楊 健，郭振輝，董家輝，孫 杰，陳 蕊，肖 飛，熊日成，劉 堅，楊明常，俞 宙*

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專科救治技術(shù)在老年重癥患者救治過程中的運用與實踐

楊 健1，郭振輝2,3，董家輝2,3，孫 杰2,3，陳 蕊2,3，肖 飛2,3，熊日成2,3，劉 堅2,3，楊明常1，俞 宙2,3*

（1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院：1保健辦，2老年重癥醫(yī)學(xué)科，3廣東省老年感染與器官功能支持重點實驗室，廣州市老年感染與臟器功能支持重點實驗室，廣州 510010）

探討老年重癥患者診療過程中專業(yè)化救治技術(shù)的運用與實踐。以高齡老年重癥患者為研究群體，收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科自2007年6月至2014年6月期間收治的病情危重癥患者病例；動態(tài)觀察重癥患者收容量、病情嚴(yán)重程度、技術(shù)應(yīng)用情況、搶救成功率、年度總死亡人數(shù)、平均住院天數(shù)與醫(yī)療費用等隨時間的變化。進(jìn)行專業(yè)化診治的老年重癥患者由295例增到347例（＜0.001）；年齡由（80.3±6.9）歲增至（87.4±7.6）歲（＜0.001）；APACHEⅡ評分由（13.6±3.9）分增至（20.6±3.9）分（＜0.001）。其中，APACHEⅡ評分≥15分的患者所占百分比由25.2%增至40.6%（＜0.05）。纖維支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣和血液濾過等?？萍夹g(shù)的年平均使用率均大幅降低。搶救成功率由52.2%提高到了72.3%；患者平均住院天數(shù)由42.5d縮短至16.3d；醫(yī)療費用降低＞25%（均＜0.05）。在患者年齡、收容量與病情嚴(yán)重程度逐年增大的情況下，通過專業(yè)救治，我院的老年重癥患者器官功能支持技術(shù)總體使用率顯著降低，搶救成功率顯著增加，同時患者入住ICU的時間和醫(yī)療費用大幅減少。表明老年重癥醫(yī)學(xué)科的?？萍夹g(shù)應(yīng)用對老年患者的治療與預(yù)后具有很大的幫助。

老年人；重癥患者；?？凭戎渭夹g(shù)

隨著社會老齡化的到來，老年人（尤其是＞80歲的高齡患者）因其自身的疾病特點，病情危重化時的診療與救治方案正日益受到醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)注。隨著年齡的增長，機(jī)體器官功能出現(xiàn)的退行性改變以及所伴隨的多種基礎(chǔ)疾病，使得老年患者的生理、病理生理具有其自身的特殊性，主要表現(xiàn)為機(jī)體老化與器官功能減退[1]。因而，該群體極易出現(xiàn)病情危重化、多器官功能衰竭和需要更多的重癥監(jiān)護(hù)與器官功能支持等特點[2,3]。對高齡患者進(jìn)行專業(yè)化救治既是重大的社會問題，也是嚴(yán)峻的專業(yè)、技術(shù)與經(jīng)濟(jì)問題[4]。為此，我院于2007年組建老年重癥醫(yī)學(xué)科，對高齡患者進(jìn)行專業(yè)救治，并取得良好的社會、技術(shù)與經(jīng)濟(jì)效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院所屬保障軍隊離退休老干部和＞80歲的地方高齡危重患者為研究群體，在原有科室分科的基礎(chǔ)上，把既往分屬于CCU、老年呼吸ICU和綜合ICU的高齡重癥患者，通過組建老年重癥醫(yī)學(xué)科集中收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情危重化、具有救治可逆性的高齡重癥患者，具體包括心臟重癥（如急性冠脈綜合征、致命性心律紊亂和需介入處理等），重癥感染、休克，重癥胰腺炎和多器官功能衰竭等高齡危重患者；排除慢性疾病終末期和腫瘤終末期患者。

1.2 方法

明確收治范圍和指征，回顧性分析我院老年重癥醫(yī)學(xué)科建成后，科室每年收容患者量、患者病情嚴(yán)重程度、?？萍夹g(shù)應(yīng)用情況、搶救成功率、死亡總?cè)藬?shù)、住院天數(shù)和醫(yī)療費用等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 年收容量、年齡與病情嚴(yán)重程度

