王保才，程兆云，葛振偉，趙子牛

（河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000）

房顫屬于一種常見(jiàn)且危害較大的心律失常，且可致使患者的心功能減退，還可增大腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其自身健康造成嚴(yán)重影響［1］。對(duì)于房顫的治療，以往常使用藥物手段，但近20 年來(lái)，使用外科術(shù)式對(duì)房顫加以治療已經(jīng)獲得良好進(jìn)展。本文通過(guò)分析在心外科手術(shù)過(guò)程中實(shí)施雙極房顫射頻消融手術(shù)，探索其安全性與療效情況，得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012 年3 月～2014 年5 月在我院接受治療的房顫患者92 例作為研究對(duì)象。其中男49 例，女43 例。年齡46~85 歲，平均年齡為49.9±3.2歲。并發(fā)先天型心臟病者10 例，風(fēng)濕型心臟病者62例，并發(fā)冠心病者30 例。房顫的持續(xù)時(shí)間3 個(gè)月~15年，平均時(shí)間為5.9±0.7 年。癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)型房顫者12 例，持續(xù)型房顫者45 例，永久型房顫者35 例?；颊咦笮姆恐睆綖?5～71 mm，心功能NYHA 分級(jí)顯示Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)49 例，Ⅳ級(jí)17 例。根據(jù)入院的時(shí)間順序?qū)⒒颊叻殖捎^察組（46 例）與對(duì)照組（46 例）。其中觀察組男25 例，女21 例。年齡46 至82 歲，平均年齡為48.6±2.7 歲。并發(fā)先天型心臟病者5 例，風(fēng)濕型心臟病者30 例，并發(fā)冠心病者11 例。房顫的持續(xù)時(shí)間3 個(gè)月至14 年，平均時(shí)間為5.6±0.2 年。癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)型房顫者10 例，持續(xù)型房顫者21 例，永久型房顫者15例?；颊咦笮姆恐睆綖?5～66mm，心功能NYHA 分級(jí)顯示Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)25 例，Ⅳ級(jí)8 例。

患者同期實(shí)施的心臟手術(shù)含非體外循環(huán)型冠脈旁路移植8 例和單純的二尖瓣置換亦或是三尖瓣成形15例，二尖瓣成形4 例，主動(dòng)脈瓣的置換5 例，二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的雙瓣膜置換14 例。對(duì)照組男24 例，女22例。年齡48 至85 歲，平均年齡為49.1±2.3 歲。并發(fā)先天型心臟病者5 例，風(fēng)濕型心臟病者32 例，并發(fā)冠心病者19 例。房顫的持續(xù)時(shí)間5 個(gè)月至15 年，平均時(shí)間為5.7±0.4 年。癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)型房顫者2 例，持續(xù)型房顫者24 例，永久型房顫者20 例?；颊咦笮姆恐睆綖?0～71 mm，心功能NYHA 分級(jí)顯示Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)9 例?；颊咄趯?shí)施的心臟手術(shù)含非體外循環(huán)型冠脈旁路移植10 例和單純的二尖瓣置換亦或是三尖瓣成形16 例，二尖瓣成形4 例，主動(dòng)脈瓣的置換3例，二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的雙瓣膜置換13 例。兩組患者在性別和年齡，并發(fā)疾病類型及房顫癥狀，以及心功能NYHA 分級(jí)和手術(shù)情況等方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 研究方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的單極房顫射頻消融手術(shù)，觀察組中8 例患者于心臟不停跳的基礎(chǔ)上實(shí)施雙極消融，依次實(shí)施肺靜脈隔離和左心耳切除，以及自主神經(jīng)節(jié)的消融。38 例患者全麻后在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，取胸骨正中處切口，在上下腔靜脈和主動(dòng)脈插管下建立好體外循環(huán)，切除左、右心耳，根據(jù)MazeIV 路徑實(shí)施左右心房的雙極射頻消融。在心臟停搏之后實(shí)施左心房Maze 術(shù)和自主神經(jīng)節(jié)的消融，而后予以心臟外科術(shù)式。待心臟復(fù)跳之后給予右心房Maze 術(shù)，探查并處理三尖瓣。手術(shù)后留置心外膜起搏導(dǎo)線，并使用3 至6個(gè)月的胺碘酮。對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥及死亡情況，比較兩組心功能參數(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以mean±SD 表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但體外循環(huán)的時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間，以及術(shù)后住院的時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)下表1

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（例，S）

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡情況對(duì)比觀察組的總并發(fā)癥與死亡情況與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)下表2。

表2 兩組并發(fā)癥及死亡情況對(duì)比（例，%）

2.3 兩組心功能參數(shù)情況對(duì)比觀察組與對(duì)照組在手術(shù)前后的左房橫徑和左室收縮末期橫徑、左室舒張末期橫徑，以及左室射血分?jǐn)?shù)等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)下表3

