毛定飚，齊 琳，陳 陽，滑炎卿*

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多層螺旋CT在老年急性肺栓塞診斷及療效評估中的價值

毛定飚1，齊 琳1，陳 陽2，滑炎卿1*

（復旦大學附屬華東醫(yī)院：1放射科，2心內科，上海 200040）

探討CT肺動脈造影（CTPA）對老年急性肺栓塞（PE）的診斷及療效評估價值。入選2009年1月至2015年1月在復旦大學附屬華東醫(yī)院心內科住院的老年急性PE患者55例，分為嚴重組（＝24）和非嚴重組（＝31）。比較兩組患者在溶栓治療前后右/左心室短軸最大徑比（RV/LV）、上腔靜脈最大徑、肺動脈最大徑及栓塞指數(shù)等指標。與溶栓治療前相比，嚴重組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動脈最大徑及栓塞指數(shù)在治療后均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；非嚴重組患者的肺動脈最大徑和栓塞指數(shù)在治療后顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。CTPA可用于PE的診斷，并能對溶栓后療效進行評價，具有快速、有效、無創(chuàng)的優(yōu)勢。

老年人；肺栓塞；體層攝影術，X線計算機

近年來，老年急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)病率有逐年上升的趨勢。由于其發(fā)病急驟、常合并其他基礎疾病、部分患者癥狀不典型，臨床上易發(fā)生誤診和漏診，病死率較高。準確、及時的診斷和治療是降低老年急性PE病死率的關鍵[1]。CT肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）現(xiàn)已成為診斷PE的首選影像學方法和金標準，在國內臨床上被廣泛用于PE的定性診斷。但是，目前尚缺乏關于CTPA應用于PE預后的評價研究。近年來國內外的一些學者開始探討CTPA在評估PE危重程度和預后中的作用[2,3]。本研究旨在探討CTPA在老年急性PE診斷及療效評估中的應用，為臨床診斷和治療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2009年1月至2015年1月在復旦大學附屬華東醫(yī)院心內科住院的老年急性PE患者55例，其中男性43例，女性12例，年齡68～82（78.0±8.2）歲。入選標準：（1）發(fā)病時（或體檢時）和溶栓治療后1～4周內行CTPA檢查；（2）簽署知情同意書。排除標準：對碘試劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 CTPA檢查 采用Siemens Sensation 16 MSCT和GE ADW 4.4工作站。掃描范圍自肺尖至膈肌水平，使用高壓注射器以3.0～4.0ml/s的流率經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇（iobexol，Omnipaque）350mgI/ml 100ml，延遲12～14s在1次屏氣狀態(tài)下從頭側向足側掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流300mA。螺距3.5mm，探測器準直1mm，有效層厚及層間隔實時重建5mm，再采用1mm有效層厚、0.5mm間隔進行重建，最后將二維數(shù)據(jù)輸入工作站進行處理，包括多平面重組、最大密度投影等。觀察者根據(jù)每例患者主肺動脈強化程度的不同，調節(jié)不同的灰階（以縱隔窗為基礎）至栓子顯示最清晰。

1.2.2 CTPA的間接征象 （1）肺動脈擴張。肺動脈主干寬度＞28mm和（或）左、右肺動脈干寬度＞16mm。（2）上腔靜脈增寬。（3）右心室增大。右/左心室短軸最大徑比（right/left ventricular short axis diameter ratio，RV/LV）＞1。（4）馬賽克征。血管栓塞造成的區(qū)域性血流灌注減少，與正常和過度灌注區(qū)形成明顯密度差，構成肺野黑白鑲嵌的現(xiàn)象。（5）肺梗死。表現(xiàn)為肺實質內邊緣模糊的三角形陰影，基底位于胸膜，尖端指向肺門。（6）肺不張。（7）胸腔積液。（8）心包積液。（9）胸膜增厚。（10）支氣管動脈擴張。（11）基底靜脈干藤征。

1.2.3 診斷及分組 結果由2名從事胸部影像學診斷＞5年的醫(yī)師共同閱讀，他們意見不一致時協(xié)商判定。直接征象為肺動脈內完全或部分（≥2個連續(xù)層面肺動脈）充盈缺損，并記錄發(fā)生部位。根據(jù)栓子位置將PE分為：主肺動脈型、左/右肺動脈干型、肺葉動脈型、肺段動脈型和肺亞段動脈型。根據(jù)動脈收縮壓將55例患者分為兩組：嚴重組[動脈收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或較基礎血壓下降＞40mmHg]和非嚴重組（90mmHg≤動脈收縮壓＜140mmHg或較基礎血壓下降≤40mmHg）。

