異常人數(shù)所占百分比隨著HCV－RNA 載量的增加呈依次遞增的趨勢(shì)，與HCV－RNA 成正相關(guān)性(r=0.837，P=0.01 ＜0.05)，但HCV－RNA 載量與ALT 平均值不構(gòu)成正相關(guān)性(r= 0.112，P= 0.60 ＞0.05)。708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者中HCV－RNA載量與TP 異常的人數(shù)所占百分比未有相關(guān)性(r=－0.233，P=1.73 ＞0.05)，且隨著HCV－RNA 載量的增加，相應(yīng)的TP 平均值呈在正常范圍值內(nèi)的負(fù)相關(guān)(r=－0.827，P=0.00)，不同HCV－RNA載量的標(biāo)本的TP 平均值變化較平穩(wěn)。

表1 708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA 載量與ALT、TP 的平均值

3)708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA載量與性別、年齡之間的相關(guān)性分析如表3所示，708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA 載量與平均年齡之間并無(wú)明顯關(guān)系，且隨著HCV－RNA載量的增加，男性所占比例、女性所占比例及40 歲以上患者所占比例、40 歲以下患者所占比例未呈規(guī)律性變化。但在總體HCV－Ab 陽(yáng)性患者中，男性患者的比例62.7% 要大于女性患者的比例37.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);40 歲以上患者的比例為69.2%高于40 歲以下患者的比例30.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中40 歲以上男性患者人數(shù)為392 人，所占比例為55.37%。

表2 708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA 載量與ALT、TP 異常人數(shù)百分率

表3 236 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA 載量與性別、年齡之間的關(guān)系

3 討論

1)HCV 是丙型肝炎的病因，目前所用實(shí)驗(yàn)室診斷方法主要為病原抗原檢測(cè)、病原抗體檢測(cè)和HCV－RNA 檢測(cè)。由于采用實(shí)時(shí)熒光RT－ PCR方法檢測(cè)HCV－RNA 可以縮短檢測(cè)窗口期(最少可至22 天)［3］，所以血液中HCV－RNA 的實(shí)時(shí)熒光RT－PCR 檢測(cè)，已成為HCV 感染診斷、丙型肝炎患者抗病毒藥物治療療效監(jiān)測(cè)及血液篩查的重要手段。本研究708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者中有204 例HCV－ RNA 值為陰性，分析原因如下:①HCV－Ab 假陽(yáng)性，可能與高球蛋白血癥［4］或試劑盒包被抗原不純［5］等因素導(dǎo)致;②HCV 感染后的病毒血癥分為持續(xù)、一過(guò)和間隙三種時(shí)間模式［6］。故HCV－RNA 出現(xiàn)間隙陰性，或是患者處于疾病恢復(fù)期，病毒量下降導(dǎo)致HCV－ RNA 陰性，而HCV－Ab 陽(yáng)性持續(xù)存在;③因?qū)崟r(shí)熒光RT－PCR法提取HCV－ RNA 過(guò)程較復(fù)雜，易被RNA 酶降解，從而影響低載量的HCV－RNA 的檢測(cè)［7］;④因核酸的穩(wěn)定性較抗體低，故HCV－RNA 不穩(wěn)定，導(dǎo)致HCV－RNA 檢出值不穩(wěn)定［8］，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果;⑤抗病毒治療導(dǎo)致干擾和抑制了患者體內(nèi)HCV－RNA 的復(fù)制，使得血清中HCV－RNA 的載量低于檢測(cè)下限［9］。

2)由表1、表2 看出，隨著HCV－RNA 值的升高ALT 的平均值未呈比例升高，但ALT 異常人數(shù)所占百分比升高，與HCV－RNA 值呈正相關(guān)(r=0.837，P＜0.05)，提示肝細(xì)胞發(fā)生損傷，但不能反映肝臟的損傷程度［10］。但據(jù)澳大利亞的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)調(diào)查研究證明HCV－RNA 和ALT 的水平動(dòng)態(tài)變化在感染的前三至五個(gè)月有相互影響作用，在感染的早期治療有重要的作用［11］。故在以后的研究中需進(jìn)一步收集臨床資料驗(yàn)證丙型肝炎早期感染階段的指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的影響意義。

3)急慢性肝病會(huì)造成總蛋白偏高，但在708例HCV－Ab 陽(yáng)性患者中，TP 平均值變化較平穩(wěn)，且都在正常范圍內(nèi)，TP 異常較集中在HCV－RNA值為103～105范圍內(nèi)，說(shuō)明TP 異常常伴隨低HCV－RNA 含量時(shí)存在，可能與丙型肝炎早期肝細(xì)胞纖維化、炎癥和代謝失常有關(guān)。

4)在本研究中，708 例HCV－Ab 陽(yáng)性患者的HCV－RNA 的含量與平均年齡、性別之間有一定聯(lián)系。在總體HCV－Ab 陽(yáng)性患者中，男性患者的比例要大于女性患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。據(jù)國(guó)外報(bào)道稱(chēng)女性獻(xiàn)血者的丙肝感染率遠(yuǎn)低于男性獻(xiàn)血者［12］，故考慮在以后的研究中增大標(biāo)本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究;40 歲以上患者的比例要大于40 歲以下患者的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究數(shù)據(jù)表明，丙型肝炎患者以40 歲以上男性居多，可能由于年齡大機(jī)體老化導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降或因40 歲以上男性社會(huì)壓力大及飲酒、吸煙等不良生活習(xí)慣或合并其他疾病并發(fā)癥致使機(jī)體抵抗力下降易受病毒侵害［13］。據(jù)美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查顯示:40 歲以上成年人的丙型感染率明顯增高，且27.3%的40 歲以上丙肝患者中有過(guò)量飲酒史，酒精對(duì)于HCV 感染具有乘法效應(yīng)［14］。

綜上所述，RT－ PCR 檢測(cè)血液中的HCV－RNA 由于其窗口期短、定量監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制量，較好地應(yīng)用于HCV 的診斷，藥物治療療效監(jiān)測(cè)，但不能確切反映病理性肝損傷。ELISA 法檢測(cè)HCV－Ab由于其操作簡(jiǎn)單、成本經(jīng)濟(jì)、檢出率高等特點(diǎn)用于大規(guī)模的人群篩查指標(biāo)，但其窗口期長(zhǎng)且易出現(xiàn)假陽(yáng)性。ALT 和TP 在丙肝感染的過(guò)程中一定程度上反映了肝臟的損傷情況，與丙肝的感染階段有一定關(guān)聯(lián)。因此需結(jié)合HCV－RNA、HCV－Ab、ALT和TP 對(duì)丙型肝炎患者進(jìn)行病情的診斷、檢測(cè)和治療。本研究中丙型肝炎以40 歲以上男性患者多見(jiàn)，故應(yīng)增加臨床重視度。

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