老年重癥醫(yī)學(xué)科在建科的2007年，收容病例數(shù)為295例。其后，收容患者例數(shù)呈逐年增加的趨勢。至2014年收容總數(shù)增加了近30%，達(dá)到347例。性別結(jié)構(gòu)男性所占比例基本維持在（93±0.6）%。建科初年，軍隊老年重癥患者平均年齡為80.3歲。其后，患者平均年齡逐年增加，2014年入住我科的老年重癥患者平均已達(dá)87.4歲。老年重癥患者病情嚴(yán)重程度呈逐年加重趨勢，2007年患者的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）為（14.8±4.3）分，其中，APACHEⅡ≥15分的患者僅占25.2%，而2014年入住我科的高齡重癥患者APACHEⅡ已達(dá)（20.6±3.9）分、APACHEⅡ≥15分的患者升至43.5%（均＜0.001；表1）。

2.2 各項專科技術(shù)應(yīng)用情況

老年重癥醫(yī)學(xué)科開展了幾乎所有ICU?？频募夹g(shù)，其中，最有代表性的?？萍夹g(shù)包括纖維支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣、氣管切開，血液濾過和血流動力學(xué)監(jiān)測（表2）。自建科以來，每年各項技術(shù)的應(yīng)用均很多，但隨著實際收容患者數(shù)的增多，纖維支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣和血液濾過等專科技術(shù)的使用率均大幅降低。纖維支氣管鏡總使用次數(shù)從建科前兩年的289次和328次下降至2014年的116次，呼吸機(jī)的平均應(yīng)用時間從建科前兩年的21.70h/d和20.63h/d下降至2014年的10.10h/d，同時血液濾過從建科當(dāng)年的22.30h/d下降至2014年的14.99h/d。

2.3 ?？凭戎纬尚?/h3>

自2007年建科以來，患者搶救成功率從52.2%提高到72.3%。此外，平均住院天數(shù)由42.5d逐年縮短到16.3d，醫(yī)療經(jīng)費由建科前兩年的1 890萬元和2 033萬元下降至2014年的1 546萬元（均＜0.001；表3）。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人易于出現(xiàn)病情危重化、多器官功能衰竭，需要更多的重癥監(jiān)護(hù)與器官功能支持。有證據(jù)顯示，老年重癥患者在所有ICU患者中所占比例大、占床天數(shù)多。在2005年的一項包括19 000例重癥患者的關(guān)于簡化急性生理評分3（the simplified acute physiology score 3，SAPS3）評分系統(tǒng)的多中心研究中顯示，≥65歲的重癥患者所占比例高達(dá)45%[2]；而在美國、大洋洲等地區(qū)的多中心重癥患者研究中，老年重癥患者的比例分別為56%和50%，高齡老年重癥患者更高達(dá)9.2%和13.0%[4?6]。因老年重癥患者在重癥醫(yī)學(xué)科的比例大，使用資源也多。肺和危重病護(hù)理協(xié)會人力資源委員會（Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies，COMPACCS）研究顯示≥65歲的患者ICU住院天數(shù)所占百分比達(dá)到56%[5]。實際上，每1 000人占用ICU的平均天數(shù)隨年齡而改變，＜65歲組約37d，65～74歲組約178d，＞75歲組約＞230d[7?9]。老年重癥患者的住院時間長、死亡率高。

表1 2007～2014年我院老年重癥患者基本情況

表2 2007～2014老年重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)技術(shù)應(yīng)用情況

CVVH: continuous veno-venous hemofiltration

表3 2007～2014年老年重癥患者救治成效

2007年我院設(shè)立老年重癥醫(yī)學(xué)科時，入科的老年重癥患者平均年齡已達(dá)80.3歲，隨后其年齡逐年增加，2014年平均達(dá)87.4歲；隨著收容群體年齡的增加，病情危重化的重癥患者也隨之增加，2007年的收容患者數(shù)為295例，2014年已接近350例。APACHEⅡ是ICU用于反映病程嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)評分，該群體不但年齡和收容患者數(shù)逐年增加，根據(jù)APACHEⅡ，患者的病情危重程度也顯著提高。建科初年收容患者平均APACHEⅡ為14.8分，尚難達(dá)到三甲醫(yī)院ICU收容的最低標(biāo)準(zhǔn)，即APACHEⅡ≥15分的比例至少要＞30%的要求[10?12]。隨著該群體患者年齡與收容量的增加，器官功能的減退和基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度加重。2014年收容的患者APACHEⅡ≥15分的比例升高到43.5%，平均APACHEⅡ為20.6分。可以預(yù)見，今后3～5年，該群體入住的重癥患者，年齡將進(jìn)一步增加；且收容患者的病情嚴(yán)重程度將顯著提高。