1.2.4 測量方法 （1）心室短軸最大徑測量方法。在左、右心室橫斷面最大層面測量室間隔到心室游離壁內緣的最大距離。（2）栓塞指數(shù)。兩側共20支肺段動脈（兩肺上葉尖、前、后段，兩肺下葉上段、前基底段、外側基底段、內基底段、后基底段，右肺中葉內、外側段，左肺上葉上、下舌段），每段肺段動脈栓塞記1分，肺動脈主干及葉動脈栓塞分數(shù)等于其所轄肺動脈段數(shù)，計算遠端肺段動脈支數(shù)總和（n）。設定加權系數(shù)d反映血管栓塞程度，部分栓塞記為1，完全栓塞記為2。栓塞計分最大為40分，用累積計分與40的比值反映栓塞的嚴重程度，即栓塞指數(shù)。計算公式為：栓塞指數(shù)（%）＝[∑（n＋d）/40]×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

對55例患者的PE分型示，主肺動脈型2例（3.6%）；肺動脈干型3例（5.4%）；肺葉動脈型17例（31.0%）；肺段動脈型25例（45.5%）；肺亞段動脈型8例（14.5%）。合并癥統(tǒng)計結果示，下肢靜脈血栓9例（16.4%）；右心房內血栓3例（5.5%）；肺梗死9例（16.4%）；胸腔積液17例（30.9%）；肺炎5例（9.1%）；心包積液8例（14.5%）。兩組間年齡（＝0.67，＞0.05）、性別（2＝1.35，＞0.05）差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者間接征象和動脈血氧分壓的比較

嚴重組患者的動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）值顯著低于非嚴重組（＜0.05）。嚴重組患者與非嚴重組相比，大多數(shù)間接征象（包括：肺動脈干增寬、上腔靜脈增寬、馬賽克征、胸腔積液、心包積液、肺梗死、胸膜增厚、支氣管動脈擴張）的差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表1）。

2.3 CTPA對兩組患者療效評價的比較

溶栓、抗凝治療后1～4周內復查CTPA，病灶完全消失39例（嚴重組15例，非嚴重組24例），病灶明顯減少16例（嚴重組9例，非嚴重組7例）。溶栓治療前，兩組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動脈最大徑及栓塞指數(shù)均存在統(tǒng)計學差異（＜0.05）。與溶栓治療前相比，嚴重組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動脈最大徑及栓塞指數(shù)在治療后均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；非嚴重組患者的肺動脈最大徑和栓塞指數(shù)在治療后顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表2）。

表1 兩組患者間接征象及PaO2的比較

PaO2: arterial partial pressure of oxygen. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with severe group,*＜0.05

3 討 論

PE是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)所引起的以肺循環(huán)、呼吸功能障礙為主要病理生理特征的一組疾病，發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居第3位[4]。老年人由于諸多全身或局部疾病可影響抗凝、凝血功能，且靜脈擴張、對纖維蛋白的溶解反應降低，活動減少、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷，比其他年齡組更易發(fā)生靜脈血栓，故老齡可作為PE的獨立危險因素之一。因此，加強老年PE早期診斷和有效治療，是降低其病死率的關鍵。

PE影像學檢查方法主要包括核素、超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CTPA、肺動脈造影等。多項研究表明，MRI和核素檢查的敏感度及特異度均低于CTPA[5,6]。肺動脈造影術曾是診斷PE的金標準，但其缺點在于：有創(chuàng)性、并發(fā)癥高和血管重疊使部分亞段分支栓子顯示受限制。CTPA檢查方便、快捷，不僅能顯示肺動脈栓塞部位、程度，栓子的大小、形態(tài)，還可發(fā)現(xiàn)PE后的肺部變化（如肺梗死灶、出血后肺不張、馬賽克征等）以及心臟、縱隔等的情況，如右心房內血栓、心包積液等。另外，CTPA還可同時發(fā)現(xiàn)主動脈病變，如附壁血栓、表面潰瘍、夾層等，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷。分析55例PE患者的CT資料，筆者認為CTPA不但可很好地顯示肺段動脈，還可顯示多數(shù)亞段肺動脈，彌補了肺動脈造影和MRI的不足。

