王金爍　謝澤新　李慧杰　關(guān)麗云　董佳

自體CIK細(xì)胞聯(lián)合化療二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀察

王金爍謝澤新李慧杰關(guān)麗云董佳

【摘要】目的觀察自體細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)聯(lián)合培美曲塞二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效。方法回顧性分析經(jīng)病理學(xué)確診的晚期非小細(xì)胞肺癌患者71例，一線化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展。隨機(jī)分為2組，治療組35例，采用CIK細(xì)胞聯(lián)合培美曲塞單藥化療。患者每1個(gè)化療周期結(jié)束后序貫1個(gè)周期的自體CIK細(xì)胞回輸為1個(gè)療程治療，連續(xù)2個(gè)療程;對(duì)照組36例，采用單藥培美曲塞化療，療程為2周期。治療結(jié)束后對(duì)2組的近期療效、免疫功能、不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療組客觀緩解率(ORR)為48.57%，對(duì)照組為41.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療組疾病控制率(DCR)為85.71%，對(duì)照組為63.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD(56)升高，CD4+/CD8+比值上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; CD8+治療前后變化不大(P＞0.05)。在不良反應(yīng)方面，治療組白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少和胃腸反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論自體CIK細(xì)胞回輸安全，副作用小，與培美曲塞聯(lián)合二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌可以提高近期療效，減輕化療不良反應(yīng)，提高患者免疫功能，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】自體CIK細(xì)胞;培美曲塞;肺癌，非小細(xì)胞

作者單位: 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院腫瘤科(王金爍、關(guān)麗云)，心胸外科(謝澤新)，檢驗(yàn)科(董佳) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤二科(李慧杰)

E-mail: lihuijie302@ sina.com

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的腫瘤，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，其中非小細(xì)胞肺癌占80%以上，是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于起病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期，化療在提高晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面起著重要作用。然而肺癌一線化療總緩解率不高，許多患者在化療過(guò)程中或化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，需要進(jìn)行二線治療。培美曲塞(pemetrexed，PEM)是一種新型多靶點(diǎn)抗葉酸藥物，具有高效低毒特點(diǎn)［1］。2004年8月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC二線藥物［2］。但化療同時(shí)會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致許多患者因不能耐受化療不良反應(yīng)而中斷化療。隨著分子生物學(xué)和腫瘤免疫學(xué)的不斷發(fā)展，以免疫治療為基礎(chǔ)的生物治療模式越來(lái)越受到人們重視。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)是在多種細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下生產(chǎn)的異質(zhì)性細(xì)胞群，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷作用，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，是過(guò)繼免疫治療中的效應(yīng)細(xì)胞，近年來(lái)已嘗試應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療中［3］。石家莊市第三醫(yī)院腫瘤科收集2011年6月至2014年6月晚期非小細(xì)胞肺癌71例，進(jìn)行臨床療效觀察，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2011年6月至2014年6月在石家莊市第三醫(yī)院就診的晚期非小細(xì)胞肺癌71例為研究對(duì)象，其中男45例，女26例;年齡46～71歲，平均年齡(59.8±1.3)歲;ⅢB期18例，Ⅳ期53例。按入院順序隨即分為治療組(n=35)和對(duì)照組(n=36)。治療組中，男25例，女10例;腺癌23例，大細(xì)胞癌9例，其他3 例;平均年齡(59.6±2.8)歲。對(duì)照組中，男26例，女10 例;腺癌22例，大細(xì)胞癌10例，其他4例;平均年齡(60.1±3.1)歲。2組患者在年齡、性別比以及疾病種類等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有病例均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，并按新的肺癌國(guó)際分期法TNM分期:Ⅲ～Ⅳ期，一線化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展，根據(jù)RESIST標(biāo)準(zhǔn)，至少有一個(gè)可測(cè)量病灶，化療前Karnofsky評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，化療前血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、心肌酶、血凝四項(xiàng)無(wú)明顯異常，血常規(guī)中單核細(xì)胞+淋巴細(xì)胞≥2.0×109/L，無(wú)嚴(yán)重病毒、細(xì)菌感染，對(duì)生物制品無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者，符合人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組:所有患者均接受培美曲塞單藥化療，培美曲塞500 mg/m2第1天加入0.9%氯化鈉100 ml中靜脈滴注10 min以上。培美曲塞使用前1周開(kāi)始口服葉酸400 μg，直到培美曲塞治療結(jié)束后3周;培美曲塞使用前1周開(kāi)始肌內(nèi)注射維生素B12 1 000 μg，此后每3個(gè)周期肌內(nèi)注射1次，至化療結(jié)束;在培美曲塞使用前1 d，使用當(dāng)天及使用后1 d，口服地塞米松4 mg，2次/d。同時(shí)給予格拉司瓊等藥物止吐治療。每21天為1個(gè)周期，連用2周期后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2治療組:在接受培美曲塞單藥化療的基礎(chǔ)上，加用靜脈回輸自體CIK細(xì)胞治療。于化療前2 d采用血細(xì)胞單采儀收集外周血單個(gè)核細(xì)胞，第3天應(yīng)用培美曲塞單藥化療，化療方法同前。經(jīng)初步得到的外周血細(xì)胞經(jīng)實(shí)驗(yàn)室離心、洗滌、純化后置于CO2孵育箱中，在體外進(jìn)行擴(kuò)增培養(yǎng)14 d。當(dāng)CIK細(xì)胞總數(shù)達(dá)到4×109/L個(gè)以上、培養(yǎng)基經(jīng)細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)為陰性后開(kāi)始收集。采用0.9%氯化鈉溶液洗滌，加入5%人血白蛋白、IL-2等，最后加0.9%氯化鈉溶液配制成100 ml混懸液，約含CIK細(xì)胞數(shù)為(1～2)×109/L?；颊哂诘?個(gè)化療周期結(jié)束后的第24小時(shí)開(kāi)始靜脈回輸自體CIK細(xì)胞，每次200 ml，1次/d，連續(xù)2 d為1個(gè)治療周期。第1個(gè)化療周期結(jié)束待血常規(guī)恢復(fù)正常后，于第2個(gè)化療周期前2 d，再次采集外周血單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)14 d，于第2周期化療結(jié)束后第24小時(shí)再次回輸，方法同前。1個(gè)化療周期序貫1個(gè)周期的細(xì)胞過(guò)繼免疫治療為1個(gè)療程。自體CIK細(xì)胞輸注時(shí)需由醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，輸注前30 min給予肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，輸注過(guò)程中囑護(hù)士每隔10 min輕輕擠壓轉(zhuǎn)輸袋底部，使沉淀細(xì)胞重新懸浮。如治療期間出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)及時(shí)終止治療［4］。治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腫瘤客觀療效評(píng)價(jià):所有患者均接受2個(gè)周期治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-RECIST)對(duì)所有靶病灶和非靶病灶進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［5］，完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。客觀緩解率(objective response rate，ORR)為(CR+PR)/總例數(shù)× 100%，疾病控制率(disease control rate，DCR)為(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.3.2T細(xì)胞亞群檢測(cè):所有患者于治療前和治療2周期后均抽取外周血，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD+3、CD+4、CD+8、CD56、CD+4/CD+8，化療期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能1次。