呼吸支持、血液濾過作為重癥醫(yī)學(xué)?？谱钪饕钠鞴俟δ苤С旨夹g(shù)，其開展情況反映了該單位的工作強度與質(zhì)量[13?15]。本組高齡重癥患者正呈現(xiàn)年齡不斷增大、收容量與病情嚴(yán)重程度大幅增加的特點，與之對應(yīng)的專科救治投入隨之也相應(yīng)增加。同時，呼吸機(jī)和血液濾過器的應(yīng)用率下降，可見對老年重癥患者實施?？频膶I(yè)化救治，以及對病情危重化和器官功能衰竭與支持特點的把握大大提高了救治效率。而氣管切開數(shù)量增加1倍、最重要的專科監(jiān)測技術(shù)——血流動力學(xué)的應(yīng)用在近兩年大幅增加，表明了老年重癥患者的氣道管理需求和循環(huán)支持監(jiān)測的重要性。

此外，本組高齡重癥患者不但器官功能支持的技術(shù)投入顯著降低，搶救成功率也顯著提高；建科后前3年該群體的總體死亡率下降了30%，近3年死亡率與死亡患者數(shù)均有所增加，主要與該群體年齡的不斷增加相關(guān)，但仍顯著低于建科初年。該群體老年重癥患者入住ICU時間縮短了一半以上；醫(yī)療費用減少了1/4。

總之，建科7年以來，收容的老年重癥患者年齡不斷增大、患者數(shù)與病情嚴(yán)重程度均增加；但各項器官功能支持技術(shù)的總體使用次數(shù)顯著減少、特定專科技術(shù)應(yīng)用有所增加，死亡率顯著降低，入住ICU的時間和醫(yī)療費用均大幅減少。反映了針對高齡重癥患者組建的老年重癥醫(yī)學(xué)科，在對其進(jìn)行專業(yè)救治時的病情判斷、?？评砟?、專科技術(shù)應(yīng)用所具有的?？铺亻L與特色。因此，老年重癥的專業(yè)救治將會是應(yīng)對國家老齡化日益嚴(yán)重的有益探索。

[1] Allen J, North JB, Wysocki AP,. Surgical care for the aged: a retrospective cross-sectional study of a national surgical mortality audit[J]. BMJ Open, 2015, 5(5): e6981.

[2] Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill: part 1—interpretation and accuracy of outcome prediction scoring systems[J]. Chest, 2012, 141(1): 245?252.

[3] Dimopoulos G, Koulenti D, Blot S,. Critically ill elderly adults with infection: analysis of the Extended Prevalence of Infection in Intensive Care Study[J]. J Am Geriatr Soc, 2013, 61(12): 2065?2071.

[4] Sakr Y, Moreira CL, Rhodes A,. The impact of hospital and ICU organizational factors on outcome in critically ill patients: results from the Extended Prevalence of Infection in Intensive Care Study[J]. Crit Care Med, 2015, 43(3): 519?526.

[5] Ferrao C, Quintaneiro C, Camila C,. Evaluation of long-term outcomes of very old patients admitted to intensive care: survival, functional status, quality of life, and quality-adjusted life-years[J]. J Crit Care, 2015. pii: S0883-9441(15)00300-7. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.05.005. [Epub ahead of print]

[6] Bauchmuller K, Faulds MC. Critical illness and intensive care: care of the critically ill patients[J]. Surgery(Oxford), 2015, 33(4): 165?171.

[7] de Rooij SE, Govers AC, Korevaar JC,. Cognitive, functional, and quality-of-life outcomes of patients aged 80 and older who survived at least 1 year after planned or unplanned surgery or medical intensive care treatment[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(5): 816?822.

[8] Gasperino J. The leapfrog initiative for intensive care unit physician staffing and impact on intensive care unit performance: a narrative review[J]. Health Policy, 2011, 102(2?3): 223?238.

