劉月芹　侯曉娟　趙欽　董玉霞　張玉娜　白磊

在網(wǎng)絡(luò)教育中開展實(shí)時(shí)小組交流對糖尿病出院患者血糖的影響

劉月芹侯曉娟趙欽董玉霞張玉娜白磊

【摘要】目的研究在糖尿病網(wǎng)絡(luò)教育中引入“小組交流”開放型教育模式的價(jià)值。方法將100例出院患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組50例。試驗(yàn)組在開展每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課教育的同時(shí)增加1次網(wǎng)絡(luò)小組討論，由患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和醫(yī)護(hù)人員即時(shí)點(diǎn)評、現(xiàn)場答疑。對照組通過常規(guī)的每周1次的電話隨訪方式對患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容同網(wǎng)絡(luò)授課內(nèi)容。6個(gè)月后，取消網(wǎng)絡(luò)小組討論，僅進(jìn)行每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課和對患者的留言及疑問進(jìn)行回復(fù)，2組接受同質(zhì)化教育。并觀察患者接受教育后3、6、12個(gè)月后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白情況。結(jié)果

試驗(yàn)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白在3、6個(gè)月時(shí)均低于對照組(P＜0.05)，12個(gè)月2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;試驗(yàn)組3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白與12個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;對照組3個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與6、12個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，強(qiáng)化隨訪教育，是增加出院患者治療依從性的重要途徑。通過建立融洽的醫(yī)患交流氛圍，樹立患者治療的信心，能夠有效提高患者對醫(yī)生的信賴程度，使患者主動(dòng)遵照醫(yī)囑去提高自我管理水平，有利于患者更好地控制血糖。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;網(wǎng)絡(luò)教育;血糖

作者單位: 050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病是一種慢性終身性疾病，有研究證明，健康教育可以增強(qiáng)患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［1］。目前，國內(nèi)外均開展了各種各樣的健康教育，以提高患者的自我管理能力，更好地改善相關(guān)代謝指標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。我科自2007年即開展了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)教育，并取得良好效果。但是，也出現(xiàn)患者停止接受教育后，病情出現(xiàn)反復(fù)的問題。因此，自2012年開始，我們將患者小組交流引入網(wǎng)絡(luò)教育之中，對100例糖尿病出院患者進(jìn)行了追蹤隨訪，全面觀察分析了患者在接受不同形式的網(wǎng)絡(luò)教育3、6、12個(gè)月后的血糖情況，旨在對如何通過改善網(wǎng)絡(luò)教育，提高糖尿病患者自我管理水平，做一次新的探索。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月入住我科并出院的患者，其中男56例，女44例;年齡30～60歲，平均年齡45.7歲;病程2～10年，平均病程4.91年;文化程度:大專及以上35例，高中46例，初中及以下19例。全部病例均符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)已診斷為2型糖尿病患者［2］;無嚴(yán)重心、腦、腎、眼底并發(fā)癥; 12個(gè)月內(nèi)無再住院，將100例患者按入組順序單雙號分為試驗(yàn)組和對照組，每組50例，試驗(yàn)組患者能夠自行上網(wǎng)交流，出院時(shí)在患者知情同意的基礎(chǔ)上自愿入組; 2組患者入組時(shí)年齡、病程、文化程度，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者入組時(shí)一般狀況比較　n=50

1.2干預(yù)方法試驗(yàn)組所有患者加入本科創(chuàng)建的糖尿病患者健康教育群，患者有問題可以隨時(shí)留言處理，全天24 h至少有1名護(hù)理人員在線以隨時(shí)解答患者的問題，參與教育指導(dǎo)管理的醫(yī)護(hù)人員包括:主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，營養(yǎng)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，教育指導(dǎo)的具體方法如下:

1.2.1試驗(yàn)組:患者依據(jù)入組時(shí)間再分為4個(gè)小組，每組10例患者，以方便試驗(yàn)組每組患者在出院后即刻接受到追蹤指導(dǎo)，所有入組患者均參加網(wǎng)絡(luò)教育指導(dǎo)，為避免教育內(nèi)容出現(xiàn)偏差，由固定的護(hù)理教育師每周對患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課1次，授課內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂、飲食方案的制訂、口服藥物的正確服用方法、胰島素規(guī)范注射、血糖監(jiān)測的時(shí)間及方法、有針對性地進(jìn)行相關(guān)知識的指導(dǎo)，每周試驗(yàn)組各小組再組織1次網(wǎng)絡(luò)小組討論，由血糖控制較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，由醫(yī)護(hù)人員對于患者的疑問進(jìn)行即時(shí)網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，保證每名參與實(shí)驗(yàn)患者都得到發(fā)言和交流的機(jī)會(huì)。本實(shí)驗(yàn)中，開展網(wǎng)絡(luò)小組討論的基本設(shè)定是:以建立并增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴為基礎(chǔ)目標(biāo)，以提高患者治療依從性為直接目標(biāo)，以提高患者的自主管理能力為根本目標(biāo)。2次未參加討論的患者進(jìn)行電話追蹤隨訪，以保證患者能夠接受到與本組其他患者相同的教育內(nèi)容。并每月組織1次患者的現(xiàn)場集體講座授課，6個(gè)月后不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課，僅組織每月1次的現(xiàn)場集體講座，但對患者的留言會(huì)即時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.2對照組:從患者出院開始，每周1次電話咨詢指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容同網(wǎng)絡(luò)教育組。15 min/次，每月組織1次患者的現(xiàn)場集體講座授課，6個(gè)月后不再每周進(jìn)行電話指導(dǎo)，同試驗(yàn)組，僅組織每月1次的現(xiàn)場集體講座。護(hù)理教育師及在線咨詢醫(yī)護(hù)人員均不參與兩組患者分組情況，以保證兩組患者受教育的同質(zhì)性。參與教育的護(hù)理人員均接受過中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病教育護(hù)士培訓(xùn)并獲得了教育資質(zhì)。

1.3本研究的實(shí)驗(yàn)過程中，重點(diǎn)把握以下要點(diǎn)

1.3.1強(qiáng)調(diào)醫(yī)患在互動(dòng)中增進(jìn)了解信任:①醫(yī)務(wù)人員在解答問題過程中，注重從糖尿病的基礎(chǔ)知識及患者出院后遇到的實(shí)際問題等方面講解，提高患者對疾病的認(rèn)知，冷靜看待治療方案的利弊。②通過對個(gè)別患者突然出現(xiàn)的數(shù)值變化進(jìn)行重點(diǎn)問詢，有效梳導(dǎo)患者的否認(rèn)意識和遺忘情況，以實(shí)例警示其他患者。③及時(shí)掌握病情，發(fā)現(xiàn)問題。對個(gè)別患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量及種類。通過以上過程，使醫(yī)務(wù)人員與患者達(dá)到最直接有效的溝通，增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴。

1.3.2強(qiáng)調(diào)患者間的激勵(lì)作用:以取得權(quán)威旁證為理論基礎(chǔ)，重視在小組交流過程中病患間的相互交流，充分體現(xiàn)治療與療效展示上的生動(dòng)化和實(shí)時(shí)性，除了概念性錯(cuò)誤外，醫(yī)務(wù)人員不主動(dòng)打斷相關(guān)交流。通過不斷建立的群體歸屬感，形成團(tuán)隊(duì)支持，使患者主動(dòng)正視自身健康，正確認(rèn)識疾病，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療的依從性，主動(dòng)配合醫(yī)生的治療。

1.4評價(jià)方法固定一名護(hù)理教育人員對患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，記錄2組患者入組時(shí)和干預(yù)后3、6、12個(gè)月后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白情況。均以醫(yī)院生化室測定的數(shù)值為準(zhǔn)?？刂颇繕?biāo)參考2010年中國2型糖尿病防治指南中的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。

2　結(jié)果

2.1一般狀況7例失訪，其中因認(rèn)為試驗(yàn)組每周組織的討論過于頻繁而自動(dòng)退出3例，因12周期間再住院而剔除1例，因變更電話號碼失去聯(lián)系3例。

2.2出院后2組患者情況比較患者出院后3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白試驗(yàn)組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，12個(gè)月試驗(yàn)組與對照組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組患者在出院3、6個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;出院3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較mmol/L，±s