1.3.3不良反應(yīng)分析:按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～Ⅳ度［6］。研究主要關(guān)注的不良事件為骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料滿足正態(tài)性要求，以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1近期療效71例晚期非小細(xì)胞肺癌患者均可評(píng)價(jià)療效，經(jīng)評(píng)價(jià)無(wú)患者獲得CR，治療組PR 17例，SD 13例，PD 5例，客觀緩解率(ORR)為48.57%，疾病控制率(DCR)為85.71%;對(duì)照組PR 15例，SD 8例，PD 13例，ORR為41.67%，DCR為63.89%。2組ORR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DCR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者近期療效比較　例(%)

2.2T淋巴細(xì)胞亞群變化2組間比較，治療前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常(P＞0.05) ;治療組治療后較治療前CD3+、CD4+、CD56升高，CD4+/CD8+比值上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CD8+治療前后變化不大(P＞0.05) ;對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后對(duì)T細(xì)胞亞群表達(dá)的影響　±s

表2　2組治療前后對(duì)T細(xì)胞亞群表達(dá)的影響　±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與治療組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目　治療組(n=35)治療前　治療后對(duì)照組(n=36)治療前　治療后CD3+　55±5　58±5*　56±5　55±5#CD4+　31±6　35±6*　30±6　30±6#CD8+　29±5　29±5　30±5　28±5#CD4+/CD8+　1.27±0.35　1.49±0.54*　1.18±0.26 1.21±0.34#CD56　18±4　21±5*　20±5　18±4#

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療組白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少和胃腸反應(yīng)發(fā)生率分別為51.43%、45.71%、37.14%;對(duì)照組白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少和胃腸反應(yīng)發(fā)生率分別為75.00%、69.44%、61.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組不良反應(yīng)率比較　例

3　討論

復(fù)發(fā)性晚期非小細(xì)胞肺癌患者的治療主要采用以全身化療為主的綜合治療，針對(duì)一線不成功的患者，采用二線治療有利于緩解患者病情［7］。但患者本身腫瘤負(fù)荷較重，免疫功能低下，不能繼續(xù)耐受手術(shù)及放化療，然而病情持續(xù)進(jìn)展，新的治療手段尤為重要。培美曲塞(pemetrexed，PEM)是一種新型多靶點(diǎn)抗葉酸藥物，通過(guò)抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酰胺核苷甲酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，減少嘌呤及胸腺嘧啶核苷酸生物合成，影響腫瘤細(xì)胞DNA和RNA合成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［8］。培美曲塞在治療腺癌和大細(xì)胞癌方面的總生存期優(yōu)于鱗癌。惡性腫瘤患者機(jī)體免疫功能低下已經(jīng)成為共識(shí)，當(dāng)宿主免疫功能低下或者受抑制時(shí)，腫瘤的發(fā)病率增高。當(dāng)腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)時(shí)，患者免疫功能進(jìn)一步受到抑制［9］。生物治療是繼手術(shù)、放療、化療后的第四種治療模式［10］。腫瘤生物免疫治療是指從自體外周血中分離的單個(gè)核細(xì)胞經(jīng)過(guò)體外激活和擴(kuò)增后輸入患者體內(nèi)，調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的一種最新腫瘤治療技術(shù)，能較徹底清除腫瘤細(xì)胞。