表3 兩組心功能參數(shù)情況對(duì)比（例，S）

3 討論

臨床上，心房顫動(dòng)是較為常見(jiàn)的一種心律失常性病癥，其雖被認(rèn)為是非直接致命性疾病，卻亦有較高的死亡率［2］。房顫對(duì)于二尖瓣疾病而言，亦是一種常見(jiàn)的合并癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)［3］，40%～60%的患者在實(shí)施二尖瓣術(shù)式前即已發(fā)生心房顫動(dòng)，選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療顯得尤為重要。本文即通過(guò)在心外科手術(shù)中實(shí)施BRCAAF，旨在探討該術(shù)式的安全性及近期療效。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，而體外循環(huán)的時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間，以及術(shù)后住院的時(shí)間，差異不顯著。表明BRCAAF 應(yīng)用于心外科手術(shù)過(guò)程中，可有效縮短手術(shù)過(guò)程，具有較大的安全性，且近期療效較好，符合國(guó)外Mamchur SE 等人［4］的報(bào)道結(jié)果。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)殡p極術(shù)式可自動(dòng)控制相應(yīng)的消融時(shí)間，更利于術(shù)者對(duì)于手術(shù)的操作，但單級(jí)消融能否達(dá)到透壁常需依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，對(duì)術(shù)者的能力要求較高，在時(shí)間方面可能產(chǎn)生較大出入［5］。此外，觀察組的總并發(fā)癥與死亡情況與對(duì)照組相比，差異不顯著。觀察組與對(duì)照組在手術(shù)前后的左房橫徑和左室收縮末期橫徑、左室舒張末期橫徑，以及左室射血分?jǐn)?shù)等方面對(duì)比，差異亦不顯著。與Calkins H 等人［6］的報(bào)道結(jié)果基本類似，這提示無(wú)論是單極亦或是雙極的射頻消融手術(shù)對(duì)于減低患者心臟重構(gòu)具有較大的意義。對(duì)照組死亡1 例患者，對(duì)其病史資料進(jìn)行記錄發(fā)現(xiàn)，該患者在手術(shù)前的心功能即已較差，為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且年齡較大，為75 歲，本已屬高危手術(shù)的人群，在接受手術(shù)后因心功能未得到良好恢復(fù)而較難維持正常血壓［7］。值得注意的是，在心外科手術(shù)的同期消除房顫的重要因素在于射頻消融至心房壁的全層“透膜”與徑線完整連接。手術(shù)時(shí)，可完全將左右心房壁加以穿透，故其治療效果既好又穩(wěn)定。國(guó)外Bhat T 等人［8］的報(bào)道證實(shí)，手術(shù)中進(jìn)行射頻消融若未至透壁與徑線連接較為緊湊，則較易發(fā)生殘余折返而致使射頻消融術(shù)的失敗。而雙極術(shù)式與單極術(shù)式比較，具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）單極射頻消融僅可在患者的心內(nèi)膜面亦或是心外膜面進(jìn)行操作，而雙極術(shù)式能夠經(jīng)鉗夾患者心肌組織而同時(shí)實(shí)施心內(nèi)膜面與心外膜面的消融，進(jìn)而確保組織透壁性［9］。（2）單極探頭為了確保組織的透壁性，常需加壓患者心房組織，致使心房壁緊貼四周組織，引發(fā)食管和冠脈等四周組織的損傷，而雙極消融則較好地避免了此種弊端［10］。（3）雙極消融通常是線性消融，較單極消融使用的點(diǎn)狀消融具有更佳的消融連續(xù)性，且其具有的優(yōu)良組織透壁性與消融連續(xù)性可確保手術(shù)獲得更佳療效。此外，李巖等人［11-12］亦有類似的報(bào)道結(jié)果可加以佐證。

綜上所述，在心外科的手術(shù)同期對(duì)患者實(shí)施雙極房顫的射頻消融，具有較好的安全性，且近期療效較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 于明港, 曹海龍, 李慶國(guó), 等.瓣膜病合并房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［J］.中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(4): 210-212.

［2］ Knecht S, Sticherling C, von Felten S, et al.Long-term comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation: A propensity score matched analysis［J］.Int J Cardiol, 2014, 2(14):1105-1106.PMID: 25149399

［3］ 楊晰晰, 崔英凱, 馬永娜, 等.CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療老年心房顫動(dòng)患者50例臨床療效及安全性分析［J］.中華老年多器官疾病雜志, 2014, 6(1): 454-459.

［4］ Mamchur SE, Mamchur IN, Khomenko EA, et al.Catheter ablation for atrial fibrillation after an unsuccessful surgical ablation and biological prosthetic mitral valve replacement: A pilot study［J］.J Chin Med Assoc,2014, 77(8): 409-415.PMID: 25127030

［5］ 殷波.低溫等離子射頻消融術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 28(1): 84-85.

［6］ Calkins H.When It Comes to Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation, Have All of Our Wishes Been Granted?: A Perspective on the SMART-AF Trial［J］.J Am Coll Cardiol, 2014, 64(7):657-659.PMID: 25125295

［7］ 張曉玲, 榮昊, 尚艷文, 等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)前后左心房功能變化［J］.中華超聲影像學(xué)雜志, 2014,23(4): 293-296.

［8］ Bhat T, Baydoun H, Asti D, et al.Major complications of cryoballoon catheter ablation for atrial fibrillation and their management［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther, 2014, 12(1): 1-8.PMID: 25115140

［9］ 施海蓉, 邱菊華.胺碘酮對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)律療效觀察及護(hù)理對(duì)策［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 6(2): 74-75.

［10］ Müssigbrodt A, Kosiuk J, Koutalas E, et al.Results of catheter ablation of atrial fibrillation in hypertrophied hearts - Comparison between primary and secondary hypertrophy［J］.J Cardiol, 2014, 10(14): 204-208.PMID: 25113952

［11］ 李巖, 胡秋明, 許春雷, 等.全胸腔鏡改良Maze手術(shù)治療特發(fā)性心房顫動(dòng)23例的初步臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中華心血管病雜志, 2013, 41(8):674-677.

［12］ 方冬平, 郭成軍, 李果等.慢性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后應(yīng)用氯沙坦聯(lián)合胺碘酮治療對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)及心房結(jié)構(gòu)的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 30(9): 730-732.