國外學者根據(jù)栓子部位和阻塞程度提出了肺動脈栓塞指數(shù)，Qanadli等[7]對PE進行了量化，并用CT肺動脈阻塞指數(shù)對PE的危重程度和預后進行評估，發(fā)現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定組、不穩(wěn)定PE組與非PE組之間的CT肺動脈阻塞指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，且血流動力學不穩(wěn)定組的CT肺動脈栓塞指數(shù)顯著高于另外兩組。本研究中，嚴重組和非嚴重組的肺栓塞指數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），與既往研究相符，可將其作為判斷PE嚴重程度的指標。但在嚴重組中，部分患者肺栓塞指數(shù)并不高，筆者分析其原因，可能是因為肺動脈栓塞指數(shù)僅僅計算了機械阻塞因素對肺血管阻力的作用，并沒有考慮到患者存在的肺部基礎疾?。ㄈ绶螝饽[、肺間充質疾病等）所導致的肺動脈壓力增加的影響，而這些疾病在老年患者中是常見的。動脈血氣是反映呼吸功能的重要指標，也是臨床判斷病情及預后的重要依據(jù)，本研究中，嚴重組患者的PaO2低于非嚴重組，與肺栓塞指數(shù)反映肺栓塞嚴重差異一致。

肺循環(huán)阻塞＞30%時會導致肺血管阻力顯著增加，導致肺動脈干擴張、肺動脈高壓、右室擴張，甚至右心衰竭。有研究認為[8,9]，右心室功能不全比肺血管床阻塞程度（栓塞指數(shù)）能更準確地判定PE的嚴重程度。本研究中也顯示在溶栓治療前，兩組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動脈最大徑及栓塞指數(shù)存在統(tǒng)計學差異，故CTPA不僅可顯示治療前后肺動脈內栓子變化情況，還可作為右心功能恢復的預后評價，提示溶栓治療有效，肺動脈阻塞程度和右心功能明顯改善[10]。急性PE時，右心系統(tǒng)容量和壓力的急劇增加也會導致回流靜脈的結構改變。Collomb等[11]研究顯示嚴重PE患者與非嚴重者上腔靜脈直徑顯著不同，與本研究結果一致。本研究還顯示，治療后嚴重組上腔靜脈直徑會縮小或恢復正常（＜0.05），但非嚴重組治療前后差異無統(tǒng)計學意義，這可能與部分非嚴重組患者右心系統(tǒng)容量和壓力的變化不足以引起靜脈結構改變有關[12,13]。

表2 兩組患者治療前后CTPA測量指標的比較

RV/LV: right/left ventricular short axis diameter ratio; Max: maximum. Compared with severe group,*＜0.05; compared with before treatment,#＜0.05

CTPA這一單項檢查不僅能診斷PE，還能評估PE的嚴重程度及溶栓治療效果。本研究存在一定的局限性：（1）樣本量不足；（2）對患者缺少長期隨訪；（3）僅探討了CTPA和動脈血氣分析兩個指標進行預后評價；（4）未與非老年組進行對照。在今后的研究中，應擴大樣本量，并增加與PE預后相關的臨床指標對患者進行綜合評價，為臨床醫(yī)師治療方案和決策提供指導。

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（編輯: 呂青遠）

Value of multislice spiral computed tomography in diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in the elderly

MAO Ding-Biao1, QI Lin1, CHEN Yang2, HUA Yan-Qing1*

(1Department of Radiology,2Department of Cardiology, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

To investigate the value of CT pulmonary angiography (CTPA) in the diagnosis and efficient assessment of pulmonary embolism (PE) in the elderly.Fifty-five patients with acute PE admitted in Department of Cardiology in our hospital from January 2009 to January 2015 were enrolled in this study. They were divided into severe group (＝24) and non-severe group (＝31). Right/left ventricular short axis diameter ratio (RV/LV), superior vena cava and pulmonary artery diameter, and obstruction index were compared between the 2 groups before and after treatment.Compared with before treatment, RV/LV, superior vena cava and pulmonary artery diameter, and obstruction index were obviously decreased in the severe group (＜0.05). But, for the non-severe group, only pulmonary artery diameter and obstruction index were significantly reduced after treatment (＜0.05).CTPA can be used for the diagnosis of PE, and it is a fast, effective, non-invasive way to evaluate the efficacy of thrombolysis treatment.

aged; pulmonary embolism; tomography, X-ray computed

R563.5; R592; R445.3

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.210

2015?08?18;

2015?09?28

滑炎卿, E-mail: cjr.huayanqing@vip.163.com