CIK是一種新型免疫活性細(xì)胞。將人外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子共同刺激后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞，具有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性和NK樣的非MHc限制性殺瘤作用。CIK細(xì)胞具有增值速度快、殺瘤活性高、抗凋亡特性及殺瘤效應(yīng)不受癌細(xì)胞多重耐藥的影響等多種獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［11］。在腫瘤綜合治療中，自體CIK細(xì)胞治療占有越來(lái)越重要的地位。

肺癌的發(fā)生與基因的改變及免疫功能下降有密切關(guān)系，因此晚期非小細(xì)胞肺癌患者，機(jī)體免疫功能下降，免疫監(jiān)視能力降低，容易發(fā)生免疫逃逸現(xiàn)象。生物治療抗腫瘤的主要免疫抑制是激活免疫細(xì)胞如NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等完成的。其中T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫主要參與者，是免疫應(yīng)答的核心細(xì)胞，主要有兩個(gè)亞群，即輔助性T細(xì)胞(Th) CD4+和抑制性T細(xì)胞(Ts) CD8+。機(jī)體的免疫平衡系統(tǒng)主要是由這兩類細(xì)胞相互影響來(lái)維持。CD4+/CD8+為免疫調(diào)節(jié)的一項(xiàng)指標(biāo)，其比值的降低是疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后不良反應(yīng)的重要指標(biāo)。CD4+/CD8+比值及NK細(xì)胞低于正常時(shí)則被認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，容易發(fā)生惡性腫瘤，只有在CD4+/CD8+比值及NK細(xì)胞正常時(shí)，才能夠發(fā)揮正常的抗腫瘤作用。

CIK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞原理: CIK細(xì)胞能以不同的機(jī)制識(shí)別腫瘤細(xì)胞，通過(guò)直接的細(xì)胞質(zhì)顆粒穿透封閉的腫瘤細(xì)胞膜進(jìn)步胞吐，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的裂解;通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡殺傷腫瘤細(xì)胞;分泌IL-2、IL-6、IFN-γ等多種抗腫瘤的細(xì)胞因子; CIK細(xì)胞回輸后可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體的免疫功能。CIK細(xì)胞治療腫瘤比較簡(jiǎn)單，從患者的外周血中抽取部分免疫細(xì)胞于體外進(jìn)行擴(kuò)增和誘導(dǎo)，培養(yǎng)一定時(shí)間后，患者自身免疫細(xì)胞的數(shù)量和抗瘤活性都大大提高，再將這些激活的具有強(qiáng)大抗腫瘤作用的免疫細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)，從而降低了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)率，改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存期。本研究采用CIK細(xì)胞聯(lián)合培美曲塞二線治療晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌，治療組近期客觀緩解率(ORR)為48.57%，疾病控制率(DCR)為85.71%;對(duì)照組0RR為41.67%，DCR為63.89%。2組客觀緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，疾病控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明CIK細(xì)胞聯(lián)合化療可以提高腫瘤治療的效果。在T細(xì)胞亞群的觀察方面，治療組治療后較治療前CD+3、CD+4、CD56升高，CD+4/CD+8比值上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; CD+8治療前后變化不大(P＞0.05)。說(shuō)明CIK聯(lián)合化療能顯著改善患者的免疫功能狀態(tài)，提高患者的免疫力。在不良反應(yīng)反面，CIK細(xì)胞治療可以降低骨髓抑制和惡心、嘔吐的發(fā)生率，減少因化療不良反應(yīng)所產(chǎn)生的痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量。此外，該研究顯示，自體CIK細(xì)胞在治療過(guò)程中主要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱，僅少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、頭痛等類似感冒樣癥狀，均可自行緩解或?qū)ΠY治療后恢復(fù)正常，患者耐受性好，具有較高的安全性。

通過(guò)本研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期NSCLC患者，自體CIK細(xì)胞過(guò)繼免疫治療可以緩解和穩(wěn)定瘤灶，控制瘤體發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量，提高患者免疫功能，取得良好的臨床療效，增加患者化療的依從性，延長(zhǎng)患者生存期，值得在臨床上推廣使用。

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(收稿日期:2014－11－12)

通訊作者:李慧杰，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤二科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.010

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1477－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 734.2