表2　2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較mmol/L，±s

時(shí)間　試驗(yàn)組(n=47)對照組(n=46)　P值3個(gè)月空腹血糖　5.9±0.4　6.1±0.5?。?.05餐后2 h血糖　7.5±0.5　7.7±0.6?。?.05糖化血紅蛋白　6.3±0.4　6.5±0.3?。?.05 6個(gè)月空腹血糖　6.0±0.3　6.5±0.5?。?.05餐后2 h血糖　7.5±0.5　8.2±0.5?。?.05糖化血紅蛋白　6.4±0.7　6.7±0.4?。?.05 12個(gè)月空腹血糖　6.6±0.6　6.6±0.5　＞0.05餐后2 h血糖　8.6±0.5　8.4±0.6?。?.05糖化血紅蛋白7.1±0.9　7.1±0.7　＞0.05

3　討論

網(wǎng)絡(luò)教育是糖尿病教育中一個(gè)持續(xù)、靈活、低成本的教育模式，其隨時(shí)隨地提供服務(wù)的靈活性彌補(bǔ)了正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)在糖尿病患者教育中的缺陷。在本研究的試驗(yàn)組中采用了“小組交流”開放型教育模式［3.4］，即讓血糖控制良好的患者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)講解糖尿病自我管理相關(guān)知識并與討論組的醫(yī)護(hù)人員一起與其他患者交流管理經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員信賴，不斷提高患者治療的依從性，有效幫助患者控制血糖。本研究中試驗(yàn)組與對照組的3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究［5，6］一致。

患者的自我管理是糖尿病護(hù)理的一個(gè)重要組成部分［7］，對于糖尿病血糖控制和減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。近幾十年來，為提高患者的自我管理能力，各國開展了多種形式的糖尿病健康教育［8］，但糖尿病患者對治療的依從性并不樂觀，本研究入選的患者盡管在住院期間均接受了系統(tǒng)正規(guī)的治療，但出院后仍會(huì)遇到影響行為改變的各種因素，2型糖尿病患者受行為和環(huán)境影響較大，患者在自我管理中會(huì)不斷地遇到問題，受醫(yī)療條件所限不能及時(shí)請教醫(yī)務(wù)人員［9，10］，或者由于醫(yī)務(wù)人員原因，不能使患者準(zhǔn)確掌握治療方案，都會(huì)影響自我管理的效果。本研究顯示，試驗(yàn)組患者在出院3、6個(gè)月時(shí)由于有糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)在網(wǎng)絡(luò)上持續(xù)給予實(shí)時(shí)的追蹤指導(dǎo)，特別是和諧的醫(yī)患關(guān)系和患者間激勵(lì)關(guān)系的建立，對患者治療依從性起到了明顯促進(jìn)作用，有效地督促和提醒了患者的自我管理意識。試驗(yàn)組和對照組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自出院6個(gè)月后，由于試驗(yàn)組糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)小組討論及實(shí)時(shí)的教育指導(dǎo)，僅回復(fù)患者的留言和組織每月1次的集體授課，兩組患者在出院12個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均無差異，提示患者在單獨(dú)進(jìn)行血糖控制，缺乏一定的團(tuán)隊(duì)支持作用，特別是醫(yī)務(wù)人員及時(shí)指導(dǎo)時(shí)，不利于長期堅(jiān)持。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院3個(gè)月與12個(gè)月、6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明教育管理團(tuán)隊(duì)的實(shí)時(shí)指導(dǎo)及患者之間的小組討論對提高患者治療的依從性有很大的作用。

有研究報(bào)道利用電話隨訪對糖尿病出院患者進(jìn)行保健指導(dǎo)，可以提高患者的遵醫(yī)行為［11－14］，本研究中對照組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月及3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明電話隨訪雖然對糖尿病出院患者在自我管理方面起到了積極的作用，但不利用患者長期堅(jiān)持，如果患者更改電話號碼就存在失去聯(lián)系的可能［15］。

本研究不足之處:由于本研究樣本量較小，受患者及醫(yī)務(wù)人員的條件限制，年齡較大、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流不方便的患者不能參與，醫(yī)院科室內(nèi)教育人員不足時(shí)不能及時(shí)回復(fù)患者的問題，醫(yī)護(hù)教育人員知識更新不一致時(shí)易引起患者的疑惑，個(gè)別患者將在網(wǎng)絡(luò)及其他媒體上搜索的內(nèi)容在小組中發(fā)布，易引起誤導(dǎo)，需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行糾正。

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(收稿日期:2014－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.053

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1589－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 473.5