[9] Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C,. Increased intensity of treatment and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade[J]. Crit Care Med, 2010, 38(1): 59?64.

[10] Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Acute kidney injury in the intensive care unit: an update and primer for the intensivist[J]. Crit Care Med, 2010, 38(1): 261?275.

[11] Yu KJ, Ma XC, Fang Q,. Society of Critical Care Medicine Group of Chinese Medical Association: Guideline for the Establishment and Management of Intensive Care Unit[J]. Chin J Surg, 2006, 44(17): 1156?1157. [于凱江, 馬曉春, 方 強, 等. 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會: 中國重癥加強治療病房建設(shè)與管理指南[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(17): 1156?1157.]

[12] Denney JA, Capanni F, Herrera P,. Establishment of a prospective cohort of mechanically ventilated patients in five intensive care units in Lima, Peru: protocol and organisational characteristics of participating centres[J]. BMJ Open, 2015, 5(1): e5803.

[13] Godoy DA, Pinero GR, Koller P,. Steps to consider in the approach and management of critically ill patient with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. World J Crit Care Med, 2015, 4(3): 213?229.

[14] Apostolakis E, Papakonstantinou NA, Baikoussis NG,. Intensive care unit-related generalized neuromuscular weakness due to critical illness polyneuropathy/myopathy in critically ill patients[J]. J Anesth, 2015, 29(1): 112?121.

[15] Checkley W, Martin GS, Brown SM,. Structure, process, and annual ICU mortality across 69 centers: United States Critical Illness and Injury Trials Group Critical Illness Outcomes Study[J]. Crit Care Med, 2014, 42(2): 344?356.

（編輯: 劉子琪）

Application of professional rescue techniques in rescue of critically ill elderly patients

YANG Jian1, GUO Zhen-Hui2,3, DONG Jia-Hui2,3, SUN Jie2,3, CHEN Rui2,3, XIAO Fei2,3, XIONG Ri-Cheng2,3, LIU Jian2,3, YANG Ming-Chang1, YU Zhou2,3*

(1Office of Health Care,2Department of Geriatric Critical Care Medicine,3Guangdong Provincial Key Laboratory of Geriatric Infection and Organ Function Support, Guangzhou Key Laboratory of Geriatric Infection and Organ Function Support, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China)

To investigate the application of professional rescue techniques in the diagnosis and treatment of critically ill elderly.A retrospective analysis was performed on the critically ill elderly patients from Department of Geriatric Critical Care Medicine from June 2007 to June 2014. Total number of residents in geriatric critical care medicine, severity of illness, application of rescue techniques, success rate, annual mortality, average length of hospital stay and medical expenses were observed and analyzed.The total number of residents rose from 295 in the year of 2007 to 347 in the year of 2014. Their age was increased from (80.3±6.9) years to (87.4±7.6) years (＜0.001), and APACHEⅡ was elevated from (13.6±3.9) to (20.6±3.9) (＜0.001). What’ more, the percentage of patients with APACHEⅡ score over 15 were increased from 25.2% to 40.6% (＜0.05). During 2007 to 2014, the employment of professional rescue techniques as fiberbronchoscopy, mechanical ventilation and continuous veno-venous hemofiltration were dramatically decreased, while the success rate of rescue was remarkably elevated from 52.2% to 72.3%. The average length of hospital stay was also shortened from 42.5d to 16.3d, and thus the medical expenses were declined by more than 25%.Though the age, amount and severity of the critically ill elderly are increased, specialized professional treatment greatly decreases the employment of professional rescue techniques, increases the success rate, and significantly reduces the ICU stay time and medical expenses. All these indicate that professional rescue techniques are of great helpfulness for the diagnosis, treatment and prognosis of the elderly in geriatric critical care medicine.

elderly; critically ill patients; professional rescue technique

(2012A061400010),(7411675081103),(201508020253).

R459.7; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.174

2015?07?09;

2015?08?14

廣東省科技計劃項目（2012A061400010）；廣東省廣州市科研條件建設(shè)項目（7411675081103）；廣州市科技計劃項目健康醫(yī)療協(xié)調(diào)創(chuàng)新中大專項（201508020253）

俞 宙，E-mail: yuzhou1606@gmail.com